DOULEUR

La douleur est, dans le plus grand nombre des cas, le premier signe qui appelle l'attention. Elle est le symptôme le plus constant, le plus persistant et le plus cruel de tous ceux qui tourmentent le malheureux malade atteint d'invagination intestinale chronique.

Son début est très-variable. Le malade en est saisi, sou-

Début vent au milieu de la santé la plus florissante, tantôt au douleur. milieu de son travail, a l'occasion d'un effort quelconque, tantôt durant le repos ou même pendant le sommeil fobs. viii); quelquefois elle se produit d'une façon graduelle (1), et succède à un sentiment de gêne et de malaise dans l'abdomen ; puis des tranchées de plus en plus vives se succèdent, se rapprochent, et atteignent la plus horrible intensité. D'autres fois, mais plus rarement ici que dans les cas aigus, le premier accès de douleur atteint d'emblée le maximum dont elle est susceptible (2), Dans quelques observations les malades ont eu avant son apparition une sensation anomale dans le ventre, sensation de déplacement, de modification, de travail intérieur (iworfcin^f — Abercrombie).

Un certain nombre de fois la douleur intense débute brusquement, mais après quelques jours de malaise et de coliques légères (obs. iv, xxx, xxxvn) dont rien ne pouvait faire prévoir l'aggravation subite. Elle peut aussi être la suite d'un traumatisme, soit immédiatement, soit après qu'un certain temps, accompagné seulement d'un sentiment de gêne, s'est écoulé.

Caractères Quel qu'ait été du reste son mode de début, graduel, radouîe^ur. ^^àe OU brusque, la douleur affecte toujours les mêmes caractères : ce sont ceux désignés sous le nom de colique, et dont l'hypothèse de Traube rend parfaitement compte (3).

(1) Observations V, XI, XII, XIV, XV, XVII, XVIII, XXIX, XLIX, L, LIV.

(2) Observations III, XIX, XXXIV, XXXV, XXXVI, XLVIII.

(3) «Lorsque les liquides contenus dans un réservoir musculaire rencontrent un obstacle à leur écoulement, toute la partie qui est audessus de l'obstacle éprouve de temps à autre des contractions péris taltiques très-énergiques ; de là, une tension des parois, des douleurs qui se manifestent par accès comme les contractions elles-mêmes. » {Deutsche Klinik et Schmidt's Jahrbûcher, 1863). 11 faut ajouter que les contractions péristaltiques ont aussi pour but ici de chasser le boudin d'invagination qui forme corps étranger.

C'est une douleur qui survient soudainement, devient de plus en plus vive, s'accompagnant d'un sentiment de brûlure, de pincement et de torsion, de déchirement et d'arrachement et détermine une angoisse extrême. Puis la souffrance diminue, graduellement ou rapidement, pour reparaître à intervalles variables.

La colique produite . par une invagination a quelque chose de spécial dans son intensité et sa persistance ; son intensité est attestée par les qualifications qui lui sont appliquées dans presque toutes les observations ; ce sont des douleurs cruelles, terribles, d'une extrême violence , des spasmes atroces, des coliques horriblement violentes; le mot expressif agoni) se trouve répété fréquemment dans les observations anglaises. La colique oblige le patient à se courber en deux (obs. III, ix) ; a conprimer l'abdomen (obs. m), quelquefois à se rouler sur le sol dans un état d'angoisse inexprimable obs. iv) ; ailleurs le malade, en proie à une profonde anxiété, pousse des cris (obs. xi) et se croit au moment de mourir de douleur (obs. xiii).

Entre chaque crise existent des intervalles de calme d'une durée très-variable selon les individus et selon les périodes de la maladie. Leur retour a lieu aussi bien la nuit que le jour, quelquefois plus fréquemment la nuit (obs. Lix). La conséquence en est la privation de sommeil, presque toujours signalée dans les observations et qui doit contribuer pour beaucoup à l'épuisement des malades. Le plus souvent, et pendant la plus grande partie de la maladie, les crises se répètent plusieurs fois dans les 24 heures, quelquefois d'une façon presque continuelle avec des périodes de calme incomplet. Assez souvent, au début du moins, les attaques de douleur sont séparées par de longiies intermissions, assez prolongées parfois pour avoir fait croire à des guérisons suivies de récidives. Il n'est pas rare de voir dans ces circonstances une période de santé

presque normale durer plusieurs jours (obs. ni, xi.vii, etc.), ou même, vers le début surtout, plusieurs semaines (obs. II, xLiii, XX, XXX, etc.). Mais le plus souvent le rétablissement n'est pas complet, et bien qu'il arrive que le maladepuisse repiendre son travail, des douleurs sourdes persistent avec divers troubles de la santé (obs. xvii, xxxv. etc.).

Dans d'autres circonstances les douleurs sont continues depuis leur commencement, mais exacerbantes (obs.. viii),

La manifestation de la crise douloureuse est quelquefois graduelle ; plus souvent elle est brusque ; il en est généralement de même pour la cessation de la tranchée.

Quand la maladie atteint un enfant trop jeune pour exprimer ses sensations, des cris, une agitation extrême, une anxiété vive permettent de suivre le début et le développement des coliques. Quand le patient est plus âgé, il accuse parfois, outre ses coliques et ses douleurs « à pousser », la sensation d'une boule roulant dans l'abdomen.

Siège Le siège de la douleur n'est pas toujours rapporté au même

de

la douleur, point par le malade. Très-souvent cependant son maximum parait occuper l'ombilic et l'épigastre ; d'autres fois la région vésicale. On peut cependant dire en règle générale, avec J. Gay et plusieurs autres auteurs que le maximum de la douleur et son point de départ indiquent jusqu'à un certain degré le siège de l'invagination. C'est ainsi que dans bon nombre d'observations la douleur dans la fosse iliaque droite ou gauche correspondait exactement à la place de la partie lésée.

Au surplus, la douleur reste rarement limitée à un point fixe et s'accompagne souvent d'irradiations plus ou moins éloignées. Tantôt elle est diffuse d'emblée et paraît occuper tout le ventre (mais cela est peu fréquent); tantôt elle gagne les lombes, les flancs, ou les aines. Les irradiations vers la vessie accompagnées de dysurie ne sont point rares et l'on

a signalé enfin la rétraction des testicules vers l'anneau comme dans la colique néphrétique.

M. Leichtenstern regarde comme très-rares, mais admet comme possibles les cas où la douleur aurait, dans une invagination chronique, fait défaut pendant toute la durée de la maladie. Je ne puis partager cette manière de voir, et je crois que la douleur doit fatalement se manifester, bien qu'avec une intensité variable. Le seul exemple que le savant auteur allemand donne avec indication bibliographique à l'appui (1) est invoqué à tort : en effet, il s'agit là non pas, comme il le croit, d'une invagination, mais d'un étranglement par une bride ; de plus le début est indiqué comme ayant eu lieu tout à coup, accompagné de douleurs très-vives.

Smith et Barlow disent tous deux que les douleurs sont plus violentes quand l'invagination siège dans l'intestin grêle que quand elle occupe le côlon. D'autres auteurs si- gnalent comme plus courts les intervalles qui séparent les paroxysmes, dans le premier cas.

Un caractère important de la douleur de l'invagination, tant qu'elle offre uniquement la forme de tranchées, c'est d'être soulagée par la pression ou par une constriction circulaire de l'abdomen. Cela est indiqué nettement dans plusieurs obsérvations. Certaines attitudes ou positions peuvent aussi, comme je le montrerai dans un autre paragraphe, amener une amélioration passagère ou un soulagement relatif.

Je n'ai parlé jusqu'ici que de la douleur paroxysmale, Mod-ifica-

spasmodiqne, qui résulte de contractions violentes et de de là

l'effort impuissant du mouvement péristaltique qui cherche ^o^'^"'^

p 3 r les

en vain à expulser le corps étranger formé par l'anse inva- complicaginée. Mais quand des lésions secondaires se produisent,

(1) Moulinié. Gazette méd. de Paris, 1837, p. 618.