CAUSES EFFECTIVES

Ce n'est certainement pas dans la nature de la cause de Causes l'invagination qu'il faut chercher la raison des allures chro- ^^^'^^^"'^ niques qu'elle peut prendre. Ces causes sont les mêmes que celles de l'invagination aiguë. Ainsi dans trois cas, le début des symptômes a succédé presque immédiatement à l'exposition au froid et à l'humidité ; dans une autre, à l'ingestion d'eau froide, le corps étant en sueur ; dans trois, à des violences sur le ventre; dans deux, à l'ingestion de substances mdigestes ; enfin, on trouve dans quatre où cinqobservations l'existence de polypes, de végétations de la valvule, ou d'un adénome du rectum. L'abus des purgatifs parait enfin avoir

quelquefois joué un rôle dans la production de la maladie.

Reprenons maintenant l'examen de ces causes avec un peu plus de détails.

Polypes Parmi les causes les plus certaines viennent en première l'intestin, ligne celles qui agissent mécaniquement, hes polypes occupent la tête de la liste. Leur présence est notée dans trente des cas réunis par M. Leichtenstern, ce qui donne la proportion de 5 fois pour 100. De ces polypes, les uns tiraient leur origine de la muqueuse, les autres du tissu sous muqueux. Leur siège était l'extrémité inférieure de l'iléon dans dix-sept cas, le cœcum ou la valvule elle-même dans deux cas, le jéjunum ou la partie supérieure de l'iléon dans trois cas, et le colon dans huit cas. M. le D' Dubrueil avait publié sur ce sujet, en 1864, un mémoire intéressant (1), dans lequel il avait réuni neuf cas de polypes. Lear siège avait été sept fois dans l'iléon à un pied audessus de la valvule, une fois à la partie inférieure du jéjunum, et une fois dans le duodénum ; l'insertion portant presque toujours sur le bord convexe de l'intestin. Le volume des polypes variait de celui d'une noisette à celui d'une noix ou d'un oeuf, et atteignait dans un cas 7 cent. 1/2 de long; leur forme était en général celle d'un ovoïde, supporté par un pédicule parfois très-long (7 c. 1^2, Prescott Hewett); leur surface était lisse, quelquefois ulcérée au sommet. Quand à leur structure, elle parut à M. Dubrueil pouvoir se rapporter à trois variétés, l'une par hypertrophie musculeuse (la plus commune), l'autre par hypertrophie celluleuse, et la troisième, exceptionnelle, par hypertrophie muqueuse. Quand aux altérations des parties avoisinantes du tube digestif, elles sont limitées, quand il ne s'est pas produit d'invagination, à une dépression

(1) Bull. Soc. Anat. Rapport sur la cand. de M. Naudier, 186c, p. 37. Voyez aussi sur les polypes de l'intestin : E. Barthel, Petersburci Med. Wochensch., 1877, n» 36.

ombiliquée de la surface péritonéale de l'intestin. Mais . l'invagination n'a manqué que dans un cas sur neuf.

L'observation xlvi bis, non imprimée encore dans les Bulletins de la Société anatomique, et dont je dois la communication à l'obligeance de M. Chambard^ offre un intéressant exemple d'invagination déterminée par un myxome de l'intestin grêle.

Les polypes sont surtout la cause la plus fréquente de l'invagination iléo-colique, et l'on conçoit qu'ils peuvent facilement être chassés au travers de la valvule, comme un bol fécal, et entraîner alors après eux l'intestin auquel ils sont fixés. C'était évidemment le cas dans les observations xLii, XLiii, et XLVi bis. C'est enfin à la même cause qu'a été due l'invagination dans les observations xxxviii et

Les végétations de la valvule ont produit l'invagination dans l'observation lix.- Il est question de tubercules lymphatiques au niveau même de la valvule, dans une observation présentée par M. Laugier fils à la séance du 25 janvier 1866 de la Société anatomique. Il faut rapprocher de cet ordre de faits l'invagination produite par des diverticules de l'intestin. Je n'en connais qu'un exemple dù à Marage, et publié par Valleix (Union médicale, 2 févr. 1850, p. 57). L'enfant était âgé de 13 mois ; l'anse invaginée fut expulsée avec les deux diverticules.

La formation d'une invagination par le fait de la présence Tumeurs

c j. 1 malignes

d'une tumeur maligne de l'intestin est rare quoiqu'elle ait de été signalée plusieurs fois. L'observation lui en est un exemple.

L'influence des ingesta, qu'ils soient lourds et non ingesta. assimilables ou pris en trop grande quantité, est rendue incontestable par un grand nombre d'observations. M. Leichtenstern en a relevé 28 cas. J'en trouve deux bien nets d'invaginations chroniques déterminées, une fois par Rafinesque 7

l'ingestion de noyaux de cerises (obs. xxvi), l'autre fois par celle de carottes crues, chez un enfant de 6 ans (obs. xix). On a signalé chez d'autres enfants l'influence de riz cru, de lentilles en grande quantité, etc.

Becker (1) avait dit, dès 1769, que l'invagination peut être déterminée par fous ingesta qui par leur qualité, leur quantité, leur poids ou leur forme peuvent obstruer, léser les intestins ou y exciter des mouvements exagérés et pervertis.

Purgatifs. Les purgatifs sont incriminés dans un bon nombre de cas. Ils ne doivent agir, bien entendu, que s'il existe quelque cause prédisposante, telle qu'une invagination temporaire n'ayant encore rien de morbide, mais qui est augmentée et rendue définitive par de violents et brusques efforts survenant dans le tube intestinal. Ce qui me le fait penser, c'est l'aggravation subite trop souvent imprimée à des invaginations chroniques par l'administration intempestive de purgatifs drastiques. On voit alors une intussusception à forme torpide et à marche lente, prendre toutàcoup l'alluregrave des occlusions intestinales à marche rapide, parce que sous leur influence s'est effectué l'étranglement. Je relève la mention de purgatifs ayant peut-être contribué à produire la maladie, dans les observations V et XVI, et celle d'accidents d'étranglement, ou au moins d'une aggravation de la maladie, déterminés par eux dans les observations xiii, lix, etc.

Trauma- Les traumatismes peuvent agir de diverses façons. Tantismes. l'invagination succède à des violences directement exer-

cées sur le ventre, comme cela eut lieu dans les observations IV et VI ; tantôt à des violences sur un point plus ou moins éloigné (obs. xviii), à un ébranlement violent du, corps, quand surtout celui-ci est placé verticalement; tan-

(1) Thèse de Strasbourg. De intussusceptione, 1769,

tôt à un grand effort pendant qu'il est courbé en avant et particulièrement dans l'action de soulever des fardeaux trop lourds. Dans ces divers cas, le début de l'invagination est le plus souvent immédiat; dans d'autres cependant elle ne se produit qu'au bout d'un temps plus ou moins long (plusieurs jours, mois ou même années) après l'action de la cause vulnérante. Dans ce dernier cas, les symptômes de l'invagination confirmée sont précédés pendant tout ou partie de cet intervalle par des symptômes divers, intestinaux ou stomacaux, dus probablement à un début d'invagination chronique méconnue. Les principaux traumatismes signalés ont été les suivants : coups, coups de pieds et coups de bâton sur l'abdomen ; abdomen foulé aux pieds par un cheval ; passage d'une roue de voiture sur le ventre ; compression entre deux voitures ou entre les tampons de deux wagons. On a mentionné aussi des sauts en l'air ou effectués du haut d'une chaise, une chute sur le siège, des efforts musculaires extraordinaires. Dans 4 cas (Leichtenstern) l'intussusception s'est produite chez des enfants que leurs parents taisaient sauter dans leurs bras. La danse était accusée par Riolan de suffire à déterminer l'invagination (?) L'action de ces dernières causes, absolument banales, suppose bien évidemment une prédisposition particulière.

Quant au rôle des troubles digestifs dans l'invagination, Troubl il est excessivement obscur, presque toujours exagéré ; il a '^'S"*^ été nié par quelques auteurs. J'en ai dit quelques mots plus haut, mais je crois devoir y revenir brièvement ici. En effet, dans le plus grand nombre des cas, on a regardé des symptômes d'entérite ou de dysentérie, des coliques de cause inconnue, des diarrhées simples, des irrégularités de la défécation, comme causes déterminantes aussi bien que prédisposantes de l'invagination, qui s'est traduite plus tard par des symptômes indiscutables.

Or je suis persuadé que très-souvent l'invagination existait déjà ou à un faible degré ou sans complication, et que les divers troubles digestifs en étaient le résultat. D'un autre côté, il n'y a rien que de fort rationnel à supposer que l'obstacle causé à la circulation intestinale par un amas de matières fécales ou un paquet de lombrics, de même que l'irritation déterminée par une ulcération ou une inflammation limitée, peut jouer un rôle direct ou indirect dans la genèse du déplacement. Ce qu'il faut faire remarquer simplement, c'est que, à coup sûr, le plus grand nombre des lésions graves d' « entérite, » signalées par les anciens auteurs, sont dues à l'invagination elle-même.

On ne s'étonnera pas que le chapitre des causes qui agissent par un mécanisme purement physiologique ou par action réflexe soit beaucoup plus limité que le précédent. Il est certainement difficile de déterminer la part que le système nerveux prend à la production de l'invagination dans une bonne partie des faits signalés plus haut. Mais il est une cause qui semble le mettre particulièrement en jeu, et cette cause c'est le froid.

Action Le froid peut produire l'invagination de deux manières :

froid tantôt le déplacement succède à l'ingestion d'eau de puits, d'eau très-froide alors que le corps est en sueur; c'est ce qui s'est produit très-nettement chez le malade de l'observation xii ; tantôt il résulte de l'exposition du corps au froid et à l'humidité. Les invaginations qui sont déterminées par ce mécanisme ne sont pas rares , et son influence a été incontestable, notamment dans les cas chroniques classés sous les numéros m, xlvi et xlvii.

Quelles sont les causes de l'étranglement, ou autrement dit pourquoi telle invagination s'accompagnera-t-elle immédiatement ou peu après sa production des accidents graves de l'étranglement, pourquoi telle autre persisterat-elle pendant des mois entiers sans produire d'autres

Causes de

l'étrangle ment.

— iOl —

symptômes que des phénomènes douloureux et des signes de rétrécissement? — Pourquoi enfin une invagination chronique s'étranglera-t-elle à un moment donné? Ce sont des questions auxquelles il est bien difficile de répondre. Peut-être faudrait-il en chercher l'explication dans la disposition anatomique, dans la position qu'occupe le mésentère et telle ou telle partie de l'invagination ? Peut-être est-ce dans la résistance vitale et dans les dispositions constitutionnelles du sujet? Nous avons vu que c'est à un âge déjà un peu avancé que la chronicité a le plus de tendance à s'établir; nous avons remarqué aussi que la proportion des hommes qui la présentent est par rapport aux femmes un peu plus grande que pour les invaginations aiguës : ce qui mettrait ces deux faits d'accord avec cette dernière hj^pothèse. Néanmoins, quelques-uns des malades dont on trouvera l'histoire aux pièces justificatives ne paraissaient présenter que des conditions vitales bien médiocres au moment du début de la maladie.

Il est un fait certain, toutefois, c'est que l'intervention médicale a, dans bon nombre des cas, précipité le dénoûment.

On verra effectivement dans certaines observations que c'est sous l'influence d'une médication évacuante exagérée que les phénomènes d'étranglement ou leur retour ont eu lieu. La péritonite paraît aussi s'être produite sous la même influence, qu'elle ait succédé, soit à une perforation, soit à une inflammation de l'invagination elle-même. Les excès alimentaires semblent, du reste, exercer le même effet.

SYMPTOMATOLOGIE.

Les mots « invagination intestinale » rappellent à l'esprit cet état grave caractérisé par les symptômes de l'étranglement interne. Cela tient au vice de langage que j'ai signalé en commençant et qui fait confondre l'intussusception étranglée avec l'intussusception simple, la complication avec la maladie.

Quoi qu'il en soit, l'usage s'est introduit, faute d'avoir pendant longtemps connu autre chose que les invaginations avec étranglement, de réserver à celles-ci le nom d'invagination, sans épithète, et de donner aux formes lentes le nom d'invaginations chroniques.

Je me suis donc décidé à conserver cette appellation, d'autant plus volontiers qu'elle est brève, qu'elle se fait comprendre et qu'elle ne préjuge rien touchant la terminaison qui, en effet, a lieu assez souvent par étranglement. Quatre Sur quatre individus atteints d'intussusception, la maformes \^^[q pourra prendre quatre formes , quatre types diffé-

l'invagina- rents, et n'offrant que des points de ressemblance fort tion. \ ^ ^

éloignés.

Un premier malade sera pris en pleine santé, brusquement, brutalement, pour ainsi dire, des accidents suraigus d'une occlusion intestinale avec étranglement interne et succombera au bout d'un laps de temps excessivement court, de quelques heures peut-être, s'il est dans le premier âge, ou s'il offre peu de résistance vitale. La mort pourra, ici, résulter directement de troubles nerveux d'origine réflexe ou d'un épuisement profond et rapide de l'organisme.

Un autre malade, atteint aussi de symptômes de la plus haute gravité, résistera néanmoins pendant quelques jours.

On assistera au développement graduel du complexus symptomatique par lequel se traduit l'occlusion intestinale et l'on verra souvent la scène se terminer par une péritonite.

Dans un troisième cas, le tableau de la maladie se développera d'une façon moins rapide encore, et bien qu'elle s'accompagne aussi de symptômes graves d'occlusion, d'étranglement et quelquefois d'inflammation, le malade pourra finir par guérir. C'est qu'on aura eu affaire à la forme de l'invagination intestinale dans laquelle les lésions sont assez intenses pour provoquer la gangrène de l'anse déplacée sans l'être au point de causer la mort avant l'expulsion de la partie mortifiée. La durée de la maladie sera en général de 10, 20, 30 jours au plus, aù bout desquels l'expulsion spontanée du corps du délit déterminera une crise de l'issue de laquelle dépendra l'existence du patient.

Toutes autres seront dans un quatrième cas, la marche et la succession des accidents. Après un début brusque parfois, ailleurs graduel, on verra la maladie prendre une forme torpide, évoluer lentement. Elle s'accompagnera d'accidents d'intensité variable, mais le plus souvent à allures chroniques ou rémittentes, et dont la durée oscillefa entre quelques semaines, quelques mois, un an et même davantage. La mort, à peu près fatale à moins d'une intervention heureuse du médecin, résultera finalement d'une période d'étranglement, d'une péritonite aiguë ou d'nne perforation et plus souvent d'un épuisement graduel terminé par le marasme, la cachexie et la misère physiologique la plus profonde.

Ainsi, marche suraiguë, aiguë, subaiguë ou chronique, voilà les quatre modalités cliniques c^ue pourra présenter une invagination. C'est la dernière que vise à peu près exclusivement ce travail.

Nous avons vu, à l'historique, quelle est la disette de travaux ayant rapport à cette forme chronique de l'invagination. Je demande la permission de transcrire ici le seul passage dans lequel j'aie trouvé sa description, ou du Esquisse moins les linéaments principaux de sa description tracés mafadie. d'une façon explicite. Il est tiré du System of medicine de Reynolds et écrit par M. Bristowe; l'auteur qui rapporte uniquement cette forme aux cas où le gros intestin est intéressé, s'exprime ainsi :

« Il est démontré que dans ce cas l'étranglement effectif se produit assez rarement et que la maladie tend à traîner beaucoup en longueur. Dans ces circonstances, les symptômes ont de la tendance à se mal dessiner : les paroxysmes de douleur sont souvent légers et se reproduisent à des intervalles éloignés ; la constipation peut n'exister qu'au commencement seulement ou ne se produire que de temps à autre, ou même ne jamais exister d'une manière positive ; il y a généralement plus ou moins de vomissements. A mesure que la maladie fait des progrès, cependant, la douleur augmente d'intensité, les vomissements deviennent de plus en plus répétés, et quelquefois stercoraux ; les évacuations alvines continuent à passer ou bien se rétablissent, du sang et du mucus sont rejetés en quantités variables, et souvent une diarrhée dysentérique a lieu. Et alors, après une période plus ou moins longue, quelquefois après deux, trois ou quatre mois, l'affaiblissement et l'émaciation deviennent extrêmes et le patient succombe simplement aux progrès de l'épuisement. »

Ainsi, marche traînée en longueur avec des oscillations et des rémittences, phénomènes douloureux variables et symptômes digestifs mal dessinés, altération profonde de l'état général, voilà quels seraient les traits essentiels de la forme chronique de l'invagination. Des caractères aussi douteux permettront-ils de reconnaître la maladie '! — Ici

je crois pouvoir être très-affirmatif : — Oui, dans la grande majorité des cas le diagnostic pourra et devra être posé. Et je suis persuadé que la lecture attentive des observations convaincra tout médecin que la nature de la maladie, trop fréquemment ignorée pendant la vie, aurait pu le plus souvent être reconnue. Mais pour cela, il aurait fallu que l'attention fut éveillée, et tous les moyens de diagnostic mis en œuvre. Il aurait fallu avant tout, qu'on sût quels symptômes on devait rencontrer et qu'on connût la valeur de chacun d'eux.

Le nombre de ces symptômes n'est pas très-grand et leur signification est très-variable.

Un seul peut être considéré comme pathognomonique, et Cruveilhier l'avait signalé comme tel, c'est la tumeur. Mais même à défaut de sa constatation (qui manquera très-rarement si on la recherche soigneusement, et au besoin en s'aidant de l'anesthésie) l'ensemble des phénomènes que provoque une intussusc'eption chronique, permettra presque toujours de la diagnostiquer.

Les signes seront tirés des caractères de la douleur ; des symptômes fournis par le tube digestif: état de l'appétit, vomissements, évacuations alvines ; des renseignements que donnent les divers moyens d'exploration physique : palper abdominal, toucher rectal, etc.; enfin des troubles de l'état général. Je vais passer successivement en revue ces divers éléments du diagnostic.