I. Anatomie pathologique générale

Le chapitre de l'Anatomie pathologique des invaginations intestinales est fait d'une façon à peu près suffisante par les auteurs qui ont étudié les occlusions et les étranglements de l'intestin. Mais les éléments en sont disséminés dans divers recueils et chacun de ces mémoires n'en renferme, en général, qu'une étude partielle. Il m'a donc semblé utile d'écrire ici une revue complète, j'espère, mais aussi succincte que possible, des dispositions générales qu'affectent les intussusceptions ; j'insisterai un peu plus sur l'anatoiriie pathologique spéciale, et sur ces modifications intimes' que la persistance du déplacement fait subir aux parties malades.

Qu'est-ce qu'une invagination intestinale? Définitions, Les définitions données par les auteurs sont fort nombreuses et l'on doit, peut-être, considérer la plus courte comme la meilleure. Telle est, je crois, celle de Velse (in Baller disp.) : « Intussusceptio medicis dicitur, quum tubi « intestinalis pars in proximam partem impulsa, in ea «absconditur.» M. JohnGay, dans un remarquable travail sur l'invagination, disait encore plus brièvement, mais peutêtre avec moins de clarté : «L'invagination intestinale est,

anatomiquement, une inversion , et chirurgicalement, une hernie entérique. j>

Rien ne remplace, du reste, pour faire comprendre la disposition des parties déplacées, cette comparaison souvent rééditée depuis Cruveilhier, de l'invagination avec un doigt de gant partiellement engaîné par lui-même (1). Quant à l'invagination chronique, il suffit de dire que c'est celle dans laquelle l'étranglement se produit tardivement, incomplètement ou manque tout à fait; les développements que comporte cette thèse prouveront plus tard, je le pense, l'exactitude de cette définition.

Aspect A l'ouverture de l'abdomen d'un malade mort d'intus- ^HniTa^gi-^ susception, on consta:te au premier coup d'œil, en général,

nation. l'intestin a subi de grandes modifications dans sa si-

tuation, sa forme, son volume et sa longueur. Au-dessous d'une partie du canal tantôt très-distendue et tantôt à peine modifiée, se trouve un changement brusque d'aspect et cette partie, devenue dure et formant une sorte de tumeur quelquefois aussi volumineuse que le bras d'un adulte, semble recevoir, et, en effet, reçoit l'autre dans son calibre. On a comparé avec plus ou moins de bonheur l'aspect ainsi offert, à celui que donne parfois à la tige d'un jeune arbre la saillie exubérante d'une greffe ancienne (2). Une partie de l'intestin semble s'engouffrer directement dans l'autre (Rilliet); et cette dernière dilatée, offrant de la résistance et une consistance pâteuse à la pression, ressemblant (qu'on nous passe comme à Rilliet la vulgarité de l'expression) à

(1) L'opération journellement pratiquée dans les amphithéâtres d'autopsie dans le but de retourner un intestin malade, et qui consiste à faire renverser sur elles-mêmes, au moyen d'un courant d'eau, les parois de l'intestin détaché de son mésentère, n'est autre chose qu'une invagination expérimentale.

(2) M. I.emaistre, cité par Butaud. Gaz. Hôp., 1863, p. 405.

un saucisson, constitue avec les parties qu'elle contient le cylindre de l'invaghtation, ou plus brièvement Vinvagination elle-même.

Pour se rendre exactement compte de la disposi'tion des parties, il est nécessaire de faire ou de supposer par la pensée, sur une invagination une coupe longitudinale, puis une coupe transversale. La section dans le sens de la longueur montrera de chaque côté d'un canal central et, parallèles entre elles, trois couches de paroi intestinale ; la section perpendiculaire à l'axe permettra de voir trois cercles concentriques, formés chacun par la circonférence entière d'une portion d'intestin.

Il y a donc trois cylindres d'intestins superposés (1) : l'un, paroi externe de l'invagination, couche invaginante, cylindre engainant, ou gaine de l'invagination ; l'autre, formant la couche moyenne ; le troisième enfin, le plus central, cylindre ou paroi interne de l'invagination. Ces deux derniers qui doivent dans beaucoup de cas être envisagés simultanément prennent alors le nom d'anse invaginée, de boudin de V invagination. Il est nécessaire d'être bien familiarisé avec cette terminologie pour que les descriptions anatomo-pathologiques ne causent pas d'hésitation ou ne laissent pas de doutes dans l'esprit.

L'extrémité libre de l'anse invaginée, qui ne peut être étudiée que quand l'intestin est ouvert, prend le nom de tète de V invagination. Le collet est constitué par le rebord obtus et arrondi, gorge ou bourrelet circulaire formé par la plicature de la gaine de l'invagination au moment où elle se replie pour former le cylindre moyen et pour recevoir l'anse d'intestin qui va former le cylindre interne. Cette partie est aussi appelée collier, ou encore anneau extérieur

Disposition générale

des parties.

(1) Je ne parlerai pas ici des invaginations à deux cylindres, qui ne rentrent que très-indirectement dans mon sujet.

ou externe par opposition à l'anneau intérieur ou interne qui se trouve à la tête de l'invagination, au niveau du repli.

Après ce qui précède, il est facile de se rendre compte des rapports anomaux qu'affectent maintenant les surfaceg de l'intestin, La surface séreuse du cylindre externe a conservé ses rapports avec les organes contenus dans l'abdomen ; la surface muqueuse du cylindre interne continue à s'opposer régulièrement à elle-même ; mais il n'en est plus ainsi des parois intestinales dans la portion intermédiaire où les séreuses des couches interne et moyenne et les muqueuses des couches moyenne et externe s'adossent deux à deux en interceptant à leur point d'inflexion deux çuls-desacs, l'un muqueux, l'autre séreux. Ainsi l'on trouvera dans la coupe que j'ai supposée tout à l'heure, et en allant de dehors en dedans, une séreuse, deux muqueuses accolées, deux séreuses accolées et une muqueuse. Des modifications anatorniques du plus haut intérêt, ainsi qu'on le verra tout à l'heure, résultent de cette disposition.

Je n'ai parlé jusqu'ici que des parois intestinales, sans m'occuper des parties qu'elles entraînent avec elles. Le mésentère suit, en effet, l'anse d'intestin à laquelle il est attaché et vient se placer entre les cylindres moyen et interne. Cette partie acquiert alors un volume et prpnd une forme variables selon la longueur de l'intestin invaginé.Son extrémité la plus avancée vient se placer, réduite de volume et terminée en pointe, au voisinage de la tête de l'invagination ; puis le mésentère s'élargit à mesure qu'il se rapproche du collet, affectant ainsi une forme triangulaire. Son influence est assez grande sur le degré et sur la forme de l'invagination ; sa tension continue met obstacle, en effet, à la progression de la partie invaginée et la retarde ; et son insertion latérale à l'intestin, d'autre part, le tirant dans un sens

déterminé, fait prendre au boudin de l'invagination une courbure dont la concavité regarde l'insertion du mésentère.

De cela résultent deux faits sur lesquels Rokitansky a attiré l'attention. C'est d'abord que « la partie invaginée n'est pas couchée parallèlement à la partie qui l'engaîne, mais offre toujours une plus grande courbure, letube invaginé étant raccourci sur sa concavité par des plis tendus et transversaux;» puisque, par suite de cette disposition, « l'orifice de la portion invaginée n'est pas placé dans l'axe ou au centre de la gaine, mais latéralement et du côté de l'insertion du mésentère ; enfin que l'ouverture n'est pas circulaire, mais représente une fissure. » Rokitansky insiste sur la valeur diagnostique que ce fait peut avoir dans l'examen des invaginations du rectum qui sont à portée de l'exploration digitale.

L'intestin invaginé reste rarement stationnaire après sa Progression

des

formation et sa longueur peut s'accroître dans une trèsgrande étendue. Les limites à sa progression sont trèsvariables et l'intestin n'est arrêté après une marche en avant quelquefois très-longue que parla tension du mésentère arrivée à son dernier terme ou bien par la constriction poussée à un degré considérable, ou encore par l'inflammation des parois du boudin et spécialement de ses séreuses. Encore ce dernier fait est-il quelquefois insuffisant, de sorte qu'on trouve des anses invaginées dans une grande longueur et dont la tête ou son voisinage présente seule des lésions inflammatoires.

Le très-grand nombre de variétés que les invaginations intestinales peuvent présenter, rend absolument nécessaire leur classement méthodique. Il faut donc établir des

divisions basées sur diverses considérations : "^f^îf!^^

selon

a) La première division doit être faite entre les invagina- l'espèce +; . 1 - /, . , d'invagina-

xions passagères, appelées encore fugaces, agomques ou ul- tions.

invaginations.

Divisions.

times et les invaginations proprement dites, ou morbides. Je n'insisterai pas sur cette distinction qui après avoir soulevé de nombreuses discussions et avoir conduit même de bons observateurs à des conclusions erronées, est considérée maintenant à peu près comme un lieu commun.

Il est intéressant cependant de voir Cruveilhier admettre que toutes les coliques passagères, regardées comme venteuses ou autres sont dues à ces intussusceptions fugaces spontanément réduites.

Variétés ^ La deuxième division est d'une bien autre importance, selon

le siège. et j ustifiera, dans l'anatomie pathologique spéciale, d'assez longs développements. Elle porte sur la distinction desvaj riétés selon le siège qu'occupe l'invagination, siège qui dé-

j termine des différences de premier ordre tant dans les lé-

! sions, que dans l'évolution et la marche de la maladie. Il

! suffit ici d'indiquer les variétés que je crois devoir admet-

1 tre. La plupart des auteurs modernes comptent les variétés

! suivantes :

i 1° Invaginations de l'intestin grêle ;

j 2° Invaginations du gros intestin ;

3° Invaginations portant à la fois sur ces deux parties de" l'intestin.

Or cette classification est insuffisante et a le tort de con- I fondre des lésions à allures très-dissemblables; j'établirai

plus loin les différences qui me semblent justifier l'admission des variétés suivantes : 1° Invaginations de l'intestin grêle, qu'on peut appeler encore invaginations entériques ou iléiques à l'imitation des auteurs anglais (1) ; — 2° Inva-

(j) Je dois me justifier ici de proposer et d'employer quelques mots nouveaux. Les termes d'invagination iléique (ileic) ou entérique [enteric), dont se servent plusieurs auteurs anglais, ont le double avantage d'abréger l'appellation, et de se faire bien comprendre. La dénomina- 1 tion d'invagination iléo-cœcale ou cœcale a été proposée par Brintou

et est adoptée depuis 1868 en Angleterre et en Allemagne. Celles d'invagination colique, il éo colique, jéjunale. . . sont également employées couramment dans la littérature médicale étrangère.

ainations du côlon ou coliques ; — 3° invaginations du cœcum retourné, entraînant les parties voisines du côlon et de l'iléon, dans le gros intestin (invaginations complexes du gros intestin de M. Besnier), iléo-cœcales ou plus brièvement ccecales ; — 4° invaginations de l'iléon dans le caecum, à travers la valvule de Bauhin ou iléo-coliques ; — et enfin 5° invaginations du rectum ou rectales.

c) 3" division: Variétés selon la direction. — Dans l'im- Variétés mense majorité des cas, c'est une portion supérieure de ladirection l'intestin qui s'invagine dans une portion inférieure ; c'est

alors la variété qu'on nomme ordinairement descendante. La variété est dite ascendante dans le cas contraire.

Hunter (1) a proposé en 1789, à la place de ces dénominations, celles beaucoup plus scientifiques et ne prêtant pas à la même confusion, de rétrograde pour la première et de progressive pour la seconde, et je m'étonne que ces termes n'aient pas été adoptés à l'exclusion des autres. Au reste, il suffit d'être prévenu pour ne pas se laisser prendre au vice de langage que les premiers consacrent.

d) 4® et 5° divisions : Variétés suivant la composition ou la complexité, et suivant le nombre. — Dans des cas assez rares une invagination pénètre en conservant sadisposition, dans l'anse intestinale qui se continue avec elle; il en résulte une invagination à cinq cylindres, ou invagination double. Cette invagination à cinq cylindres peut encore, en conservant ses rapports, pénétrer dans une portion d'intestin contiguë et former alors une invagination à sept cylindres, invagination triple. Mais ces dénominations, de double et de triple adoptées par de nombreux auteurs et en première ligne par M. Besnier (2), ont l'inconvénient de prêter à l'amphibologie avec le nombre des invaginations qui peu-

Variétés selon la

complexité et le ' nombre.

(1) The Works of Hunter, by Palmer, 1837, III, p. 587.

(2) hoc. cit., p. 3.

vent exister sur la longueur du tube intestinal, et bien que celles-ci puissent alors être désignées comme le veut ce dernier auteur sous les noms de simple ou de multiple, de risquer de mettre du trouble dans l'esprit du lecteur. Je préfère donc aux^termes d'invagination double et triple, ceux d'invagination doublée et triplée que ^. Duchaussoy (1) donne aux mêmes invaginations.

Uî^e complexité plus grande de l'invagination, qui aurait alors neuf cylind^-es ou plus, n'a jamais été observée : il est probable que la superposition de trois invaginations atteint les dernières limites de la laxité et de 1^ distension possible de l'intestin.

L'auteur que je viens de T^omnier, M. Duchaussoy, admettait encore des invaginations compliquées ou symptomatiques ; c'étaient celles qui reconnaissaient pour cause un polype, une altération de la valvule ou 4u ççecum, u^ cancer du rectum, des vers, ou dans lesquelles il y avait coexistence d'étranglements par brides o\i par bandes. Je ne vois pas bien l'utilité d'admettre une division spéciale pour ces variétés.