FRÉQUENCE

Dans le cours de mes recherches bibliographiques, j'ai été frappé, comme l'avait été M. Duchaussoy (1), du trèsgrand nombre de cas d'étranglement interne et, en particulier, d'invagination, publiés par les médecins anglais.

Je n'ai pas entre les mains de statistiques établissant la fréquence relative des morts par étranglement interne dans notre pays, mais il m'est difficile de croire, étant donné le petit nombre qu'on en rencontre dans nos hôpitaux, et le chiffre peu considérable d'observations qui sont relatées dans nos recueils, que la proportion soit aussi forte en France qu'en Angleterre.

Si l'on recherche quelle est la fréquence absolue de l'invagination on trouve, d'après M. John Gay (qui tire ses documents du Registrar office), qu'il y aurait eu en Angleterre, dans la période qui s'étend de 1856 à 1860 inclusivement, 1,289 décès causés par invagination intestinale.

Ne négligeons pas de dire que, dans ce chiffre, doivent être compris beaucoup de diagnostics qui n'ont pas été vérifiés par l'autopsie.

Brinton (2) conclut de l'analyse de 12,000 autopsies que, sans compter les hernies, l'obstruction intestinale est cause de la mort une fois sur 280 décès. L'invagination intesti-

(1) « Les ouvrages des médecins de Londres renferment un si grand nombre de cas d'étranglement interne, que nous nous sommes demandé si lee causes de cette maladie n'étaient pas plus communes chez nos voisins d'outre-mer que sur le continent. Les différences dans le régime alimentaire expliqueraient assez bien les résultats de notre statistique.» Mém. de l'Acad. de méd., 1860, vol. XXIV, p. 99.

(2) On intestinal Obstruction, 1867.

nale représente 43 0/0 des obstructions et cause, par conséquent, 1 décès sur 651.

Enfin, M. Hilton Fagge (1) a dépouillé les procès-verbaux des autopsies faites pendant quinze années (1854 à 1868 inclusivement) au Guy's hospital, et a trouvé 54 obstructions intestinales sur 4,000 nécropsies; soit la proportion énorme de 1,4 0/0. Mais il n'y avait sur ce chiffre de 5.4 obstructions que 7 invaginations, çe qui en donne encore une par 571 décès.

La proportion des invaginations par rapport aux autres causes d'obstruction intestinale, varie selon les auteurs. Ainsi, de 35 0/0, d'après Phillips, elle tombe à 25,6 0/0 pour M. Besnier, et même à 13 0/0 seulement pour M. Hilton Fagge. Elle est de 26 0/0 selon M. Duchaussoy, mais cet auteur avertit qu'il ne fait pas entrer en ligne de compte 120 cas où l'autopsie n'a pu être faite et 227 cas chez le nouveau-né; or, comme ces derniers doivent être presque tous des intussusceptions, sa proportion est évidemment beaucoup trop faible. Brinton, enfin, comme nous venons de le voir, a établi en 1867 la proportion de 43 0/0.

Dans tout ceci, il n'est question que de l'invagination en général, cas aigus et cas chroniques sans distinction. Dans quelle proportion se produisent-ils entre eux ? C'est là une question que l'on s'est rarement occupé de résoudre, l'attention des observateurs n'ayant pas encore été appelée sur l'invagination chronique. M. Leichtenstern seul en a tenu compte et l'on tire de ses 269 cas la proportion de 18,9 0/0, si l'on regarde comme chroniques les cas qui ont duré de un à deux mois au minimum ; de 8,9 0/0 seulement, ^si l'on ne considère comme tels que ceux qui ont atteint ou dépassé trois mois. (Voir les tableaux XVH et XVHI.)

(1) Guy's hospital Reports, 3" série, vol. XIV, 1868, p. 272,

CAUSES PRÉDISPOSANTES.

Causes A part le sexe et l'âge, dont à l'aide des documents sta- ^santYs!' distiques on peut apprécier le rôle, les causes prédisposantes à l'invagination sont entourées d'une grande obscurité. Age. h' âge est un facteur de première importance ; et dont l'in-

fluence est connue depuis fort longtemps. Les anciens auteurs, dans la confusion qu'ils faisaient des invaginations agoniques avec les invaginations morbides, exagéraient beaucoup la fréquence de la lésion en faveur du premier âge. Mais cette fréquence dans l'enfance n'en est pas moins réelle, comme le prouvent toutes les statistiques (1). Le D'' Leichtenstern a trouvé son maximum dans la première année de la vie et surtout du quatrième au sixième mois ; et a remarqué qu'elle diminue ensuite rapidement à partir de la cinquième année, pour rester stationnaire dè six à quarante ans et diminuer encore à partir de cet âge. Je ne reproduirai pas les autres statistiques qui sont très-comparables à celle-ci, à cet égard du moins.

En est-il de même dans les cas d'invaginations chroniques ? point. Les cas où la durée a été prolongée sont rares dans la première enfance et affectent surtout l'âge adulte. Sur un total de 53 cas chroniques où l'âge est indiqué nous trouvons la proportion suivante :

(1) L'invagination, possible à tout âge, peut se déclarer dès la naissance ou même pendant la vie intra-utérine. Ainsi, dans le cas de Markwick (obs. xxx), les symptômes ont paru dater à peu près de la venue au monde, et dans un cas présenté par Pigné à la Société analomique en 1847 (BuJl, Soc. anat., 1847, p. 236), on trouva chez un fœtus à terme mort-né, à la suite d'une méningite, cinq invaginations. Celles-ci étaient assez anciennes, car au niveau de l'invagination il y avait du rétrécissement et une transformation partielle en tissu fibreux ; au-dessus de ces points l'intestin était dilaté.

Fréquence des cas chroniques selon les âges.

Au-dessous d'un an, 3 De 2 à 5 ans, 8 De 6 à 10 — De 11 à 15 — De 16 à 20 —

De 21 à 25 —

11 cas

de 26 à 30 ans, 4 cas de 31 à 35 — 7 — de 36 à 40 — 6 — de 41 à 45 — 4 — de 46 à 67 — 4 — (.à 55, 60, 65

et 67 ans).

d'âge adultenon

précisé, 2 —

Tableau

OU encore, pour grouper les chiffres d'une façon plus frappante :

Il y a 14 cas chroniques de 0 à 10 ans.

— 2 — au-dessus de 60 —

Si l'on veut bien rapprocher ces chiffres de ceux du Tableau XVIII [auTi pièces justificatives), on reconnaîtra du premier coup d'oeil quelles différences en séparent les résultats. Il suffirait du reste de s'en rapporter à l'opinion unanime des auteurs. Remarquons de plus avec le D'' Hirschsprung (1), que la fréquence de l'invagination intestinale aiguë dans la première enfanee est peut-être encore plus grande qu'on ne l'a admis généralement, un grand nombre de cas se confondant sans doute dans la grande classe des entérites infantiles.

On a cherché à expliquer cette influence de l'âge sur la production et la durée des invaginations. En ce qui touche à leur production, Rilliet (2) a invoqué ce fait que les adhé-

(1) Nordiskt med. Arkiv. Bund IX, n" 25, analysé dans Gaz, hebd de méd. et de chir., 1878, p. 59.

(2 Loc. cit.

rences du caecum à la fosse iliaque seraient beaucoup plus circonscrites et moins intimes chez les très-jeunes enfants que dans la seconde enfance et dans l'âge adulte. Pour lui, plus les enfants sont jeunes, plus le gros intestin ressemble à l'intestin grêle, non seulement par sa disposition flottante, mais aussi par sa structure et en particulier par le développement peu prononcé de sa tunique musculaire. La faible résistance qu'offre alors le cœcum favorise donc l'invagination, et la laxité de l'intestin son déplacement en masse. M. Smith (1) professe une opinion analogue.

La durée moindre de la maladie chez les enfants est en général rapportée à leur moindre degré de résistance vitale; l'hémorrhagie, plus abondante et plus fréquente chez eux, peut aussi entrer en ligne de compte, ainsi que la facilité avec laquelle les troubles nerveux les envahissent. C'est simplement à l'étranglement qu'ils succombent dans un bon nombre de cas; il est intéressant, à ce point de vue, de constater que dans les observations xxvii, xliv et xxx, des enfants âgés de 4 ou 5 mois ont pu résister un mois, neuf semaines et près de quatre mois à une invagination étendue. De même, dans les observations iv, x, xiv, xviii, XIX et XX, des enfants de 3 ans ii2 à 6 ans ont lutté contre la maladie pendant trois ou quatre et jusqu'à huit mois. Sexe. Le sexe, d'après mes recherches, exercerait sur la pro-

duction et la durée des invaginations une influence. encore plus grande que celle qui ressort des derniers travaux. En effet, sur 51 cas chroniques où le sexe est indiqué, 38 appartiennent à des hommes et 13 seulement à des femmes. Le sexe féminin ne figure donc qu'une fois sur trois environ. M. Leichtenstern a trouvé dans l'analyse de ses 593 cas d'invagination, seulement la proportion de 1 contre 1,8. Haven avait, il est vrai, rencontré sur 44 cas, 34 hommes et

(1) American journ. of med. science, 1862, vol. I, p. 17, t. XLIII.

10 femmes, et Duchaussoy sur 63 adultes, 49 hommes et 14 femmes, ce qui donne les proportions de 3,4 pour le premier et de 3,5 pour le second contre 4. Mais John Gay, sur un total beaucoup plus considérable (1289 cas), en attribue 611 au sexe féminin contre 678 seulement au sexe masculin, soit seulement line proportion de 1 à 1,11 environ; Thompson, sur 34 cas, avait trouvé 14 femmes contre 20 hommes, soit 1 contre 1,42 ; Rilliet, sur 25 enfants, 22 garçons et 3 filles, soit 1 sur 7, et Smith enfin sur 47 cas, 1 fille pour 2 garçons.

Il semblerait aussi que^dans le jeune âge, l'écart entre les deux sexes est un peu plus prononcé.

Invaginations chroniques dans leurs rapports avec les sexes

et les âges.

De 0 à 10 ans, 14 cas, 9 hommes, 3 femmes, 2 sexe inconnu. Tableau

11 à 20— 5— 4— 1— » Vlir.

Au-dessus 60 — 2—1— 1— »

Age inconnu, 2 — 1 — 1 — »

Totaux. 53 cas. 38 hommes. 13 femmes. 2 sexe inconnu.

Les conditions hygiéniques semblent jouer dans la pro- Conditions

duction des invaginations un rôle assez considérable. L'in- V^^^"

niques.

fluence d'une mauvaise hygiène alimentaire est évidente chez les jeunes enfants ; elle est peu douteuse également dans un certain nombre d'observations d'adultes. Les faits . classés sous les n"* v et ix en sont des exemples : ces deux malades se livraient habituellement à des excès de régime et de boisson.

Modifications de la paroi abdominale,

Maladies antérieures.

Invaginations agoniques.

Les modifications, temporaires ou permanentes, de la paroi abdominale ont été quelquefois invoquéescomme prédispos.antes. Il n'y a pas à insister sur ces causes dont la valeur est loin d'être bien établie. Telles sont les affections qui produisent la distension de la cavité abdominale, l'ascite par exemple, et dont on peut rapprocher les cas de relâchement ou de déformation de la paroi abdominale déterminés par la grossesse ou même par l'emploi du corset (Volta). On a invoqué aussi les secousses de la toux, de la coqueluche, et jusqu'aux cris des enfants.

Les maladies antérieures peuvent-elles avoir une influence plus réelle sur la production des invaginations? Cela est possible et peut se comprendre soit par la persistance de quelque altération matérielle du tube intestinal, soit par celle des troubles de l'innervation ; l'une ou l'autre cause troublant le mécanisme du mouvement péristaltique. On peut s'appuyer sur quelques raisons pour défendre cette vue. Je neparlerai quepourmémoire des affections morales invoquées comme cause d'invagination par Van Swieten et par Velse (1), et encore de l'influence desobstructions des vaisseaux des parois intestinales, dont parlent d'une façon un peu trop hypothétique Arétée, Musgrave et Whytt (i). Mais je tiens à signaler la fréquence exceptionnelle des invaginations agoniques dans certaines maladies. C'est un fait qui a été constaté par mon excellent ami le D"" Hutinel â l'occasion de recherches faites sur les lésions intestinales des enfants morts de diphthérie, pendant son internat à l'hôpital des Enfants-Malades. Quelle peut en être la cause ? Est-elle due à la présence des ascarides lombricoïdes, comme l'affirmait M. Laborde à l'occasion de la présentation d'un cas pareil par M. Liouville {Bull, de la Soc. anat., 1865, p. 579)? On pourrait l'admettre si, dans ces cas, ia présence des vers était constante. Est-ce plutôt, comme le

(1) Cités par Becker. Thèse de Strasbourg, 1769.

disait M. Fritz dans la même séance, que l'intoxication par l'acide carbonique provoquantles contractions musculaires, les invaginations sont rendues possibles par l'asphyxie dans laquelle meurent en général ces petits malades ? Est-ce que l'invagination est simplement due aux troubles de l'in- • nervation qui se produisent au moment de la mort ? Cela : est plus probable, niais n'explique pas pourquoi telle ma- ! ladie plutôt que telle autre s'accompagne au moment de 1 l'agcmie de ces intussusceptions ultimes.

On peut rapprocher de ces observations la fréquence de Brûlures. . ce déplacement chez les individus qui ont succombé à dés i brûlures étendues. Le fait a été signalé en Angleterre, I notamment en 1867, par M. Heckford (i) , qui rapporte à côté ;de cas d'intassusceptions purement agoniques, celui d'un t enfant de 5 ans mort de brûlures graves, au bout de quatre jours, et qui présenta pendant les quarante-huit dernières : heures des vomissements fécaloïdes. A l'autopsie, on trouva •trois invaginations dont deux étaient comparativement I récentes ; mais la troisième, d'après son état de congestion, -avait évidemment existé pendant une période de temps c considérable et donnait complètement l'explication des = symptômes éprouvés pendant la vie.

Ajoutons, pour en finir avec les intussusceptions ultimes, -que leur existence coïncidant souvent avec les affections ; cérébrales ou méningitiques des enfants a été particulièrement notée.

L'invagination morbide a été signalée après la variole Variole. (Legoupil....), plusieurs fois après la rougeole et la fièvre Fièvre^^* : typhoïde, une fois après le choléra. Dans quelques cas elle typhoïde, ; a suivi, disent les auteurs, une attaque de dysentérie ; mais je suis porté à croire que c'est plutôt l'invagination dont les •symptômes dysentériques ont accompagné le début. Dysenterie.

Dans deux de mes cas (obs. xi et xv), les malades

(1) The Lancet, 1867, t, î, p. 362.

Entérite.

Hernies, etc.

Santé antérieure.

Hérédité et innéité.

avaient souffert pendant de longues années de fièvresintermittentes, et pris pour les combattre des purgatifs répétés.

L'entérite a été signalée par tous les auteurs anciens comme la cause déterminante ordinaire de l'invagination. Dance et Buet entre autres l'ont soutenu ; Rilliet se demandant si l'entérite est la cause ou l'effet, conclut en disant que la vérité doit être entre les deux opinions. C'est possible ; en tous cas le rôle qu'on lui a fait jouer est au moins exagéré.

Mentionnons encore, pour être complet, les cas où l'invagination s'est produite chez des individus affectés de hernie, et chez ceux atteints de tuberculose intestinale, (4 cas d'après M, Leichtenstern).

La rareté des observations portant la mention de l'existence de l'une ou de l'autre de ces causes prédisposantes, donne à penser qu'il ne s'agissait le plus souvent que de simples coïncidences.

Dans plus de la moitié des cas chroniques l'état de la santé antérieure n'est pas indiqué. Dans dix obervations, il est dit expressément qu'elle était bonne ; dans six elle était délicate, dans six douteuse ; enfin, dans cinq seulement elle est donnée comme décidément mauvaise. M. Leichtenstern dit, du reste, que, contrairement à l'opinion générale que les individus faibles fournissent un plus grand contingent à la maladie, il a remarqué qu'elle atteignait de préférence les personnes de corpulence robuste.

Quelques auteurs ont cru à une cause prédisposante organique transmise par hérédité et innéité. M. Leichtenstern compte à leur actif trois cas où deux enfants de la même famille ont été successivement atteints par la maladie. M. Hutchinson rapporte que la soeur d'un de ses malades, atteint d^invagination, était morte au même âge (6 mois) au milieu des mêmes symptômes. Peut-être dans certaines observations , où les ascendants sont déclarés

par les malades comme morts de« dysenterie » (obs. xxxiv), s'agissait-il d'invaginations méconnues (?).

La question des récidives offre un certain intérêt. Leur existence, admise par M. Leichtenstern, qui cite quelques patients dont la santé a été parfaite pendant un long intervalle séparant deux attaques, me paraît problématique. On verra, en effet, dans plusieurs observations (obs. ii, XLiii, X, etc.), des intermissions plus ou moins longues, pouvant même faire croire à la guérison et pendant lesquelles il est certain que le déplacement subsistait. Cependant l'observation lx pourrait être donnée comme un exemple de récidives. Il ne fauLpas oublier, de plus, qu'après élimination spontanée, mais incomplète de l'anse invaginée, les restes de l'intussusception ont pu, toujours d'après le même auteur, devenir le point de départ d'une nouvelle invagination.

La prédisposition à l'invagination peut provenir, d'après J. Ga}^, de l'adhérence solide d'une anse intestinale à un point lixe, limitant ou interrompant ainsi ses mouvements. Duchaussoy, enfin, a signalé la co-existence d'un étranglement par bride ou bande avec une invagination.