VI. L'invagination chronique présente, d'une façon gé

nérale, la même étiologie que celle de l'invagination aiguë ; elle est toutefois exceptionnelle chez les jeunes enfants.

VII. La formation d'une invagination s'explique par deux mécanismes qui peuvent agir séparément ou se combiner. Dans l'un, c'est une portion d'intestin qui glisse sous l'influence de la pesanteur et pénètre une partie voisine par un 'phénomène purement physique; dans l'autre, la contraction des fibres circulaires transforme une certaine longueur de l'intestin en une tige relativement rigide, l'allonge et la pousse ainsi dans l'anse non contractée qui lui fait suite. Dans l'un ou l'autre cas la contraction musculaire complète l'invagination en agissant sur elle comme sur un bol fécal.

VIII. La symptomatologie de l'intussusception chronique présente un certain nombre de signes dont la réunion ne permet pas de la méconnaître. Les symptômes d'un étranglement interne manquent, ou s'ils existent, sont mal caractérisés. La douleur intermittente ou paroxystique offre le caractère de coliques extrêmement violentes ; les vomissements, qui sont loin d'être constants, alimentaires d'abord, deviennent souvent bilieux, quelquefois sanglants ou mélaniques, très-rarement fécaloïdes. L'appétit est quelquefois conservé ou même augmenté. Il existe rarement de la constipation d'une façon continue, souvent de la diarrhée, plus souvent des alternatives de diarrhée et de constipation. Les selles peuvent être normales ; elles ne contiennent du sang que dans la moitié des cas environ et ne sont accompagnées de ténesme que quand la tumeur occupe le gros intestin. Le relâchement du sphincter et la dilatation de l'anus ont lieu dans ce même cas seulement. L'abdomen n'est pas souvent ballonné, il demeure peu sensible à la pression tant qu'il n'existe pas de complication. La constatation par le toucher ou par le palper d'une tumeur allongée, de consistance variable, susceptible d'un

processus d'érection ou de mouvements vermiculaires, changeant graduellement de place dans l'abdomen, est pathognomonique. Elle devra donc être attentivement et longuement recherchée, au besoin avec l'aide du chloroforme. Son siège, son volume et sa forme periyiettront le plus souvent de déterminer le point du tube intestinal qu'elle occupe. L'attitude du malade, son habitude extérieure, son faciès, son amaigrissement et son état général profondément altéré peuvent être rangés parmi les signes de la maladie.

IX. Le début est brusque ou graduel, la marche toujours lente. Celle-ci affectera tantôt une évolution absolument chronique, tout à fait comparable à celle d'une affection organique grave; tantôt une évolution lente, mais interrompue et précipitée de temps à autre par des épisodes aigus; tantôt enfin une évolution plus rapide, mais n'ayant que fort peu de rapports avec l'invagination aiguë, ressemblant beaucoup, au contraire, à une colite ou à une dysentérie. Des rémissions quelquefois fort prolongées sont ordinaires, et la durée, longue de deux a quatre mois en moyenne, pourra atteindre et dépasser une année.

X. Les terminaisons peuvent résulter de phénomènes très-divers. La mort arrivera soit par épuisement et cachexie, le malade succombant à l'inanition et à la souffrance ; soit par péritonite, suite de perforation ulcérative ou gangréneuse, ou de propagation d'inflammation; soitpar rupture de la cicatrice ou rétrécissement après élimination spontanée ; soit par infection purulente (dans l'invagination du rectum) ; soit par accidents réflexes ou phénomènes de dépression nerveuse dus à l'étranglement, dans une poussée aiguë. La guérison peut résulter : 1° très-exceptionnellement de l'élimination spontanée de l'anse invaginée ; 2° de la rétraction de cette partie et de l'établissement temporaire ou définitif de la perméabilité du point invaginé (?) ;

3» de la désinvagination spontanée (ï), et 4° de l'intervention thérapeutique.

XI. L'intussusception chronique a été jusqu'ici rarement reconnue pendant la vie. Elle a été confondue avec un très-grand nombre d'autres maladies et surtout avec des affections cancéreuses ou tuberculeuses dans une de ses iormes ; dans une autre forme avec la dysenterie. Son diagnostic est possible dans un grand nombre de cas : onpeut souvent déterminer en même temps son siège et son degré. . XII, Le pronostic est d'une gravité extrême. La mortalité de l'affection abandonnée à elle-même peut être évaluée à 9(> p. 100. La mise en oeuvre de la gastrotomie, bien que rare jusqu'ici, a fait descendre ce chiffre à 91 p. 100 environ. Il est certain que les résultats seront plus favorables encore quand un diagnostic exact sera plus souvent porté et quand un traitement décisif sera, d'une façon habituelle, institué en temps utile.

XIII. Le traitement de l'invagination intestinale chronique devra répondre à ces trois indications : soutenir les forces, apaiser les douleurs, réduire le déplacement; à la première s'appliqueront l'hygiène alimentaire, l'usage des toniques et des stimulants; à la seconde répondra surtout l'emploi de la belladone , de l'opium et de la glace ; la troisième enfin sera remplie par la mise en œuvre de divers procédés : malaxation de l'abdomen , catéthérisme du rectum , insufflations et injections forcées de liquide dans le gros intestin, manœuvres associées entre elles ou aidées par la position et l'anesthésie. Si ces divers moyens échouent, la gastrotomie, exécutée d'une façon opportune, restera la seule ressource. Cette opération est justifiée par la logique, par l'es résultats remarquables d'uneopération similaire, l'ovàfiotomie, enfin par la statistique des cas où elle a été employée. C'est d'ailleurs pour les malades à peu près la dernière chance de salut.