LÉSIONS ANATOMIQUES

Lésions Les résultats des autopsies offrent, en ce qui touche aux anatomiques. altérations intimes des invaginations, des différences extrêmes. Tantôt l'intestin, facile à replacer dans ses rapports normaux, ne présente pour ainsi dire, aucune lésion anatomique ; tantôt les diverses parties constituantes de l'invagination sont frappées de lésions inflammatoires graves, ou même réduites à l'état de putrilage gangréneux. Dans un cas, la totalité des organes renfermés dans la ca-

(1) Mémoires de l'Académie de médecine, 1860, vol. XXIV, p. 102.

vite abdominale ont conservé complètement leur apparence normale ; dans un autre on trouve les traces d'une péritonite généralisée suraiguë. Entre ces extrêmes se trouvent tous les intermédiaires.

L'importance de l'étude de ces lésions est très-grande, car de leur connaissance exacte et des moyens de préjuger leur degré pendant la vie dépendent en grande partie les indications de l'intervention thérapeutique.

Duchaussoy a divisé, d'une façon un peu artificielle, les Divers altérations subies par les cylindres de l'invagination en ^Usions trois degrés. Dans le premier, sont rangés les cas où les cylindres n'ont offert que des altérations légères, strictement limitées à la surface; dans le second, les altérations sontplus profondes et consistent en injection plus ou moins prononcée, en ulcérations plus ou moins graves et en adhérences ; le troisième degré renferme les cas où ces lésions ont été poussées à l'extrême et où elles ont amené le sphacèle, les perforations et les ruptures. Ces trois ordres de fait se rencontrent aux autopsies des cas chroniques comme des cas aigus, et leur existence peut souvent être présumée pendant la vie. Mais pour étudier les lésions avec plus de fruit et sans omettre de particularités importantes, il me paraît préférable de suivre un ordre différent et de passer en revue d'abord les cas où il n'y a que des lésions négligeables, puis successivement dans les cas où les parties sont sérieusement lésées, la gaine de l'invagination, le boudin de l'invagination, le reste du canal intestinal, et les parties voisines. Je dirai ensuite quelques mots des faits, très-rares dans la forme chronique et dus à une poussée aiguë, où l'anse invaginée est éliminée spontanément.

Ce travail ayant spécialement en vue les formes chroniques, j'appuierai sur mes seules observations cette partie de l'anatomie pathologique, me réservant cependant de

' comparer, quand cela sera utile, mes résultats avec ceux

précédemment acquis.

Invaginations sans lésions anatomiques graves des cylindres.

Invaginations sans C'est toujours une découverte inattendue, et les obser-

anatomiques nations portent la marque de la surprise éprouvée, quand

graves des dans une nécropsie on rencontre le déplacement complexe cylindres. . ....

d une invagination indemne d altérations anatomiques. Le

fait n'est pas très-rare cependant. Je n'ai pas à parler ici des cas suraigus où la mort arrive au bout d'une période trop courte pour que des lésions profondes, inflammatoires ou autres, aient eu le temps de se produire. Les observations publiées en sont assez nombreuses. Dans les cas chroniques les plus prolongés, on peut trouver les tuniques intestinales presque parfaitement saines. Il en est ainsi dans les observations ix, xxxiv, xxxv, où ne se rencontrent même pas de traces de vascularisation. La durée de ces cas avait été cependant des plus longues, quatre mois et demi pour l'un, treize mois pour l'autre et au delà de dix mois pour le troisième. Déplus, j'aide sérieuses raisons pour croire que, dans la plupart des cas chroniques, les adhérences et les lésions inflammatoires ont souvent été tardives ou même ont manqué complètement jusqu'au moment des accidents d'étranglement ultimes. Dans les observations XXIV et XXV, la gastrotomie faite au bout d'un mois et de dix-huit jours, et sans que la mort fût imminente, a permis de réduire des intestins presque parfaitement sains. Quelle est l'explication de ces faits ? Elle me paraît simple. La mort arrive par divers mécanismes dans les cas chroniques ; le plus souvent c'est à la suite d'acci-

dents d'étranglement qui mettent le malade dans les conditions des cas aigus où les altérations anatomiques sont de règle ; dans d'autres cas le malade meurt seulement par épuisement dû aux souffrances et à l'inanition, et alors on trouve l'intestin déplacé, mais non altéré. Que si la mort arrivant par ce mécanisme, on rencontre cependant des adhérences ou d'autres lésions inflammatoires, celles-ci sont récentes et tiennent à la complication ultime; ou bien sont anciennes et sont dues alors à une poussée aiguë qui a rétrocédé et dont on retrouvera souvent la trace dans l'histoire du malade.

Lésions de la gaine.

Dans la plupart des cas, l'intestin invaginant, distendu, Lésions

.de

offre un certain degré d'altération qui se traduit par un la gaîne. changement de couleur, de l'épairisissement et des modifications plus ou moins prononcées de la muqueuse. Ces lésions n'offrent pas grand intérêt et ne peuvent opposer d'obstacles à la réduction ni offrir de dangers consécutifs. Dans un petit nombre de cas, son revêtement séreux a subi un degré plus considérable d'altération et cette péritonite localisée peut aller jusqu'à la production de fausses membranes abondantes. Dans l'observation xlix on voit que la rupture complète de toute la circonférence n'avait laissé épancher des matières que dans une cavité limitée, celle-ci se trouvant circonscrite par des fausses membranes : ajoutons cependant qu'ici la péritonite était généralisée. Mais les lésions véritablement importantes et dont la valeur est grande au point de vue du traitement, sont celles qui portent sur toute l'épaisseur de la tunique et tendent à produire son ulcération ou sa rupture. Sur les quatorze observa-

tions où l'état de la gaîne est donné avec détails, elle est désignée comme saine (obs. xxxiv) ou comme simplement congestionnée et hypertrophiée (obs. ii et v), trois fois seulement; dans trois cas elle était altérée au point d*être friable ou même voisine de la gangrène (obs. viii, XVIII, xLviii); dans sept cas elle offrait une ou plusieurs perforations complètes (obs. xv, xvi, m), assez étendues parfois pour permettre au boudin de l'invagination de faire hernie dans le péritoine (obs. vu, xii, xvii, xxi). Dans une observation (obs. xlix), on trouva à l'autopsie le cylindre engainant divisé entièrement vers le milieu de l'invagination et l'anse invaginée faisant saillie à la partie supérieure, en face de l'autre extrémité de la gaîne béante. Dans les autres observations, l'absence de mention de l'état de l'intestin invaginant laisse supposer qu'il était à peu près sain.

Nous aurons occasion de revenir, à propos du traitement, sur les conclusions qu'on peut tirer de ces faits. Mais qu'il me soit permis dès à présent de faire remarquer leur importance au point de vue du résultat de l'entérotomie : si, en effet, cette opération, faite dans le triple but de permettre l'évacuation des matières, de laisser à la nature le temps de réparer ce qui est réparable, et d'empêcher les ruptures et les perforations au-dessus de l'obstacle, peut être suivie de succès dans les occlusions par brides, torsion, rétrécissement, etc., il n'en sera plus de même dans le cas où la perforation gangreneuse aura lieu, non au-dessus, mais au-dessous de l'obstacle. Or nous venons de voir que cette lésion prend place dans 1e quart environ des invaginations chroniques.

Lésions de Vanse invaginée.

C'est sur l'anse invaginée que portent les lésions les plus variées et les plus constantes. Dans les cas même qui rentrent dans la première classe de Duchaussoy, cette partie présente toujours quelque désordre. On rencontre là tous les degrés, depuis les altérations les plus légères que je signalais tout à l'heure, jusqu'à la gangrène et à la destruction complète. Toutefois les divers éléments qui constituent le boudin d'invagination ne s'altèrent pas avec la même rapidité.

a. La muqueuse est la première partie lésée. Au début, il y a simplement de la congestion, qui se traduit paï" une coloration pourpre, rouge foncé, rouge lie de vin ou violacée de la surface. La muqueuse peut être en outre infiltrée de sang dans toute son épaisseur. Sa teinte passe quelquefois plus tard au brun foncé, au noir, au noir verdàtre et ces diverses couleurs annoncent en général l'imminence du sphacèle. Il faut remarquer cependant que dans plusieurs autopsies, celle de l'observation ix notamment, où l'exaimen histologique a été fait et où la durée de la maladie avait été très-longue, on a trouvé que la coloration noirâtre de la muqueuse était due à l'infiltration des cellules épithéliales par du pigment. Quelquefois, enfin, ainsi que l'a noté Lobstein, qui rapporte cet aspect à la longue durée de la maladie, sa coloration est grisâtre et ardoisée.

La surface de la muqueusa, à laquelle le tassement et le raccourcissement qu'elle a subis donnent déjà une physionomie spéciale, ridée et contractée, est recouverte de matières diverses ; tantôt c'est un exsudât composé de sang plus ou moins altéré ; tantôt une couche de matières muqueuses plusoumoins modifiées oumélangées à des matières fécales et à du sang; cjuelquefois un revêtement analogue a

Lésions de l'anse invaginée.

Lésions de la muqueuse.

Coloration.

Aspect de la surface.

Adhérences.

du séhum, ou a une sorte de gelée ; dans d'autres cas enfin, ce sont des matières de nature fécale ou bien des détritus et une sanie gangréneuse. On a pu comparer son aspect à celui de la surface de l'utérus peu de temps après l'accouchement (obs. XLV).

Les adhérences de la muqueuse de l'anse invaginée avec l'anse invaginante sont absolument exceptionnelles et ne sont jamais totales ; elles restent limitées à une petite portion de leur étendue et sont constituées par une exsudation plastique d'apparence organisée (Hunter), ou par une sorte de gelée transparente ou très-dense (obs. xx). Mais ces exsudats, quand ils existent, se bornent presque toujours à recouvrir et à masquer plus ou moins les villosités ou les valvules conniventes (obs. xxxvii), sans déterminer d'adhérences.

Epaississe ment.

L.' épaisseur de la muqueuse est toujours accrue ; ce qui tient à trois causes. D'abord, au raccourcissement subi dans la longueur par le boudin invaginé, raccourcissement qui a pour effet de la plisser transversalement et de la tasser en la raccourcissant elle-même ; puis ensuite à la congestion dont elle est le siège et qui détermine de l'œdème et des hémorrhagies ; enfin à l'inflammation fréquente et aux altérations qui en résultent.

Consistance. Sa consistance est souvent à peine diminuée dans les cas chroniques ; ou bien elle est réduite au point de ne plus former qu'une sorte de putrilage ou de détritus, quelquefois même elle parait avoir disparu. Cela a lieu tantôt dans toute l'étendue, tantôt en un point seulement de la surface du cylindre moyen, et c'est alors presque toujours vers la tête de l'invagination, où les lésions sont généralement le plus avancées, dans la forme qui nous occupe.

Les lésions sont ou bien de la nature de l'ulcération simple et ne diffèrent pas des ulcérations ordinaires de l'intestin, ou bien de celle delà gangrène. Quand cette dernière

existe, elle est rarement limitée à la surface et le plus souvent intéresse les couches sous-jacentes.

Les altérations de la muqueuse du cylindre interne doivent suivre une marche à peu près parallèle à celle des lésions de la muqueuse du cylindre moyen. Cependant les renseignements suffisants manquent à cet égard, aussi bien dans les observations que j'ai recueillies que dans les principaux mémoires sur l'invagination.

h. Les lésions des parois musculaires et celluleuses, ont ^^^^^^^ été rarement bien étudiées. « On en est donc réduit à dire », tuniques écrit M. Besnier, « que la tunique musculaire et les plans musculaires celluleux participent aux diverses altérations décrites pour celluleuses. la muqueuse ; à savoir: injection, épaississement, œdème, et le plus souvent, infiltration sanguine, gangrène locale, ulcération et destruction plus ou moins complète. » Les cas chroniques permettent cependant quelquefois une dissection des tuniques.

Disons, dès à présent, que la gangrène est, dans cette Gangrène, forme, bien moins fréquente que dans celles qui ont un e marche aiguë et surtout subaiguë. 12 fois seulement sur les 32 cas où l'état du boudin est décrit avec soin, la gangrène l'avait atteint (obs. ii , m , vu , viii , xvii , xxx , XXXVII, XLii, xLiv, Li, lu). Il cst juste d^ajouter que dans 4 autre cas, la friabilité était grande (obs. xxvi, xxvii, XLviii) ou le sphacèle paraissait imminent (obs. xviii). Remarquons en outre que 4 fois au moins la gangrène n'avait atteint que l'extrémité libre de l'anse invaginée (obs. ii, III, VII et xiii), tandis qu'elle s'était limitée (si l'on omet les cas où l'élimination spontanée a eu lieu), une fois seulement aux environs du collet (obs. li). Enfin, dans deux cas d'invagination iléo-cœcale (obs. viii et xvii), l'intestin grêle qu'elle renfermait, beaucoup plus atteint que le reste de l'invagination était détruit dans une grande partie de son étendue.

Rafinesque. 3

Le point intéressant à faire ressortir ici, c'est la disposition de la gangrène à se produire, non pas comme dans les invaginations aiguës aux environs du lieu où la constriction s'exerce, mais bien plutôt à l'extrémité libre de l'anse invaginée. Il est remarquable que le début du sphacèle par la tête de l'invagination représente encore une sorte de tendance à la guérison spontanée. C'est l'inverse de ce qui se passe dans les cas où la masse invaginée est expulsée en bloc. On conçoit cependant que si l'organisme du i-nalade pouvait résister assez longtemps, la guérison pourrait se produire à la rigueur après fonte gangréneuse et élimination graduelle. L'observation ii, où la gangrène occupait la valvule iléo-ceecale et ses environs et l'observation xxx, où les trois pouces de l'anse invaginée qui restaient étaient presque entièrement. gangréneux, montrent les deux degrés extrêmes du processus. Malheureusement celui-ci ne peut pas être achevé avant que l'organisme épuisé succombe. Inaitration jj^q altération presque fatale ^dans les cas de longue tuméfaction^ durée est l'augmentation de volume des parois invaginées.

C'est souvent le caractère le plus frpppant de l'invagination dont l'extrémité acquiert ainsi quelquefois le volume du poing (obs. XLix, etc.), et qui peut prendre alors, avec le concours des lésions inflammatoires ou gangréneuses, l'aspect d'une tumeur de mauvaise nature. Tel a été probablement le cas dans l'observation incomplète que Cruveilhier cite en note à la page 523 de son traité d'Anatomie pathologique ; la même erreur a été commise quelquefois à l'autopsie.

Quelle est la cause intime de cette tuméfaction, de ce boursouflement quelquefois si considérable des invaginations chroniques? Est-ce à l'infiltration séjreuse et plastique et auxhémorrhagies interstitielles ou bien à l'hypertrophie des tuniques qu'il faut l'attribuer? Cela tient en partie disons-le de suite, à ces deux causes réunies, puis aux alté-

rations du mésentère dont je parlerai tout à l'heure. L'œdème, en premier lieu, est un résultat très-fréquent et ordinairement précoce de l'invagination ; il existe dans le plus grand nombre des cas même les plus rapides ; Cruveilhier a démontré par un examen minutieux l'existence de l'infiltration du sang dans toutes les tuniques, dans les couches celluleuses et surtout dans la couche sous-muqueuse. Il a aussi constaté par la dissection du cylindre moyen un épaississement considérable, dû évidemment à l'hypertrophie des membranes fibreuse et musculeuse {obs. vj.

La même constatation a été faite dans le cas de M. Bucquoy Epaisseur

des

(obs. xxxv), et la mensuration de l'épaisseur de ces cou- tuniques ches a été pratiquée plusieurs fois. Dans l'observation de iQvaginées M. Butaud (obs. xn), il est dit que les parois de l'anse invaginée avaient 17 mm. d'épaisseur; M. Moxon, cité par MM. Howse et Fagge (1), dit avoir trouvé dans un cas les parois de l'intestin invaginé épaisses de 3^4 de pouce ; mais il paraît s'agir ici de l'épaisseur totale des tuniques, y compris le gonflement œdémateux. Buet enfin a trouvé la paroi moyenne épaisse de 4 à 5 lignes, et Sydney Jones l'évalue dans son observation (obs. xliv), à un tiers de pouce ou à un demi-pouce.

Thos. Whately (obs. xx) a noté l'épaississement tout à fait spécial des diverses couches musculaires comprises dans l'invagination. Il fait remarquer à ce propos que l'exagération des contractions, liée nécessairement à leur inversion, doit accroître le volume de leurs fibres, ainsi ' qu'il arrive, par exemple pour la vessie quand elle se con- ■ tracte fréquemment. Cette hypertrophie atteint cependant » en général son maximum à l'extrémité la plus inférieure et i la plus éloignée du collet.

On fait remarquer avec raison que ce gonflement doit

(1) Medico-chirurg. Transact., 1876, LIX, p. 90.

souvent être moins prononcé après les pressions que l'enlèvement de la pièce a nécessitées pendant l'autopsie. En effet, la turgescence étant due aussi bien à l'œdème qu'à l'hypertrophie, la maiaxation doit diminuer ou supprimer le premier élément ; on sait depuis longtemps quel bénéfice on peut tirer de la compression méthodique pour réduire une invagination œdématiée (1).

Lésions c. Les lésions des séreuses accolées dans les parties inva-

des . , . . ,

iéreuses. gmees ont une importance de premier ordre, C est de leur intégrité que dépendent la possibilité de la désinvagination etparsuite les chancesde guérisonpar lesinjectionsforcées, etc. Desault se trompait quand il affirmait que la réduction est toujours possible quel que soit le nombre et la densité des adhérences, quels quesoientle volume etl'ancienneté du déplacement (2). Aussi l'existence d'adhérences anciennes contre-indiquerait-elle absolument certaines méthodes de traitement, les injections forcées par exemple, s'il était possible de diagnostiquer pendant la vie leur existence. On ne peut malheureusement réunir à ce sujet que des présomptions, quelquefois très-fortes, mais jamais une certitude.

Il faut bien avouer qu'il est de règle, dans les invaginations intestinales chroniques, contrairement à l'opinion de M. Hutchinson (3), de trouver à l'autopsie des adhérences entre leurs séreuses. Ces adhérences qui se sont, je crois, le plus souvent produites tardivement, ne laissent pas que d'être souvent solides, allant jusqu'à l'adhérence intime et la soudure des deux feuillets.

Dans 23 des observations suivies d'autopsie qui sont résumées à la fin de cette thèse, l'état de ces feuillets est

(1) Voyez à ce sujet Desault, Journal de chirurgie de Desault, I, p. 187.

(2) Journal de chirurgie de Desault, t, I, p. 201.

(3) Med. chir. tran3.,LVII, p. 31. Résumé dans la Revue des sciences méd., V, p. 730.

décrit. On peut constater qu'ils sont unis par de fortes et anciennes adhérences dans 10 cas (obs. ii, v, xiii, xv, xxiii, XXX, xLiv, xLvi, xLviii et Lx) ; dans 5 cas par des adhérences sans désignation d'âge (obs. vi, viii, XVI, XXVI, xxvii) ; dans 4 cas par des adhérences récentes et permettant la réduction avec plus ou moins de difficultés (obs. m, xvii, xlix et lix), ces cas ayant respectivement onze semaines, trois mois, trois mois et demi,

et quatre mois de durée. Dans 4 cas enfin, l'absence com- Absence

. d'adhéren( plete de fausses membranes et même d inflammation entre

les séreuses est expressément signalée (obs. xxxiv, xxxv,

XLv et XI i).

Il est à remarquer dès à présent que ces derniers faits ne sont pas en rapport avec les maladies les moins longues, car elles ont eu treize, dix, trois mois et l'une seulement, vingt jours de durée.

Ajoutons de suite à ces faits les observations xxiv et XXV, où la gastrotomie a montré, en permettant d'effectuer la désinvagination, l'absence de toute adhérence au trentième et au dix-huitième jour. Dans un autre cas, dont le résultat a été couronné dû même succès (obs. xxviii), la réduction a été difficile au quinzième jour et après 12 heures seulementd'étranglement, sans que la présence d'adhérences soit indiquée. Il est enfin extrêmement probable que, dans un grand nombre des cas mentionnés ci-dessus une opération effectuée à une époque éloignée de la mort aurait montré les séreuses encore saines.

Quelques particularités méritent d'être signalées brièvement. Ce sont, i° la limitation des adhérences au niveau du collet seulement dans les observations m, viii et xxiii. De ces dernières, il faut rapprocher celles où l'évacuation spontanée de l'anse invaginée, a eu lieu (obs. x, xxxni, XXXVI, XXXVIII et xli). 2° Leur limitation, au contraire, aux environs de la tête de l'invagination,

Lésions du

mésentère

ou du mesocôlon.

ce qui doit tenir évidemment à ce que cette invagination s'est faite au moins en deux fois, des phénomènes inflammatoires ayant eu lieu la première fois seulement (observation xxvii). 3" L'adhérence totale ou à peu près des surfaces séreuses opposées (obs. ii, xv, xl, xliv, Liv...), et dans d'autres cas leur adhérence partielle par quelques bandes ou des filaments résistants (obs. iv, lix). Elles peuvent encore être réunies par des amas de fausses membranes que séparent par places des espaces renfermant un peu de sérosité et de fibrine (obs. lx), des appendices graisseux et des ganglions (obs. vi), ou même un peu de pus crémeux (obs. v).

d. Le mésentère^ entraîné par l'anse invaginée à laquelle il sertd'attache, participe naturellement aux lésions de l'intestin. Son rôle est assez important, en ce sens que c'est lui qui tend à limiter la progression de l'invagination et qui, d'autre part, contribue puissamment par son volume à produire l'effacement du calibre du canal resté perméable et à déterminer l'étranglement de la portion renversée. Ses altérations consistent d'abord en une modification de sa forme produite par la compression qu'il éprouve entre les cylindres de l'intussusception. Il se plisse, se comprime, se tend et s'allonge en prenant une forme triangulaire et irrégulièrement bosselée. Puis il s'infiltre comme les tuniques voisines et peut probablement participer à leur hypertrophie. Les ganglions qu'il a entraînés avec lui subissent enfin des altérations diverses, mais dont l'intérêt paraît médiocre ; on ne trouve que peu de chose du reste à ce sujet dans les observations qui disent simplement, quand il en est question, que les ganglions étaient gonflés, altérés ou noirs. Nous admettrons donc, par analogie, que les lésions du mésentère, du mésocôlon ou de l'épiploon, éprouvent des modifications parallèles à celles de l'intestin qui les a entraînés dans l'invagination à sa suite.

e. Le canal central, formé par la cavité du cylindre in- t)JspositioD terne et qui n'est autre que la continuation de" la çs^vité de canal l'intestin supérieur, éprouve des changements de forme et ^^^^t"^^'de calibre, mais reste forcément, dans les intussusceptions chroniques, plus ou moins perméable. La preave en est dans la permanence dp l'accomplissement normal quelquefois,, plus souvent pénible, mais jamais interrompu, des fonctions intestinales. Dans un grand nombre dp cas cependant des alternatives 4e ponstip^tion et 4e diarrhée indiquent que les modifications subies par l'invagination effacent son canal d'une manière temporaire ; mais bientôt, sauf dans les circonstances où l'étrangle m ei^t devient permanent, le cours 4ês matières se rétablit. Toutes les fois que la mort n'a pas été causée p^r étranglement aigu, la perméabilité du canal est constatée à l'autopsie; C'est ce que prouve la lecture des observations dans près de la n^oitié desquelles on a vérifié que du liquide, une soude, ou même le doigt pouvaient passer ; quelquefois cependant un stylet seul réussissait à y pénétrer, et le canal était presque oblitéré

(obs. XIV, XLII, LIIl).

Tous les degrés existaient donc depuis cette constriction produisant presque l'oblitération, jusqu'à la réduction de la cavité au tiers de son calibre normal (obs. y), ou à un diamètre permettant le passage très-facile d'une sonde ou d'un liquide (obs. vi), ou encore lui laissant une perméabilité parfaite (obs. ii et m). Dans un cas, il n'y avait un peu de rétrécissement qu'au cpllet où le petit doigt pouvait passer (obs. xy). Il faut remarquer, il est vrai, avec M. Duchaussoy (page 127) que l'autopsie ne donne pas la mesure exacte de ce qui existait sur le. vivant.

/. Pour terminer l'étude de l'anse invaginée, il convient de Aspect jeter sur elle un coup d'oeil général et de l'étudier brièvement l^'v'anll. dans son ensemble. Sa forme varie dans des limites assez invaginée. étendues, et qui changent avec son siège, sa longueur, sa

durée et le degré d'étranglement qu'elle a subi. Souvent cylindrique et donnant à la paroi engainante la même forme, elle est d'autres fois régulièrement conique, ou, au contraire, renflée au niveau de sa tête. On la trouve comparée dans les relations d'autopsies à un boudin cylindrique, à une masse de la forme et du volume d'un œuf de dinde, à une tumeur de mauvaise nature, à un gros moignon conoïde, à un gros champignon fongueux et gangréneux, etc., tandis que la partie de l'intestin qui la recouvre n'est décrite en général que comme un gros cylindre, à concavité bien marquée d'un côté et à extrémités, l'une, celle du collet, renflée, l'autre atténuée.

Le collet n'est modifié en général que selon que la quantité de mésentère entraînée par l'invagination est plus ou moins grande ; sa forme et son volume varient alors dans de certaines limites. L'anneau interne est surtout modifié par l'arrivée de la gangrène qui l'attaque presque toujours du côté où est incliné l'orifice. Quand celui-ci n'est pas altéré, il off"re au doigt une sensation très-analogue à celle que donnerait un museau de tanche très-volumineux; je trouve cette sensation particulière signalée dans un grand nombre d'observations (obs. iv, vi, viii, li, etc.).

Un aspect spécial et des caractères différents sont souvent donnés à l'invagination par l'existence de lésions complexes ou de productions étrangères. On a signalé des fissures portant sur toute l'épaisseur des parois moyenne et interne, et faisant communiquer le canal central directement avec l'intestin situé au-dessous de l'invagination (obs. viii); la portion du canal située au-dessous pouvant être presque oblitérée. Mais les déformations les plus intéressantes sont fournies par ce que M. Duchaussoy {loc. cit., p. 143) appelait les invaginations compliquées, invaginations dans lesquelles existe une production nouvelle, qui est en général la cause du déplacement.

C'est ainsi qu'on trouve un polype plus ou moins longuement pédicule, fixé en général sur la tête de l'invagination (obs. XXXVIII, xLii, etc.), ou encore sur une de ses parois latérales à une hauteur variable. L'observation xliii est intéressante, en ce que le polype, fixé à l'extrémité de l'iléon invaginé dans le cœcum, formait à l'orifice rétréci du cylindre interne une sorte de valvule (1). Mais ces polj'pes provoquent bien plus souvent des invaginations aiguës. *

Ailleurs on a trouvé un adénome circulaire formant la tête de l'invagination (obs. lui), disposition dont Cruveilhier ne connaissait pas d'exemple. Il est bon de rappeler à ce propos que l'on a cru plusieurs fois rencontrer des tumeurs de mauvaise nature là où l'on n'avait affaire qu'à une invagination très-altérée.

Dans une observation de Dance (obs, lix), des végétations de la valvule de Bauhin occupaient la tête de l'invagination. Il ne faut pas oublier enfin que dans un grand nombre de cas, on a attribué à des altérations inflammatoires ou autres de la valvule et du caecum la production de l'invagination. C'était notamment l'opinion de Dance. Or ces complications sont probablement plus souvent effet que cause.

Signalons enfin les altérations inflammatoires et atrophiques trouvées parfois à l'autopsie dans des cas où une invagination méconnue pendant la vie paraissait avoir existé pendant de très-longues années. L'observation de M. Nicaise (obs. liv) en est un bon exemple. Les altérations de l'invagination étaient assez prononcées pour rendre difficile la démonstration de sa nature. Ce fait n'est pas unique dans la science, et plusieurs fois on a trouvé de la sorte des rétrécissements ou des obstacles au cours des

(1) Voir la figure qui accompagne i'observatioQ de Jackson dans l'American journ. of med. sciençe, 1833, vol. XII, p. 372.

matières, formés par des restes plus ou moins complets d'une ancienne invagination. Velpeau (1) en cite un cas en quelques lignes que j'ai reproduites sous le titre d'observation XL. ^

PERFOÏLATIONS.

J'en aurai fini avec les altérations anatomiques de l'invagination elle-même quand j'aurai passé rapidement en revue, à l'imitation de M. Besnier, le chapitre des perforations. Celles-ci sont un peu plus fréquentes dans les invaginations chroniques que dans les aiguës, et j'ai pu en relever douze cas (obs. m, v, vu, xii, xv, xvi, xvii, xxi, XXVI, XXIX, xLix et l).

De ces douze perforations, quatre seulement siégeaient au-dessus de l'invagination, trois immédiatement au-dessus (obs. V, xvii etxxix), et une seule à une distance assez grande (obs. l).

Dans les huit autres cas, les perforations portaient sur la gaîne même de l'intussusception, avec hernie (obs. vu, XII, xvir, XXI et xlix) ou sans hernie du boudin d'invagination (obs. m, XV et xvi) ; dans l'observation xlix, il y avait rupture totale du fourreau.

La perforation résulte ou d'une perte de substance produite par ulcération ou chute d'une eschare, ou d'une déchirure, ou d'une rupture. La lésion peutporter sur une des parois ou sur deux ou sur les trois ensemble, ce qui n'a rien de surprenant si l'on se reporte à ce qui a été dit à propos des lésions subies par ces diverses parties. Si la perte de substance paraît se produire, en général, du centre à la périphérie de l'invagination, il n'en est pas moins vrai que les lésions de la gaîne sontquelquefoisles plus précoces. Le fait seul que cette altération peut se produire avant l'élimination des cylindres

(1) Médecine opératoire, vol. IV, p. 119.

invaginés me parait une contre-indication formelle à l'opération de l'anus artificiel simple, tout au moins dans les cas d'invagination chronique.

L'explication de la production des perforations doit être Causes

des

rapportée surtout, s'il faut en croire MM. Lhonneur et perforations. Vulpian, Dance et Besnier, à la compression énergique exercée parle mésentère, le méso-côlon et l'épiploon contre les surfaces de l'anse invaginée, et par celle-ci sur l'intestin qui lui sert de fourreau.

La rareté relative des épanchements stercoraux dans l'abdomen, s'explique par la fréquence plus grande des perforations au-dessous qu'au-dessus du collet de l'invagination, et parce fait, qu'en général le passage des matières était complètement empêché au moment de la rupture.

Les ulcérations qui portent sur la partie située au-dessus de l'invagination peuvent être expliquées par la distension exagérée qui a lieu à ce niveau et par la stagnation des matières. *"

La fréquence des perforations varie enfin avec le siège Fréquence de l'invagination. On s'en rendra compte en jetant les yeux perforations, sur le tableau suivant où sont analysés à ce point de vue 55 observatiorrs de cas chroniques avec autopsie :

Sur 33 invaginations iléo-caecales, il y a eu 10 perforations soit 30 ^ Tableau I. Sur 8 — coliques et rectales, 2 — ^-^ Z

— 8 — entériques, 0

— 6 — iléo-coliques, 0

Sur 55 —

Voici, d'autre part, quelques chiffres tirés du mémoire de M. Leichtenstern et qui, pour l'ensemble des invaginations aiguës et chroniques, donnent des résultats un peu différents :

Tableau II. Sar 67 cas d'inv. iléo-cœc. mortelles il y eut 15 perforations ou 21,5 0/0

— 46 — de l'intestin grêle, — 9 — 20 0/0

— 35 — du côlon, — 3 — 9 0/0

— 27 — iléo-coliques, — 1 — 3^7 o/O

Ainsi, pour lui, la fréquence des perforations dans les invaginations de l'angle iléo-cœcal et de l'intestin grêle est à peu près la même, et se produit environ dans le cinquième des cas mortels. Celle du côlon n'aurait lieu que dans moins d'un dixième des cas.

Sur d'autres points cependant nous sommes mieux d'accord avec, M. Leichtenstern ; ainsi, nous pensons comme lui que la terminaison par péritonite générale et par perforation est plus fréquente chez l'adulte que chez l'enfant, et qu'elle est surtout beaucoup plus commune dans les cas chroniques que dans les cas aigus.