ALTÉRATIONS DU RESTE DU TUBE INTESTINAL

Autres Les lésions de l'intestin sont loin d'être toujours bornées

altérations . a ' n n- • j- t ^ ^ ^

au niveau même de 1 mvagmation. Les troubles apportes

tube à la progression des matières, les difficultés opposées à la intestinal. ^ ^ . . .

circulation du sang, enfin la violente inflammation qui se

déclare souvent plus tard retentissent plus ou moins loin

du siège primitif de la maladie.

Bout Ces lésions portent presque toujours sur le bout supé-

supeneur. j-jg^j. g-j- n'atteignent presque jamais la partie située plus

loin que le niveau inférieur de l'invagination.

Elles sont quelquefois bornées à la muqueuse, même dans des cas de très-longue durée et de très-grande gravité : on la trouve alors plus ou moins injectée, rouge ou rouge violacé, portant des traces d'inflammation en plusieurs points ; d'autres fois il y a seulement de l'œdème très-mar-.

que et l'injection ne dépasse pas une petite étendue au dessus de l'invagination. Maisunelésion à peu près constante dans l'invagination chronique, c'est l'épaississement hypertrophique de toutes les tuniques, hypertrophie déterminée surtout par la longue continuité des efforts faits par la tunique musculaire pour vaincre l'obstacle. L'augmentation d'épaisseur ainsi produite est souvent considérable ; elle atteignait 3 millimètres dans l'observation viii et je l'ai trouvée expressément mentionnée dans un grand nombre d'observations (obs. ii, xiv, xv, xxvi, xxxv, etc.). Il s'y joint d'une façon à peu près constante un degré de dilatation plus ou moins considérable.

Dans des cas qui ne sont point rares, des ulcérations superficielles ont atteint la muqueuse en des points indéterminés (obs. III, XVI, xLviii), ou au niveau des plaques dePeyer(obs. xlv). Mais ces ulcérations sont quelquefois beaucoup plus profondes et peuvent aller jusqu'à perforer l'épaisseur totale des parois ; (obs. xxvi, xxix). Il n'est pas toujours possible de dire si elles sont le résultat d'une ulcération simple ou de la chute d'une eschare gangréneuse. Ce dernier processus est cependant indiqué dans, les observations xxvi et lix. Dans l'observation v, il y avait une large déchirure de l'intestin grêle qui ne paraissait ni aminci, ni ulcéré.

« C'est quelque chose de très-remarquable », disait M. Duchaussoy (loc. cit p. 135), « que dans cette forme d'obstruction intestinale (l'invagination), il y ait si rarement des matières accumulées au -dessus de l'obstacle....

Cette rareté de l'accumulation des matières s'explique... par la possibilité de leur passage à travers le tube intestinal rétréci, mais non oblitéré par le boudin d'invagination. Cela est bien plus frappant encore si l'on se borne à examiner les cas chroniques. On trouve alors les anses intestinales placées au-dessus de la lésion quelquefois disten-

Bout inférieur.

dues par des gaz, mais cela est rare. Plus souvent elles sont vides et affaissées (obs. v, xi, xiv, xviii..,.), d'apparence normale (obs. iv, xxxiv, lu...), ou contiennent une certaine quantité de matières féculentes ou pulpeuses, (obs. XXVI, Lix...), Dans l'observation xvii est signalée la présence de matières fécales liquides dans la partie inférieure de l'iléon, matières qui devenaient graduellement plus dures et plus sèches à mesure que l'on remontait vers l'estomac.

Quand la distension gazeuse existe elle est rarement très-prononcée et souvent reste limitée à une longueur de quelques décimètres au -dessus de l'obstacle.

I-a raison de ces faits réside naturellement dans la conservation relative de la perméabilité du canal.

Le bout inférieur, au delà de la gaine de l'invagination, est généralement sain ; il est le plus souvent vide ou ne contient que quelques matières fécales, des détritus gangréneux ou du sang ; les altérations de couleur qu'il peut présenter sont probablement dues à son imbibition ou à la présence à sa surface des matières qu'il contient.

Une modification qui offre un certain intérêt est le relâchement du sphincter, sa traction en haut et la dilatation du rectum consécutives aux invaginations qui prennent leur point de départ à l'extrémité inférieure du gros intestin ou qui y sont descendues. Nous reviendrons sur ces particularités qui n'ont jusqu'ici été signalées que par M. Duchaussoy (qui cite Holmes) , et par des auteurs étrangers.

ETAT DES PARTIES AÛTRËS QUE l'iNTESTIN,

Estomac. V estomac est très-ordinairement sain ; on le trouve à l'autopsie complètement vide, ou plus souvent renfermant les mêmes matières que contient l'intestin grêle, liquide aqueux

trouble, jaunâ+re ou grisâtre. On a signalé dans plusieurs observations, un état mamelonné tout spécial de sa face interne.

Le péritoine qui est souvent enflammé dans les autopsies ^^^^^"^^ des cas d'intussusception aiguë, l'est bien plus souvent péritoine, encore dans celles des cas chroniques. Ce n'est pas à dire que ces cas aient plus de tendance que les autres à produire la péritonite, car bien au contraire celle-ci le plus souvent parait être seulement une complication tardive ou ultime. Dans le plus grand nombre des cas chroniques les phénomènes inflammatoires attendent quelquefois des mois avant de se produire ou même manquent d'une façon permanente. On est vivement surpris alors de constater à l'ouverture de l'abdomen de malades qui ont lutté pendant trois mois, dix mois ou plus d'un an avant de succomber, de trouver, disje, le péritoine lisse, poli et n'offrant pas même d'injection vasculaire. Six de mes observations signalent cet état d'intégrité complète du péritoine (obs. jt, iv,xxxv, xxxvii, xlv, XL VI his).

Cette péritonite, quand elle existe, a pour caractère particulier ainsi que l'a fait remarquer M. Besnier (loc. cit. p. 16), d'être adhésive, et de ne donner lieu, comme dans la péritonite qui se développe sous l'influence de l'inflammation herniaire, que très-rarement à un épanchement. Cet épanchement esttrès-peu abondant ; sa nature est séro-purulente ou purulente. Dans deux cas, (obs. xi et xlvi), il était séreux et semblait dater de fort loin ; dans l'un de ces cas, il ne paraissait pas avoir un rapport bien direct avec l'invagination.

Je n'ai trouvé signalée que deux fois la limitation de la péritonite à l'invagination et à son niveau (obs. xi,vii et Lx). Je tiens surtout à faire bien remarquer que la péritonite générale n'est pas précoce dans l'invagination à marche chronique, car cela peut avoir une grande impor-

tance au point de vue du pronostic et du traitement. En effet, M. Besnier, parlant de l'invagination en général, a pu dire que la péritonite survenait le plus ordinairement dans les cas qui se terminent par la mort.

Or, si l'on parcourt les observations qui sont à la fin de ce mémoire, on verra que sur les trente autopsies où l'état du péritoine a été noté avec soin, trois fois seulement on a signalé la péritonite comme ancienne (obs. ix, xxxiv, et XLiii) ; l'ancienneté dans cette dernière observation est même indiquée d'une façon dubitative. Dans trois cas, elle paraissait être tout à fait aiguë et récente (obs. vi, xlviii et Lii), dans douze cas enfin elle accompagnait une perforation et était sans doute ultime. Quatre fois les indications ne permettent pas de préjuger l'époque à laquelle la péritonite a débuté (obs. viii, xiii, xviii, xlii).

Le principe établi par M. Besnier que lorsque le péritoine se trouve intact, la durée de la maladie a été en général fort courte, n'est exact que pour les formes aiguës. En effet nous venons de voir que, dans le quart environ des chroniques, le péritoine était indemne quelque longue qu'ait été la durée delà maladie. De plus la gastrotomie faite dans des cas à marche lente a montré le péritoine sain au 15^ (obs. xxviii), au 18^ (obs. xxv), au 30® jour (obs. xxiv et xxvii) ; et il n'est pas douteux que, dans d'autres cas plus chroniques encore et où les symptômes d'acuité et de fièvre ont tardé pendant plusieurs mois à se montrer, la gastrotomie aurait permis de reconnaître que jusqu'à cette époque le péritoine était dépourvu de toute lésion inflammatoire.

On retrouvera, dans l'observation xii, la particularité signalée par M. Besnier dans une des siennes de l'existence d'une péritonite généralisée intense, coïncidant avec l'intégrité des séreuses en contact dans l'invagination ; il y

avait, dans ce cas, perforation de la gaine et saillie de l'anse invaginée au travers.

Souvent on constate que la péritonite n'existe pas au même degré dans les divers points de la cavité abdominale; elle est généralement plus prononcée sur le péritoine viscéral que sur le péritoine pariétal. Elle est souvent d'autant plus accusée, ainsi que l'a remarqué également M. Besnier, que l'on se rapproche davantage de la tumeur d'invagination. Il en résulte quelquefois que les fausses membranes accumulées obturent l'ouverture d'une perforation, et empêchent l'épanchement des fèces ou des matières septiques dans la cavité péritonéale.

ELIMINATION SPONTANEE DE l'aNSE INVAGINÉE.

Les faits curieux d'élimination d'une portion de Tintes- i<;iimination tin par les selles à la suite d'invagination ont été constatés spontanée, très-anciennement et sont aujourd'hui fort nombreux. Ils parurent d'abord inexplicables ; on né concevait pas en effet la possibilité de la conservation de la continuité de l'intestin après l'élimination d'une de ses parties. Aussi n'accepta-t-on ces observations qu'avec une expresse réserve. Albrecht en 1696 et Frankenau en 1700, en publièrent des observations. Les faits mis au jour se multiplièrent pendant le xviii^ siècle (1) et le scepticisme qui avait accueilli leur publication fut vaincu quand Hévin eut reproduit, dans son mémoire sur la gastrotomie, trois cas présentés à l'Académie r&yale de chirurgie et étudiés par elle.

Le nombre des observations n'a fait qu'augmenter depuis

(1) Les principales observations publiées dans ie xviii" siècle, sont dues à Lembke et Westphal, Muir, Cullen etMonro, Sobaux, Fauchon, Sebire et Gautier, Boucher.

Rafinesque. 4

lors et a donné lieu à un certain nombre de mémoires spéciaux parmi lesquels ceux de Gaultier de Claubry (1), de Thompson (2) et de Peacock (3) tiennent le premier rang.

Ce n'est pas ici la place de développer ce chapitre de l'élimination spontanée, malgré le grand intérêt qu'il présente et je dois me borner à en parler au point de vue des invaginations chroniques.il était intéressant en effet de rechercher si l'expulsion de la partie invaginée pouvait avoir lieu après que la maladie avait duré plusieurs mois. Or, les recherches faites prouvent à la fois et la possibilité du fait, et son extrême rareté.

Rareté Cette rareté ne pouvait être prévue à priori, la prolongad e .

rélimination "tion de la maladie devant au contraire donner l'espoir que spontanée, l'élimination aurait le temps de s'opérer. N'a-t-on pas souvent trouvé dans les cas aigus l'élimination en bonne voie ? Et n'a-t-on pas déploré alors que l'organisme n'ait pu résister assez longtemps pour permettre au boudin de l'invagination de se détacher complètement et d'être expulsé par les selles ? Aussi M. Bucquoy pouvait-il dire (Zoc. cit. p. 200) avec grande apparence de raison que ces invaginations « par leur marche en général plus lente, et par l'intensité ordinairement moindre de leurs symptômes, ont sur les autres ce grand avantage de laisser plus de temps à l'action bienfaisante de la nature... »

Epoque L'élimination se fait d'après Thompson, dont la statisd e

l'évacuation "tiq^e porte sur 35 cas, généralement avant le trentième jour. Il cite cependant des cas où elle eut lieu après plus

invaginée. d'un mois, une autre fois le quarantième jour, une troisième enfin après plus d'un an.

(1) Journ. univers, et hebd. de méd. et de chir., 3^ année, 1833 ; t. XII, p. 373.

(2) Edinburgh med. and surg. journ., t. XLIV, 1835, p. 296.

(3) Path. transact., vol, XV, p. 113.

Dans les vingt cas de Peacock, l'expulsion du séquestre eut lieu une fois après un mois, une fois après quatre mois, une fois après six»mois et toutes les autres avant le vingt et unième jour. On trouvera dans le travail de M: Duchaussoy des chiffres qui se rapprochent beaucoup de ceux-là.

Les chiffres que fournit M. Leichtenstern sur ce sujet sont les suivants :

Sur 125 cas (1) l'évacuation aurait eu lieu 94 fois avant la quatrième semaine, douze fois après la quatrième semaine, neuf fois après le deuxième mois, trois fois après le quatrième, trois fois après le sixième mois. Enfin dans trois cas douteux elle aurait tardé plus d'un an.

Il est fâcheux que les indications bibliographiques ne soient pas données plus exactement, ce qui nous aurait permis de vérifier ces faits et de les ajouter aux nôtres sans crainte de reproduire des cas douteux ou de faire double emploi.

Dans les cinquante-six observations de longue durée que j'ai réunies je trouve six fois la terminaison par sphacèle et évacuation de l'anse invaginée.

Dan? ce nombre celui de Carswell (obs. xli) est absolument exceptionnel et paraît en dehors de toute règle : c'est celui d'une femme, (et non d'un homme, comme le traduit Duchaussoy) qui rendit par l'anus, en trois ans de temps, environ 12 pieds d'intestin et qui survécut un an à une lésion aussi considérable. Je crois pouvoir négliger ce fait dont aucun, dans les centaines d'observations d'invaginations publiées , ne se rapproche même de loin. Un autre, (obs. li) s'éloigne encore de ceux qui peuvent entrer en ligne de compte : c'était ime invagination de la

(1) Voir le détail dans le tableau XIX, aux pièces justificatives.

courbure sigmoïde qui fut extirpée comme tumeur et dont le détachement commencé n'aurait certainement pas été complet au moment de la mort, rendue fatale par le développement de l'infection purulente.

Restent quatre cas bien nets, bien classiques d'élimination et d'expulsion spontanées et qui eurent lieu après des périodes de quatre mois, (obs. x), trois à quatre mois (obs. xxxviii), six mois (obs. xxxvi) et un an (obs. xxxiii) de maladie, chez des individus âgé de 5 ans, 32, 23 et 12 ans. La guérison, temporaire chez les deux derniers (qui ne survécurent que six semaines environ), fut définitive chez les deux autres : la première et la quatrième invagination étaient iléo-cœcales et les deux autres portaient toutes deux sur le jéjunum et l'iléon.

Il semble résulter de ce qui précède que les chances d'élimination spontanée, après gangrène, sont bien moins grandes dans les invaginations chroniques que dans les aiguës. — Et si l'on songe à combien de dangers est encore exposé le malade chez lequel cette élimination spontanée vient de s'accomplir, on reconnaîtra que le pronostic des invaginations à forme lente laissées à elles-mêmes est de la plus haute gravité.

La rareté de l'élimination dans les formes chroniques, justifiera la brièveté de ce chapitre et me permettra de me borner à mettre en relief quelques points saillants. Aussi bien, cette partie de l'histoire des invaginations a été étudiée ailleurs d'une façon très-complète; le lecteur n'aura, pour trouver des détails, qu'à se reporter aux mémoires que j'ai cités en commençant et aussi à une étude très-bien faite cjui termine la première partie de l'ouvrage de M. Besnier (p. 86).

Dangers Le processus gangréneux, salutaire dans bon nombre de

l éliminrition cas, devient parfois une cause de mort immédiate : c'est spontanée. q^^£^l-^(J l'élimination du séquestre se produit avant que des

adhérences ne se soient formées au point de séparation ou quand ces adhérences ne sont que partielles. On comprend que l'épanchement des matières dans l'abdomen et une péritonite suraiguë soient alors inévitables.

Mais supposons ce danger immédiat évité et la séparation , puis l'évacuation de l'anse invaginée effectuées sans encombre, le malade est-il hors de danger? Loin de là, et je tiens à bien établir que, dans un grand nombre de cas et par des procédés divers, la mort doit survenir encore. Elle résulte alors de lésions diverses : 1° Ou bien un rétrécissement ou les éléments d'un rétrécissement futur persistent; soit que l'anse invaginée n'ait été éliminée qu'en partie et qu'il reste une portion de sa circonférence, moignon irrégulier qui obture une partie du calibre de l'intestin, soit que la cicatrice, régulièrement faite, ait une tendance à se rétrécir par suite de la rétraction des éléments de nouvelle formation. — 2o Ou bien l'adhésion des deux bouts du tube intestinal est insuffisante et l'accumulation de matières dures et indigestes suffira à la rompre. — C'est là une cause fréquente de mort à la suite des indigestions que provoque l'appétit exagéré des malades qui viennent d'évacuer leur invagination. D'après Brinton, un exercice violent pourra suffire à faire crever le tube adventif et mou qui remplace parfois, en partie, l'intestin éliminé — 3° Les deux extrémités de l'intestin sont plus ou moins écartées et communiquent par l'intermédiaire d'une poche circonscrite par les fausses membranes. On conçoit que dans ce cas de nombreuses complications peuvent surgir et la guérison être à peu près infailliblement compromise au bout d'un temps assez court. 4' Enfin la mort peut arriver sans que la cicatrice paraisse jouer un rôle actif et direct dans les phénomènes qui la déterminent : tantôt dans ce cas des ulcérations ont persisté avec accompagnement d'une entérite chronique grave; tantôt la terminaison fatale résulte de l'augmentation gra-

duelle d'un état de cachexie et d'épuisement qui paraît dû, en grande partie du moins, à la perte de surface intestinale nécessaire à l'absorption.

Influence La fréquence de l'élimination spontanée varie avec le siège siège de l'invagination ; elle est beaucoup plus grande rinvlgina- (^^^^ proportion de 2 à3 contre 1) dans les intussustion. ceptions de l'intestin grêle seul que dans celles qui intéressent le gros intestin. Dans mes cas, l'invagination était, il est vrai, deux fois iléo-cœcale et trois fois iléique ou jéjuno-iléique ; mais dans les cas de Thompson, le séquestre appartenait dix fois au gros intestin seul ou joint à l'iléon, et vingt deux fois à l'intestin grêle seul ; dans ceux de Peacock, quatre fois au gros intestin et dix fois à l'intestin grêle. — Brinton disait que des portions d'intestin grêle étaient expulsées deux fois et demi plus souvent que celles du gros intestin, et ajou+ait que quand il s'agit du premier la guérison est la règle, tandis que pour le second, la mort arrive rapidement dans plus d'un tiers. — M. Leichtenstern est arrivé à une proportion sensiblement la même et égale à trois invaginations de l'intestin grêle éliminées contre une du côlon ou du caecum ; mais pour lui, et d'une façon absolue, le pronostic n'est pas plus favorable dans un cas que dans l'autre.

Il resterait encore plusieurs considérations à présentef au sujet de l'élimination spontanée des invaginations ; mais l'examen de ces détails qui s'appliquent d'ailleurs plus particulièrement aux formes aiguës, m'entraînerait trop loin. On trouvera à ce sujet, à propos du pronostic, quelques statistiques intéressantes qui n'ont pas encore été publiées en France.

INVAGINATION ET ÉTRANGLEMENT.

« L'étranglement, « a dit Cruveilhier, » n'est pas la consé- Invaginatio quence nécessaire et immédiate de l'invagination ; l'intestin étrangleest assez dilatable pour pouvoir contenir, sans interception ment, entière de la circulation des matières, deux épaisseurs de la portion du cylindre intestinal qui lui fait suite. » Cette remarque faite en passant et d'une manière presque incidente par le plus grand nombre de ceux qui ont écrit sur l'invagination, donne cependant l'explication de toutes les altérations anatomiques que nous venons de passer en revue et celle de tous les phénomènes qu'offre la symptomatologie des cas chroniques.

Quelques auteurs ont cependant insisté sur le mécanisme de l'étranglement et sur ses rapports avec les lésions de la partie invaginée. Après Cruveilhier, M. Besnier en a fait une étude très-approfondie et très-exacte ; mais on a vu dans la partie historique du sujet que les applications à la symptomatologie, à la marche et au traitement n'en ont été faites, à part quelques travaux étrangers, que d'une façon très-incomplète. L'étude de la marche de la maladie nous offrira l'occasion de revenir sur ce point.

Quant aux altérations anatomiques,nous avons constaté qu'elles peuvent manquer presque absolument même après que la maladie a duré des mois entiers. Ce fait devient trèsfacile à expliquer, si l'on considère que l'étranglement a fait défaut du début jusqu'à la fin. La dilatabilité de l'intestin permet d'admettre, suivant la remarque de Cruveilhier et de M. Besnier, que la superposition de plusieurs, cylindres de l'intestin ne fait que rétrécir son calibre sans l'intercepter; le cours des matières continue alors, quelquefois facile, d'autres fois plus ou moins gêné par le rétrécissement. On conçoit que tant que le déplacement reste dans

cet état, sans modifications anatomiques, la réduction spontanée soit possible et parfois s'effectue ; c'est ce que plusieurs exemples conduisent à faire admettre (1), Cependant, au bout d'un certain temps, des modifications dans la structure des parties se produisent dans la majorité des cas, et la réduction spontanée devient impossible ; la constriction qui porte sur l'anse invaginée l'a rendue irréductible, c'est la période à' irréductibilité des Anglais. Puis des modifications plus profondes se produisent ; la constriction s'accentue, et alors survient la période à' étranglement à partir du début de laquelle les caractères symptomatiques comme les caractères anatomiques de la maladie prennent une gravité beaucoup plus grande.

Le laps de temps qui s'écoule entre la production de l'invagination et le début des accidents d'étranglement est extrêmement variable. Dans l'immense majorité des cas, il est vrai, les deux faits sont contemporains ou à peu près, et l'on est dès le début en présence des phénomènes de l'invagination aiguë, ou mieux, de l'invagination étranglée. De ces cas, nous ne nous occupons pas ici. Dans d'autres, beaucoup moins rares qu'on ne le croit généralement, on assiste pendant longtemps à des troubles digestifs divers qui ne rappellent que d'une façon incomplète et lointaine le tableau symptomatique de l'occlusion intestinale : la maladie peut conduire à la mort sans qu'il survienne de modification dans ses ail ures et le malade meurt, non d'occlusion, non d'étranglement, mais d'invagination pure. Dans une autre catégorie de faits plus nombreux, le malade, après avoir éprouvé des troubles digestifs vagues et qui peuvent à peine permettre de soupçonner la formation de l'invagination, devient tout à coup en proie à des phénomènes d'acuité et meurt d'invagination étranglée, avec occlusion ultime quelquefois complète.

(1) Voir le chapitre des terminaisons, à la page 148.

De quelles causes dépend cette différence, cet écart entre le temps que telle ou telle autre intussusception met à s'étrangler? Dans le plus grand nombre des cas, rien ne peut les faire soupçonner; dans d'autres, on peut les mettre sur le compte de la cause de la maladie, de l'état antérieur de l'intestin, de la nature, du siège ou de l'étendue de l'intussusception (Besnier).

Les termes de période d'irréductihilité et de période d'étranglement, couramment employés par un des auteurs qui s'est occupé de l'invagination, M. J. Hutchinson, demandent quelques mots d'explication. Certainement, il serait préférable de substituer à la première l'expression de période d'invagination. On pourrait croire, en effet, que l'intervention opératoire est impossible dans l'un ou l'autre cas. Il n'en est rien, et c'est au contraire dans la période dite d'irréductibilité que la désinvagination pourra le plus : souvent être tentée avec chances de succès. Cette manœuvre

• opératoire pourra encore réussir lorsque l'étranglement

• vient de se produire, mais pendant une période de temps

• très-restreinte et sur laquelle les auteurs ne sont pas d'ac- . cord. Du reste, il faut bien savoir que la désinvagination i peut être impossible dans des circonstances où la ter- I minaison fatale arrive sans que l'étranglement se produise. < C'est qu'alors l'inflammation des parties invaginées sera ' venue s'ajouter aux lésions diverses subies au point malade -. et aura fait succéder une irréductibilité vraie et permanente

à une irréductibilité relative.

Ainsi donc, trois éléments viennent s'associer dans une

. . . phénomènes,

mvagmation chronique : des phénomènes mécaniques, des

; phénomènes physiologiques consécutifs à l'étranglement,

des phénomènes inflammatoires. Examinons brièvement,

• avec MM. Besnier et Cruveilhier, la part qui revient à chacune de ces classes de modifications.

La gêne au cours des matières, est le premier phénomène

Succession

produit, phénomène tout mécanique qui tient à la superposition des trois cylindres, à l'interposition du mésentère qui est placé entre les tuniques interne et moyenne et qui tend, en l'aplatissant, à effacer le calibre du canal central. Cette gêne à la circulation du cours des matières, en les faisant séjourner dans l'anse d'intestin située immédiatement audessus, et en exigeant d'elle un effort considérable (qui se traduit par l'hypertrophie de ses parois, facile à constater à l'autopsie), produit mécaniquement une certaine difficulté dans la circulation veineuse et lymphatique qui se fait au niveau du collet par l'intermédiaire du mésentère. Cette gêne vient augmenter celle que subissait déjà la circulation des cylindres moyen et interne par le fait de la pression qu'exerce l'externe sur tous deux et chacun sur l'autre. Plusieurs facteurs s'ajoutent ainsi, la déclivité et le vice de position des parties repliées, la gêne causée par l'accumulation des matières et par la pression qu'exercent sur le collet les parois distendues de l'intestin situé au-dessus de l'intussusception, le trouble enfin de la circulation qui en résulte. Tout cela détermine de la congestion vasculaire sanguine, puis de l'œdème, de l'épaississement et souvent des hémorrhagies avec infiltration sanguine de l'anse invaginée. Cette infiltration et l'épaississement qui en résulte ont pour effet, d'une part, de diminuer le calibre central ; d'autre part, d'augmenter avec le volume du boudin de l invagination, la compression qu'il subit de la part de son fourreau.

Cette constriction, toujours plus prononcée au niveau de l'anneau externe ou collet et empêchant le reflux du sang veineux, augmente cette turgescence de la partie invaginée ; celle-ci réagit à son tour sur la première. Il en résulte en fin de compte l'interruption du passage des matières solides et liquides, quelquefois même des gaz et les phénomènes de l'étranglement.

Le cours du sang devient de plus en plus difficile, et une gangrène soit limitée, soit étendue de l'anse invaginée, finit par se produire.

Souvent, l'inflammation vient se joindre à la congestion et porte les phénomènes d'étranglement au plus haut degré. Mais il faut savoir que l'inflammation portant sur les séreuses accolées et même sur une étendue plus grande du boudin de l'invagination peut avoir lieu sans que le cours des matières soit interrompu et sans que les phénomènes de l'étranglement se produisent. Plusieurs raisons font croire que les lésions inflammatoires sont le plus souvent tardives.

Il est à remarquer que l'impossibilité d'obtenir la désinvagination sur le cadavre ne dépend pas toujours de l'adhérence des séreuses des cylindres interne et moyen. On a signalé plusieurs fois cette impossibilité de la réduction d'invaginations qui ne présentaient d'autre lésion qu'une congestion et un gonflement considérables. Ajoutons que les tentatives semblent avoir été faites, en général, par de simples tractions et qu'elles auraient pu être très-facilitées par d'autres manœuvres et notamment par la malaxation.

La compression, qui peut porter sur toute la longueur Siège de l'anse invaginée, n'existe généralement au point de pro- ^-étrangl duire l'étranglement, qu'au niveau du collier. C'est une des ment, raisons qui justifient cette comparaison séduisante de l'invagination intestinale avec une hernie, comparaison faite pour la première fois dans le paragraphe concis de Lobstein, puis remise au jour par les meilleurs des auteurs que j'ai cités dans l'introduction. « Compression d'abord, » écrit M. Besnier, « congestion, inflammation, augmentation de volume, et, par suite, exagération de la compression au niveau des parties qui rencontreront un point d'appui : tels sont les phénomènes qui, dans les cas d'invagination comme

dans les cas de hernie, sont réunis sous la dénomination commune d'étranglement » (1). C'est la même opinion qui est résumée par John Gay (2), avec, et pour la première fois, une allusion aux symptômes généraux dans la conclusion suivante :

« L'intussusception est suivie, d'une façon tant locale que générale, par les mêmes conséquences que la hernie intestinale ordinaire. »

L'étranglement qui se produit au collet du sac et qui s'accompagne fatalement au bout de quelque temps d'inflammation, explique la production de la gangrène limitée ou générale, la formation des adhérences au niveau du collet, et, par suite, la possibilité de l'élimination spontanée de l'anse invaginée avec persistance, dans ce cas, de la continuité du canal.