II. Anatomie pathologique spéciale

J'ai cru devoir admettre des groupes assez nombreux dans les variétés des invaginations intestinales. Cette division me paraît justifiée par les différences que donnent à leur disposition, aux modifications qu'elles subissent, aux signes par lesquels elles se traduisent, enfin, aux moyens propres à les combattre, le siège qu'elles occupent sur la longueur du tube digestif.

Invagina- Je dois mentionner d'abord, pour n'avoir plus à y revenir,

tionsmixtes . i ^ x' j.

g(. certames invaginations anomales que leur rareté permet

latérales, regarder que comme des curiosités. Telles sont les

intussusceptions que M. Besnier a nommées mixtes, et

dans lesquelles le caecum s'était porté dans l'intestin grêle

(1) I.oc. cit., p. 48.

(2) J, Gay, De l'obstruction intest, par intussusception. Med. chir, soc. Trans,, 1862.

(Fabrice de Hilden, Blancard) ; telles sont encore les invaginations latérales, décrites par M. Duchaussoy, et qui sont formées par l'irruption d'une partie des parois dans la cavité de l'intestin.

Mais il faut consacrer un chapitre à part à ces invaginations, qui sont loin d'être exceptionnelles, et que M. Besnier rangeait à côté du cas de Fabrice de Hilden : — les invaginations de l'iléon dans le caecum et le côlon à travers la valvule de Bauhin (iléo-coliques).

Je pense utile de donner dès l'abord la proportion relative des diverses variétés d'invagination dans les cas chroniques. On doit, en effet, se demander si certaines parties de l'intestin n'offrent pas plutôt que d'autres une tendance à la prolongation de la maladie ou au retard des complications. Or, la statistique démontre que si la marche chronique peut résulter de n'importe quelle variété d'invagination, elle est loin d'en résulter avec une fréquence égale.

Considérons d'abord quelle est le chiffre relatif de chaque variété dans les cas aigus.

La statistique la plus considérable (près de 600 cas d'invagination de toutes variétés et de toutes formes) est celle de M. Leichtenstern. Elle donne les nombres suivantes.

Invaginations iléo-caecales, 44 % Tableau III.

— de rintestin grêle, 30 %

— du côlon seul, 18 ^

— iléo-coliques, 8 Z

D'après Brinton, dont les proportions sont tirées de la comparaison de plus de 250 cas, les résultats seraient peu différents :

Invaginations de l'iléon et du cœcum dans le gros intestin, 56 Z Tableau IV.

— de l'intestin grêle seul, 32 Z et de celles-ci 25 Z sont de l'iléon seul.

— du gros intestin seul, 12 %

Fréquence relative

des variétés d'invagination.

Ces résultats généraux sont donc assez comparables (1), d'autant plus que les invaginations iléo-cœcales et les iléocoliques paraissent avoir été confondues ensemble dans le dernier tableau.

Voici maintenant la statistique des cas chroniques que j'ai rassemblés, Sur 55 cas, on trouve 8 invaginations de l'intestin grêle, 33 iléo-cœcales, 6 iléo-coliques et 8 coliques ou rectales ; ce qui donne à peu de chose près la proportion suivante.

Tableau VI. Invaginations iléo-cœcales, dans 60 % des cas.

— de l'intestin grêle, 15 Z —

— iléo-coliques, 10 % —

— coliques et rectales, i5 % —

Or, de la comparaison de ces statistiques, il résulte que le siège de la maladie eyprr.e UTir* 9sse7 grande influence sur sa marche, et que la forme chronique est d'une façon absolue et relative, notablement plus rare quand l'intestin grêle forme à lui seul l'invagination. Elle est par contre de beaucoup la plus fréquente aans la variété iléo-caecale, puisque celle-ci représente à elle seule les six-dixièmes des cas.

Quand au rôle que jouent les invaginations coliques ou rectales dans la genèse de la forme chronique, il est à peu près nul, puisque leur proport'f'i diffère très-peu dans les

(1) La statistique de M. John Gay, qui porte sur uu nombre de cas beaucoup moins considérable, donne :

Tableau V. Invaginations iléo-cœcales, 27 cas, ou environ 36,5 %

— enteriques 33 — - 46 %

— iléo-coliqu»;s> 8 — — 10,5 %

coliques,

deux statistiques. Il en est de même pour les intussusceptions iléo-coliques, et c'est un résultat qui ne pouvait être prévu, le raisonnement portant à croire que l'étranglement dans ces cas aurait été très-précoce.

Je dois ajouter cependant que le petit nombre des observations sur lesquelles repose ma statistique invite à n'accepter ses indications, qu'avec une certaine réserve.

INVAGINATIONS DE l'iNTESTIN GRÈLE (eNTÉRIQUES OU JÉJUNO-

ILÉIQUES).

Sur les huit cas d'invagination chronique de l'intestin Invaginagrèle, une fois l'iléon était seul intéressé (obs. xxxviii), quatre fois le jéjunum seul (observât, xxxiv, xxxv, ^'g^lj^g^^^ xxxvii et xl), deux fois le jéjunum et l'iléon en même temps (obs. xxxvi et xli), et une fois l'intestin grêle sans autre désignation (obs. xxxix). Ces distinctions entre le point occupé par les intussusceptions sur la longueur de l'intestin grêle, ont peu d'importance. On serait tenté de croire, cependant, qu'une invagination portant comme celles des observations xxxv ou xxxvii sur la partie supérieure de l'intestin grêle, à peu de distance de la fin du duodénum aurait une gravité bien plus grande que celle d'une invagination située vers la fin de l'iléon. Or, il n'en est rien. On s'accorde à reconnaître que dans ces intussusceptions l'étranglement par le collier est ordinairement très-prononcé. Cela est vrai puisque c'est à l'intestin grêle qu'appartiennent le plus grand nombre des cas d'élimination spontanée. Mais il nous faut bien admettre qu'il y a des exceptions assez nombreuses à cette règle, car les cas ci-dessus mentionnés ne comptent ni parmi ceux qui ont eu la moins longue durée, ni parmi ceux qui ont présenté les lésions les plus graves. Tous les cas d'invagination

étaient simples, à part celui d'intussusception triplée due à M. Bucquoy (obs. xxxv). Leurs longueurs étaient de 16 cent, à 32 cent, dans les cas avec autopsie et respectivement de 22 cent., plus d'une mètre, et plus de 3 mètres (Carswell) dans les cas où l'élimination a eu lieu.

INVAGINATIONS DU CÔLON SEUL (oU INVAGINATIONS COLIQUES).

Invagina- Je n'ai pu en réunir que cinq cas. Je m'attendais cependu côlon dant à trouver un plus grand nombre de ces invaginations seul. gg traduisant par des symptômes chroniques. On comprendrait, en effet, qu'il n'y eût là que des symptômes de rétrécissement, et que la nutrition pût continuer jusqu'à un certain point à se faire. Or la maladie affecte ici les mêmes allures que quand elle occupe un siège différent. Les caractères anatomiques de cette invagination sont tout à fait analogues à ceux de l'invagination de l'intestin grêle, avec cette différence que la brièveté du côlon, et son peu de mobilité rendent la longueur des parties invaginées moins grande. Les mêmes raisons font encore que le cœcum, par exemple, ou la partie voisine du côlon, déplacés en même temps que l'invagination se produit, sont entraînés à sa suite. Une particularité intéressante est la fréquence relativement très-grande ou même presque exclusive des invaginations rétrogrades qui portent sur cet intestin. Invagina- C'est aussi sur le côlon que l'on rencontre les dispositions complexes dont l'observation de M. Sainet (obs. xlv) offre un exemple, et dans lequel deux invagin ati'ons marchent à la rencontre l'une de l'autre et se pénétrent, s'emboitent réciproquement (invaginations redoublées de Requin et de M. Besnier). C'est à propos de ces variétés que M„ Duchaussoy h passé en revue tous les faits connus d'invagination rétrograde, (îui nombre de 16 au moment où il

tions rétrogrades.

écrivait), et a conclu à leur importance tout à fait secondaire : « L'invagination rétrograde n existe pas seule, » a-t-il dit (p. 139), « elle n'est toujours qu'une complication accessoire d'une altération ancienne et d'autre nature, ou bien elle accompagne une invagination descendante constituant la maladie principale ; d'où il suit que cette invagination rétrograde n'a qu'une importance très-secondaire ; que ce qu'on a dit du traitement qui lui est spécialement applicable n'est qu'une vue de l'esprit sans utilité pratique. » Cette attaque porte parfaitement sur l'observation de Sainet, où l'invagination de première importance était, à mon avis, une intussusception iléo-colique coincidant avec les intussusceptions coliques ; mais les faits d'invagination rétrograde du côlon isolée sont aujourd'hui hors de doute. Jean Pierre Frank en avait vu et décrit et les observations xLvii, XLViii, etc., en sont des exemples (1). L'invagination, qu'elle soit progressive ou rétrograde, peut occuper tous les points du côlon. Il est quelquefois difficile de dire, toutes les fois qu'elle est placée à son extrême limite inférieure, si elle appartient au côlon descendant ou au rectum (obs. l).

INVAGINATIONS DU RECTUM OU RECTALES.

Je rapproche à dessein ces invaginations de celles du Invaginacôlon, avec lesquelles elles se confondent parfois. En effet, quand leur point de départ est à la partie inférieure du rec- rectum tum, leurs caractères, comme leurs symptômes, sont absolument analogues. Mais le fait est assez rare ; généralement

(1) Brinton (On Intest, obstruction) allait bien plus loin que Duchaussoy et sans nier la possibilité de l'invagination rétrograde, il affirmait que les cas qu'on en avait rapportés n'étaient pas plus dignes de foi que < les apparitions du fameux serpent de mer, »

Rafinesque. g

leur point de départ est plus bas, leur descente est bientôt suivie de leur prolapsus hors de l'anus et l'on a affaire alors à une invagination à deux cylindres ou partiellement à deux et à trois cylindres. C'est alors à proprement parler une des variétés du prolapsus rectal, et bien qu'elle puisse parfois donner lieu à des symptômes d'étranglement, son étude est mieux placée à côté de celle des chutes du rectum. L'histoire de l'invagination du rectum a été faite du reste de main de maître dans le Traité d'anatomie pathologique générale de Cruveilhier (1), et je ne puis mieux faire que d'y renvoyer le lecteur. Les observations li, lu et lui qui appartiennent à cette variété montreront cependant que les phénomènes qui les accompagnent sont bien du même ordre que ceux des autres invaginations chroniques.

INVAGINATIONS COMPLEXES DU GROS INTESTIN (INVAGINATIONS ILÉO-C^CALES ou C^CALES).

Invagina- Cette variété d'invagination est la plus intéressante, d'une

tions façon générale, à cause de sa fréquence et de sa disposition iléo-csecales, v & ' t. r

spéciale et, au point de vue qui nous occupe, par le grand nombre des formes cliniques lentes auxquelles elle donne naissance. Ainsi, représentant 44 0^0 selon l'un, 56 0^0 selon l'autre de la totalité des invaginations, elle atteint, comme nous l'avons vu, la proportion de 60 0^0 dans lescas chroniques.

Ddux sous- La disposition des parties invaginées peut être rapvariéiés. portée à deux groupes, dont l'un ordinaire et l'autre exceptionnel. Celui-ci est ainsi constitué : la partie inférieure du côlon ascendant pénètre dans sa partie supérieure ou même plus loin, entraînant après lui le caecum et la fin de l'in-

(1) T. [, p. 'ok'i.

testin grêle. C'est, en quelque sorte, une invagination colique qui aurait commencé immédiatement au-dessus de la valvule. Ce qu'il y a de caractéristique dans cette sousvariété, c'est que le caecum, qui forme la tête de l'invagination, n'est pas retourné. De la sorte, l'extrémité libre de l'anse invaginée présente un cul-de-sac au fond duquel sont deux ouvertures, l'une qui est celle de l'iléon, l'autre celle de l'appendice vermiculaire.

L'autre groupe, qui est celui de l'invagination iléoceecale classique, offre pour caractère d'avoir commencé à l'angle iléo-cœcal. Les parois de l'invagination sont disposées ici, comme dans la sous-vàriété précédente, de la façon suivante : Au centre, le cylindre interne est formé par l'extrémité inférieure de l'iléon ; au dehors, le cylindre externe est représenté par la portion du gros intestin qui ne s'est pas déplacée et qui est devenu invaginante ; tandis que le cylindre moyen est formé par la totalité (comme l'a établi M. Besnier) des régions du côlon qui se sont déplacées.

Ce qu'il y a de frappant dans la disposition du boudin d'invagination, c'est son anneau interne constitué par la face muqueuse du caecum et qui a pris une forme conoïde. A son extrémité existent deux ouvertures, l'une qui correspond à l'orifice de l'iléon et qui est encore quelquefois bien fermée par la valvule de Bauhin, et l'orifice, souvent plus dilaté que le premier, de l'appendice vermiculaire; cet appendice, placé au centre de l'invagination, est couché parallèlement à l'iléon, entre celui-ci et la tunique moyenne.

Pour se rendre compte de cette disposition assez complexe, il n'est rien de tel que d'avoir recours à l'artifice conseillé par Cruveilhier et qui consiste à supposer une ficelle attachée à la valvule iléo-cœcale du côté du gros intestin. Supposons une traction faite sur la ficelle, et nous verrons le cœcum se retourner, entraînant l'intestin gri'Me

après lui, pénétrer dans le côlon ascendant, dans l'arc du côlon, dans le côlon descendant, suivi toujours de l'extrémité inférieure de l'iléon. Que la force qui détermine la progression de l'invagination continue à agir, comme cela a lieu naturellement, et vous assisterez à la descente du boudin d'invagination dans l'S iliaque, puis dans le rectum. Souvent il ne s'arrête point même là, et dans un certain nombre de cas on le voit sortir par l'anus et faire hernie dans une longueur qui peut être considérable. C'est là ce que Cruveilhier appelle la précipitation à travers Vanus d'une invagination de la continuité de Vintestin. Il est clair que l'invagination cesse alors d'être à trois cylindres dans toute sa longueur et que toute sa partie extérieure à l'anus, privée de gaine, représente une invagination à deux cylindres.

INVAGINATIONS DE l'ilÉON DANS LE CAECUM OU ILÉ0-C0LIQ.UES

Invagina- Cette variété d'invagination qui est une des moins frétions quentes, était considérée, il n'y a pas très-lonojtemps, neo-cohques. ' ^ j i or'

comme excessivement rare (1). Cruveilhier n'en connaissait qu'un exemple, celui de E. Caillard (dont l'indication bibliographique n'est pas donnée). Elle est formée par la pénétration de la dernière partie de l'intestin grêle dans le cœcum et le côlon. La valvule iléo-cœcale est forcée et l'anse invaginée est naturellement formée par deux cylindres d'intestin grêle, l'un central non retourné, l'autre externe renversé en doigt de gant.

Ces invaginations, dues le plus souvent à des polypes (voy. le mécanisme) ont été rencontrées un assez grand nombre de

(1) Voyez l'historique de la question dans Paquet. BuIL de la SoC. anat., 1867, p. 286.

fois; ellesreprésententcommenousl'avonsrappeléplushaut, 8 pour 100 du total des invaginations de M. Leichtenstern. Elles sont regardées en général comme celles qui s'accompagnent le plus vite et le plus violemment des symptômes de l'étranglement et comme se terminant le plus rapidement par la mort. Quelques auteurs les avaient regardées comme fréquentes ; mais seulement d'après des vues théoriques ; ainsi fait Rilliet, pour qui l'iléon ainsi invaginé est toujours « le fil conducteur de l'invagination, » expression inexacte dans le plus grand nombre des cas et qu'on a depuis reproduite, bien souvent à tort (1).

On éprouve une assez grande tendance à admettre à priori que le passage de l'iléon dans cette étroite ouverture doit être accompagnée ou suivie à bref délai de phénomènes d'étranglement. Aussi est-ce avec surprise que j'enregistre le total de six cas d'intussusception iléo-colique traduits pendant la vie par des symptômes franchement chroniques et prolongés, ce qui donne relativement au total, une proportion de 9 environ pour 100 cas chroniques.

Une fautpas oublier, enfin, que ces diverses invaginations Invaginane sont pas toujours isolées et qu'on peut en rencontrer au multiples moins deux associées chez le même malade. C'est ainsi que parmi les cas que j'ai réunis on trouve deux intussusceptions iléo-coliques coexistant avec des intussusceptions iléocaecales (obs. xlvi et xlvi bis) ; et une autre iléo-colique accompagnée de deux coliques, l'une progressive et l'autre rétrograde (obs. xlv).

ÉTIOLOGIE ET MÉCANISME.

Les invaginations intestinales, qu'elles affectent une marche aiguë ou une marche chronique, reconnaissent les

(1) Le fait a cependant lieu dans quelques cas; il en était ainsi par exemple dans les observations XLVI et XLVI bis.

mêmes causes et la même pathogénie. Je suis donc obligé d'écrire en grande partie ce chapitre à un point de vue général.

Mécanisme. MÉCANISME. — Les avis sont partagés sur le mécanisme de l'intussusception et tandis que les uns donnent la première place au mouvement péristaltique de l'intestin, les autres laissent à cet organe un rôle surtout passif .

La première opinion est aussi ancienne que la découverte de l'invagination et tous les auteurs lui ont donné une importance très-grande, si ce n'est exclusive. Elle a été discutée et combattue, avec de longs et intéressants développements par M. Besnier (1). Ses principaux défenseurs ont été Ruysch, Dance, Gorham, Cruveilbier, Brinton, M. Houel et M. Bristowe.

Ruysch, au xvii" siècle (2), expliquait l'entrée d'une portion de l'intestin dans une autre par l'action du mouvement péristaltique renversé ou par suite de mouvements convulsifs. Il admettait qu'il y a d'un côté irritation et contraction d'une anse intestinale , et de l'autre distension absolue ou . relative de l'anse voisine qui peut alors recevoir la première sous l'influence des mouvements de l'intestin. Théories Peyer, Brunner, Wepfer, Haller, d'autres encore profes-

physio- ■ ^ 1 A • • . 1 ' • j

logiques, saient la même opmion, appuyée sur les expériences dans

lesquelles ils avaient vu se produire des invaginations sur les animaux dont ils irritaient les anses intestinales. Plusieurs de ces anciens auteurs, et Heister parmi eux, avaient trouvé des ascarides lombricoïdes au niveau des invaginations. Ils rapprochaient ce fait de la grande fréquence de la maladie chez les enfants, et regardaient les vers comme la cause première de la maladie par l'irritation qu'ils causent

(1) Loc. cit., p. 29 et seq.

(2) Observât, anat. et chirurg.

aux intestins et les mouvements convulsifs qui en résultent.

John Gorham, qui a publié en 1838 un travail important sur l'intussusception des enfants (1), écrivait que toute irritation trop vive de l'intestin peut produire une invagination. Pour lui, une des conditions suivantes est nécessaire à la production du déplacement : Il faut qu'il existe, soit une contraction de la partie qui va s'invaginer, soit une dilatation de la partie qui doit recevoir l'autre, soit enfin une inégalité de calibre subite due à la structure de quelque portion du tube digestif. La première condition, ajoute-t-il, peut être amenée par un spasme [spasm) de l'intestin ; la seconde par la distension gazeuse [flatus) ; tandis que la troisième existe en permanence dans les conditions naturelles à la terminaison de l'iléon dans le cœcum.

Le mécanisme est entièrement rapporté aux mouvements actifs de l'intestin dans le remarquable mémoire de Dance (2), comme le prouve le passage qui définit l'invagination en ces termes un peu diffus : « la pénétration ou l'introduction avec renversement d'une quantité plus ou moins considérable de toutes les membranes de l'intestin dans la cavité d'une autre portion d'intestin, ordinairement située au-dessous de la première, à la suite de mouvements désordonnés qui peuvent affecter sous l'influence de plusieurs causes, la longueur du tube intestinal ». « Lorsque sous l'influence d'une cause quelconque », dit-il ailleurs encore, «le mouvement intestinal devient précipité, partiel, irrégulier, désordonné, l'invagination peut se produire, parce que les contractions vives et partielles tendent à insinuer la portion d'intestin qui se contracte dans la cavité de celle qui reste immobile. »

(1) Guy's hospital Reports, 1838, série, vol. III, p. 337.

(2) Dance. In Répertoire générai cVanatomie et de pliysiologie/ patiiologiques de Breschet, 1826, t. I, p. 458.

Cruveilhier (1) a apporté à la théorie rééditée par Dance, le poids de son autorité et l'appui de ses arguments. « Si l'on voulait produire sur le cadavre une invagination », ditil « il faudrait réduire au plus petit volume possible la portion d'intestin qu'on se propose d'invaginer, et la faire pénétrer par un mouvement dirigé suivant l'axe du canal intestinal dans la portion d'intestin qui lui fait suite et qu'on a maintenue dilatée. Ainsi : 1° rétrécissement d'une portion limitée d'intestin; 2° raccourcissement de cette portion et de celle qui lui fait suite, telles sont les deux conditions nécessaires pour une invagination artificielle. Or, ce rétrécissement et ce raccourcissement opérés par les doigts de l'expérimentateur sur le cadavre, peuvent l'être pendant la vie

par la contraction des fibres propres de l'intestin

et ne voit-on pas avec quelle facilité la contraction des fibres longitudinales qui forment une courbe continue sur toute la circonférence de l'intestin, peut faire pénétrer une portion d'intestin resserrée par la contraction musculaire dans la portion d'intestin qni lui fait suite et qui présente une dilatation relative? L'invagination qui est le plus souvent descendante, c'est-à-dire qui s'est produite de haut en bas sous l'action du mouvement péristaltique, peut, dans quelques cas, être ascendante, c'est-à-dire avoir lieu de bas n haut sous l'action du mouvement antipéristaltique. »

Un peu plus loin (p. 523), Cruveilhier répondait négativement à la question de savoir si un élément spécial était nécessaire pour se rendre compte de l'invagination; il admettait cependant que « la présence d'un polj^pe pédiculé pourrait bien, dans certains cas, être la cause déterminante d'une invagination. »

Les auteurs qui ont écrit depuis ont presque tous repris à leur compte la même théorie et fait jouer à la contraction

(1) Cruveilhier. Traité d'anat. pathol. géa., 1849,1, p. 521 et suiv..

musculaire un rôle prédominant, et souvent presque exclusivement actif.

M. Houel (1) ne mentionne plus la dilatation des parties A'oisines de la portion contractée et admet que la pénétration de l'intestin par lui-même n'est que la conséquence du raccourcissement survenu pendant la contraction des fibres longitudinales (M, Besnier, loc. cit., p. 39 et 40). — Brinton (2) expose le mécanisme de la façon suivante : « On doit chercher la cause immédiate du déplacement, nonseulement dans la violence, l'étendue et la brusquerie de cette contraction de la tunique musculaire transverse, qui est un des éléments du mouvement péristaltique ; mais aussi dans un défaut de coordination de ces contractions de la tunique longitudinale, qui jouent dans le «péristalsis» normal, un rôle aussi important, quoique moins énergique. La contraction soudaine et puissante d'une longueur considérable d'intestin, poussée et soutenue en arrière par la contraction encore persistante des parties les premières mises en action et aboutissant en avant à une anse intestinale flasque et relâchée doit, en diminuant brusquement la largeur du segment qu'elle occupe et en augmentant simultanément de longueur, pousser une portion variable de son étendue dans le segment dilaté qui lui succède. Cette explication qui paraît être une simple et irréfutable application des lois du mouvement intestinal aux faits de l'intussusception, rapporte la lésion à deux causes, l'une passive, et l'autre active; celle ci, poussant l'intestin en avant dans le segment suivant, celle-là permettant à ce segment de le recevoir. »

(1) Manuel d'anat. pathol., p. 263.

(2) On intestinal obstruction, cité par Maunder, in Cooper's surg., Dict. II, p. 92; et dans le Dublin quart, journ. of. med. se, 1868, I vol. XLV, p. 149.

Enfin, M. Bristowe, dans un des derniers mémoires publiés sur la matière (1), envisage la question d'une manière un peu différente. Pour lui, l'intussusception est probablement toujours un accident qui se produit brusquement sous l'influence d'une contraction spasmodique violente de la partie d'intestin qui se déplace; mais il faut aussi que certaines conditions adjuvantes viennent concourir au même but. Tout mouvement péristaltique (wave of peristalsis) est composé de deux éléments : d'abord la contraction des fibres longitudinales qui raccourcit et dilate l'intestin, en attirant vers la portion où cette contraction est complète la portion d'intestin où elle commence; alors survient presque immédiatement la contraction des fibres circulaires qui rétrécit l'intestin et l'allonge, et qui, en l'allongeant le projette en avant. Il suffira alors d'une trèslégère exagération ou modification de la disposition ainsi produite pour permettre la projection [protrusion) du segment rétréci dans le segment dilaté qui lui succède. Les circonstances qui, seules ou combinées, peuvent produire cet effet sont les suivantes pour M. Bristowe : 1° la présence de beaucoup de gaz produisant une distension extrême de l'anse intestinale vers laquelle avance l'onde péristaltique ; 2° l'immobilité de cette partie de l'intestin, produite par quelque cause que ce soit; et 3° la coïncidence, à ce moment précis, de quelque effort musculaire violent impliquant la contraction des muscles de la paroi abdominale. '

Tels sont les principaux arguments, dont plusieurs ont une grande valeur, qui ont été donnés pour prouver le rôle actif des contractions intestinales dans la production de l'invagination. Est-ce là la véritable physiologie pathologique de la lésion ou du moins est-ce son seul mécanisme ? c'est ce qu'il nous reste à examiner. {

(1) Bristowe, in System of medicine of Reynolds, 1871, tome III, p. 88.

Morgagni (1), le fondateur définitif de l'école ^^i^^^^o- ^^^or^^^^^^ pathologique, accordait, d'après les expériences de Peyer et de Brunner, une grande valeur aux mouvements convulsifs des intestins dans la pathogénie des invaginations, mais il ne l'admettait pas d'une façon exclusive. C'est lui qui le premier, je crois, après avoir attiré l'attention sur l'influence delà pneumatose intestinale, admit la possibilité d'une intussusception, produite seulement par le poids d'une tumeur développée dans l'intestin, et se produisant, par conséquent en vertu d'un phénomène tout mécanique (2).

Dans un court mémoire lu à l'Association pour l'avancement des sciences médicales et chirurgicales de Londres, en 1789, Hunter donna (3) en quelques lignes substantielles, sa théorie de la production mécanique de l'invagination. Voici comment M. Besnier l'expose d'après lui :

« Pour que l'invagination intestinale ait lieu, disait-il, il faut qu'une portion d'intestin flottant soit contractée, et que la portion située immédiatement au-dessous soit dilatée et relâchée ; dans de telles conditions l'invagination peut très-facilement se former, pour peu que la portion con tractée glisse dans celle qui est dilatable, non par suite d'une action qui s'accomplirait dans l'une ou dans l'autre portion intestinale, mais par l'influence d'un poids qui viendrait s'ajouter accidentellement à l'intestin situé audessus de la portion contractée. Jusqu'à quel point le mouvement péristaltique, en poussant les matières intestinales vers la portion contractée peut-il faire entrer celle-ci dans

(1) Recherches anat. sur le siège et les causes des maladies, trad. de Désormeaux, t. V, 34* lettre, p. 371, § 32.

(2) Bibl. anat., t. I, p. 1, in adnot.ad Peyer, etc.

(3) The Works of John Hunter, edited by J, Palmer, 1837, vol. III, p. 587, et On introsusception, in Transactions of a Soc. for Improv. of med. and surg. Knowl., vol. I, p. 103, 1793.

la portion relâchée? C'est ce que je ne puis déterminer, mais je suis porté à croire qu'il ne saurait avoir cet effet. » I

M. Besnier (loc. cit. p. 28 à 44) a fait à son tour une critique attentive des théories pathogéniques en présence et s'est montré beaucoup plus explicitement partisan de la production mécanique et de la production mécanique excessive des invaginations intestinales morbides. Voici du reste, quelles ont été ses conclusions (p. 43) :

« En résumé, il nous paraît démontré, i° que la contraction musculaire de l'intestin ne peut donner lieu primitivement et par elle-même aux invaginations intestinales morbides. .

2° Qu'en admettant même ce mode de production comme démontré, on est obligé de reconnaître qu'il n'a pas été donné jusqu'ici, de son mécanisme intime, d'explication satisfaisante.

3° Que si la contraction musculaire intervient, ce n'est que secondairement, alors qu'une portion d'intestin, quelque petite qu'on la suppose, a, suivant l'expression de Hunter, glissé dans une partie voisine. Dans cette dernière hypothèse, il n'est pas besoin de faire intervenir des phénomènes supposés de locomotion intestinale produisant une pénétration active de l'intestin par lui-même, et nous sommes d'autant plus disposé à la croire vraie qu'elle n'est en contradiction ni avec les données physiologiques, ni avec les faits anatomo-pathologiques.,»

Je regrette d'être obligé de me séparer de M. Besnier, dans l'appréciation de quelques points de détails.

Et d'abord, je crois devoir prendre acte de cette affirmation que l'action de la contraction musculaire suffit à compléter l'invaginatien, alors qu'une portion d'intestin « quelque petite qu'on la suppose » a pénétré ou glissé dans une portion voisine. Nous sommes là d'accord et le problème

qui reste à résoudre est celui de savoir comment cette petite portion d'intestin s'est ainsi déplacée.

L'intussusception mécanique, et purement mécanique, de l'intestin est incontestable dans un certain nombre de cas, et je partage sur ce point l'opinion de M. Besnier. Peu d'auteurs, du reste, l'ont niée absolument, du moins dans le cas de polype de l'intestin. Nous avons vu que Morgagni l'admettait parfaitement. Cruveilhier qui avait d'abord rejeté l'influence des polypes dans la production du déplacement, parce qu'il avait vu, à l'autopsie, que ces tumeurs sont quelquefois situées à la partie moyenne ou à la plus élevée du cylindre moyen, au lieu d'être au niveau de l'anneau interne (1), est revenu plus tard sur cette opinion (2). Il s'est dit, en effet, que le déplacement par invagination n'est pas un déplacement stationnaire et qu'à un moment donné la portion d'intestin qui constituait le cylindre interne peut avoir été complètement renouvelée par la partie supérieure de l'intestin et appartenir au cylindre moyen; le polype qui occupait au début la partie inférieure du boudin de l'invagination, peut alors en occuper la partie supérieure.

Il semble évident que dans le cas où un polype pédiculé est inséré sur un point de l'intestin, son poids, la poussée que lui impriment les matières fécales qui circulent et les contractions de l'intestin agissant sur son corps comme sur toute autre masse contenue dans sa cavité, toutes ces actions doivent tendre à le faire cheminer en entraînant après lui la partie d'intestin sur laquelle il s'insère. La production mécanique du premier degré de l'invagination, — da premier temps — comme l'appelle M. Besnier, est donc ici bien nette. Il en est sans doute de même dans les

(1) Atlas d'anat. pathoL, livr. XXII.

(2) Traité d'anat. path., I, p. 523.

cas rares où une tumeur de mauvaise nature de la paroi faisant saillie dans l'intestin a formé la tête d'une invagination (obs. xix). C'est peut-être ici cependant le cas de signaler, d'après M. Bristowe(l), car je n'en connais pas d'exemple, la coïncidence possible d'une invagination et d'un polype en deux points différents et plus ou moins éloignés du tube intestinal.

Je ne ferai aucune difficulté d'admettre encore avec M. Besnier la possibilité de la production mécanique de l'invagination dans le cas suivant; une portion d'intestin circulairement resserrée se trouve placée au-dessus d'une portion à l'état de repos et par conséquent relativement dilatée; cela suffira pour que la première glisse, comme dit Hunter, dans la seconde, soit par son propre poids, soit parle poids de matières momentanément arrêtées au niveau de la portion rétrécie. Ce mode de production tout à fait rationnel et facile à concevoir doit en effet exister dans un bon nombre des cas ; suit-il de là que le mouvement péristaltique ne puisse pas donner lieu, primitivement et par lui-même, à une intussusception intestinale? Ce n'est pas mon opinion et je pense même que dans toute une classe de faits le mouvement péristaltique ou antipéristaltique de l'intestin est la cause, sinon exclusive, au moins prédominante de la production du premier temps de l'invagination.

M. Besnier a bien démontré par une analyse rigoureuse de la physiologie et des constatations anatomo-pathologiques que le mouvement péristaltique n'agit pas comme le grand nombre des auteurs l'admettent. Il a rappelé que le mouvement intestinal se décompose en deux, l'un qui résulte de la contraction des fibres circulaires et l'autre de la contraction des fibres longitudinales ; que les faisceaux

^1) Loc. cit., p. 89.

musculaires rétrécis et rendus rigides par la contraction servent de points fixes pour la contraction des fibres longitudinales, et il a fait voir que la fixité de ces points et leur immobilité étant une condition de la mise en jeu de la contraction des fibres longitudinales, la pénétration active de la portion rétrécie dans une portion dilatée devient impossible. « Et même, ajoute-t-il, si cette portion, circulairement contractée, était mobile, comment comprendre qu'elle soit attirée dans la portion dilatée, puisque c'est elle qui doit y pénétrer la première. La dilatation cesse en effet là où la contraction circulaire commence et les fibres longitudinales qui entrent en action sont situées au-delà du point circulairement contracté. Pour que l'invagination fût possible dans l'hypothèse que je combats, la traction devrait nécessairement avoir lieu du côté de la portion dilatée, et c'est précisément celle à laquelle on fait jouer un rôle passif, puisque sa dilatabilité est une conséquence de son inertie. »

Tout cela est parfaitement exact et ruine complètement la théorie attaquée ; mais il y a un autre moyen de comprendre l'action du « péristalsis », et c'est celle que Brinton expose dans les quelques lignes que j'ai citées plus haut. Dans cette hypothèse, il n'est plus question de l'attraction réciproque des deux parties voisines l'une contractée, l'autre relâchée, qui vont s'invaginer l'une dans l'autre. L'explication du déplacement offre beaucoup d'analogie avec celle qu'en donne M. Besnier, et il suffit de substituer à la notion mécanique de poids celle toute physiologique d'allongement et de rigidité fournie par la contraction, pour concevoir que la portion d'intestin circulairement resserrée, placée au-dessus d'une portion à l'état de repos, et par conséquent, relativement dilatée, pénètre dans cette dernière. Je me hâte d'ajouter que ces différents mécanismes, qui peuvent, je crois, agir isolément, doivent parfois se

combiner entre eux, et que par exemple un amas d'aliments indigestes pourra tendre à invaginer la partie qui le contient à la fois par sa pesanteur et par l'irritation et les contractions désordonnées qu'il détermine. S'il existe en outre un certain degré de pneumatose intestinale (Requin) ou de paralysie dans la portion du tube située au-dessous, le déplacement n'en sera que plus aisément effectué.

Maïs, je le répète, le rôle principal paraît appartenir, dans la formation d'un certain nombre d'invaginations, à la contraction des fibres musculaires qui transforme une portion de Vintestin en une tige rigide, et qui, augmentant en même temps sa longueur, la pousse, la précipite contre Vanse non contractée qui lui fait suite et la force à y pénétrer.

La paralysie de l'anse de l'intestin qui reçoit l'invagination est considérée comme un des éléments nécessaires par le D"" Black (1) qui s'exprime ainsi :

« Pour que l'invagination se produise dans l'iléon, il est nécessaire qu'il y ait d'une part une paralysie d'une de ses portions et d'autre part une contraction péristaltique au moins normale au-dessus. Quand ces conditions sont remplies, l'action propulsive de la portion supérieure de l'intestin est soudainement arrêtée à sa jonction avec la partie paralysée. Celle-ci n'offrant qu'une résistance passive, permet à l'autre de se rapprocher de l'axe du tube, cède aisément et permet à la partie contractée de passer dans son intérieur. La paralysie est donc un facteur nécessaire »

C'est là, en d'autres termes, la théorie qu'a développée plus tard Brinton. Le D"" Black établit ensuite que cette paralysie de l'intestin peut se produire de trois façons différentes ; ou bien 1° par une simple perte de l'innervation

(1) Observât, et mémoire présentés par M. Quain à la Société pathologique de Londres. Path. soc. transact., 1856, VII, p. 199.

d'une partie du tube intestinal ; ou 2° par le dépôt d'un exsudât inflammatoire qui englobe les fibres musculaires et abolit leur pouvoir contractile ; ou enfin 3° par la distension mécanique produite par la présence de concrétions intestinales ou de gaz dans son intérieur, ou par une pression exercée de dehors en dedans sur ses parois, et telles que l'action péristaltique reste plus ou moins abolie, même après que la cause de compression a cessé d'agir.

La question, fort controversée, des invaginations agoniques pourra aussi s'expliquer par le même mécanisme; au milieu des désordres de l'innervation pendant lequel elles s'effectuent, il existera à côté de portions d'intestin violemment contractées des portions frappées de paralysie. Qu'une anse resserrée que pousse par une sorte de vis à tergo la longue portion d'intestin contractée qui la précède immédiatement, vienne pour ainsi dire butter contre la portion inerte ou paralysée qui lui fait suite, une invagination se produira facilement. Pareil mécanisme s'applique aux cas de vivisections pendant lesquels Lobstein (1) et d'autres ont vu des invaginations semblables se faire pendant la vie, sous l'influence d'une excitation violente ou d'un trouble profond apporté aux conditions locales ou générales de l'animal en expérience. Pareil mécanisme doit encore avoir lieu dans les cas où la cause de l'invagination peut être rapportée à une perturbation grave quelconque agissant sur l'action péristaltique de l'intestin (2).

(1) Lobstein. Traité d'anat. pathoL, Strasb., 1829, vol. I, p. 139.

(2) Sans aller aussi loin que Cruveilhier, qui disait : « Il est plus que probable qu'un grand nombre d'invaginations sefont et se défont d'une manière inaperçue, qu'un grand nombre de coliques dites venteuses et autres qui prennent subitement avec une grande violence et cessent de même, reconnaissent cette cause ..,.», je ne serais pas surpris qu'un certain nombre d'invaginations se défissent spontanément pendant la vie, sans avoir dépassé le premier degré et sans avoir produit grands symptômes. Mais cela, comme l'avoue Cruveilhier, échappe à toute dé-

Uafinesque. 6

Une fois le premier temps de l'invagination, c'est-à-dire ■la pénétration d'une portion même très-brève de l'intestin dans une autre, effectué par n'importe quel procédé, le deuxième temps, ou celui dont résulte le maintien et l'accroissement du déplacement, peut prendre place à son tour. M. Besnier a donné la meilleure explication de la manière dont les choses doivent se passer alors. C'est la contraction intestinale qui agit sur l'anse invaginée pour la retenir et la faire progresser comme elle agirait sur un bol fécal ou sur un corps étranger. Alors la longueur de l'intussusception augmente; la paroi externe reste seule efficacement active (Hunter, S. Cooper, M. Besnier), mais le développement de l'invagination porte à la fois sur le bout supérieur et sur l'inférieur. La gaine semble progresser vers le haut ou vers le bas, sous l'influence du mouvement péristaltique ou du mouvement antipéristaltique, selon que l'invagination est progressive ou rétrograde. Dans le premier cas, le passage des matières doittendre encore à augmenter l'étendue du déplacement.

La limitation de la longueur de l'invagination dépend de plusieurs causes, dont le rôle respectif est quelquefois difficile à déterminer ; ce sont surtout la résistance offerte parle mésentère ou le méso-côlon, le degré de la constriction au niveau du collet et de la tuméfaction qui en résulte, et la précocité des adhérences.

Résumé Nous résumerons cette longue discussion en disant que lécanisme. le mécanisme de la production de l'invagination peut être rapporté à deux ordres de procédés qui pourront agir ou collectivement ou séparément :

1° Procédés mécaniques : pénétration d'une anse intesti-

tûoflslration rigoureuse (Anat. pathol., I, 524). — Camper (prix de TAcad. de chir.) allait bien plus loin qui disait que « partout où l'on entend uu grognement intestinal, surtout chez les personnes délicates, Il se forme des intussusceptions qui se détachent d'elles-mêmes. »

nale dans l'anse voisine sous l'influence de la pesanteur, que ce soit son propre poids, le poids des matières fécales ou celui d'un corps étranger qui agisse ;

2° Procédé physiologique : enfoncement d'une anse contractée et rigide poussée par la contraction des parties qui la précèdent, dans une anse immobile et relâchée qui la continue.

Ces procédés requièrent comme adjuvant nécessaire ou utile, à côté de la contractilité intactë ou exagérée d'une partie du tube intestinal, l'inertie, la pa^rësie ou la paralysie d'un autre segment des intestins.

Enfin, quand le déplacement est produit, sa progression tient sans doute encore à la pesanteur, mais surtout à la contraction péristaltique qui s'exerce sur l'anse invaginée.

Il serait désirable de pouvoir appuyer sur ces données la classification des causes qui produisent l'invagination. C'est ce qu'a essayé M. John Gay dans un travail de grande valeur publié en 1862 (1), Il divise les causes de l'intussusception en deux classes : « La première renfermant celles qui agissent sur l'intestin indirectement par l'intermédiaire du système lymphatique ; la deuxième, renfermant celles qui agissent directemeni sur l'intestin oU par des impressions portant immédiatement sur son appareil vaso-moteur. Dans la première classe, viennent se ranger les accès de coqueluche, les coups violents sur le dos ou d'autres lésions éloignées qui surviennent soudainement ; tandis que dans la seconde seplacentles polypes et les autres'productions ou modifications locales, les corps étrangers insolubles, les parasites, etc. Il y a selon toutes probabilités une différence dans le mode par lequel ces deux variétés de causes produisent leurs effets. La première paraît agir en troublant

(1) On intestinal obstruction by invagination. Transact. of the med. 30C. of London, 1862. Tirage- à part, Mél, Path. med., XVI, de la Bibliothèque de l'Ecole de médecine.

brusquement la précision (en temps, ordre et degré) qui doit présider à la succession delà contraction et du relâchement dans le mouvement péristaltique ; la seconde en excitant de puissants efforts de contraction de la part de la tunique musculaire de l'intestin qui cherche à chasser les corps étrangers. »

Je crois que la division des causes en physiques ou mécaniques et en physiologiques serait bonne, s'il n'était pas tellement difficile de faire la part qui revient dans chaque cas à l'une ou l'autre de ces actions. Je me bornerai donc à prendre une classification moins scientifique peut être, mais plus pratique, en divisant les causes en prédisposantes et effectives. Ajoutons du reste, que dans le plus grand nombre des cas la cause de la maladie échappe au médecin.

Avant de passer à l'examen des causes proprement dites,

il sera peut-être bon de joindre à l'étude du mécanisme

celle des causes prédisposantes locales.

Causes Un des faits qui dominent l'histoire des intussusceptions rédispo-

santes intestmales, c'est la plus grande fréquence de leur producocaies. ^j^^ niveau de la valvule iléo-cœcale. Plusieurs auteurs ont cherché à expliquer ce fait. Les D" Black et J. Gay sont ceux qui ont donné sur ce point les détails les plus intéressants.

L'opinion du premier se résume, en ceci, que la partie inférieure de l'iléon au moment où il se joint au côlon, formant avec celuirci un angle considérable, la force propulsive de l'intestin grêle s'exerce en conséquence à peu près perpendiculairement à l'axe du Ccecum. A la valvule iléocœcale, cependant, cette action propulsive de l'iléon est brusquement arrêtée contre le côlon qui reste passif. C'est la valvule iléo-cœcale qui supporte l'effort ; aussi est-elle parfois franchie par l'intestin grêle., quand la force de celuici devient excessive par rapport à celle de la valvule. Que si

la valvule résiste, c'est le cœcum qui sera repoussé et cùassé dans le côlon.

Brinton (1) avait exprimé la même opinion d'une façon plus brève et plus saisissante en disant que : « La fréquence remarquable de l'invagination iléo-cœcale paraît dépendre de trois circonstances : 1° La contraction exagérée de l'iléon ; 2° la résistance que lui offre la valvule iléo-csecale ; et 3° une laxité probablement congénitale du cœcum. La première tend à invaginer l'extrémité de l'iléon ; la seconde s'oppose à sa pénétration dans le cœcum ; la troisième permet au cœcum de se replier sur lui-même en formant les couches externe et moyenne de l'invagination. »

M. J. Gay a voulu mieux se rendre compte de la disposition des parties et a constaté qu'au niveau de sa jonction avec l'anneau intestinal qui supporte les replis valvulaires, les parois de l'iléon sont minces et possèdent une facilité de mouvement longitudinal plus grande qu'ailleurs. Cette disposition tend évidemment à lui permettre de transmettre plus complètement et avec plus de facilité son contenu au travers de l'orifice cœcal ; mais elle rend aussi plus aisé le passage de l'iléon dans le côlon quand la valvule est faible et quand il y aune série d'efforts excessifs de propulsion. Elle favorise enfin le prolapsus du cœcum dans le côlon, grâce aux calibres respectifs des parties, si la valvule résiste et si l'attaclie du cœcum lui permet de se déplacer. Cela est beaucoup plus fréquent.

C'est dans le gros intestin, comme nous l'avons vu, qu'on rencontre surtout les invaginations rétrogrades ; M. Besnier fait remarquer que c'est en ce point que les matières s'accumulent en pins grande quantité, acquièrent de la consistance et circulent contre leur propre poids. Cruveilhier avait aussi reconnu le rapport qui existe entre la direction du

fl) Cité dans le Cooper's surg, Dict., vol. II, p. 92, 2" col.

cours des matières et celle de Tinvagination la plus ordinaire. Cela doit être pris en considération dans le mécanisme des invaginations progfressiues et rétrogrades.