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gueur était de 2 centimètres, sa largeur de 1 centimètre. La disposition de cet organe, la preuve de sa fonction physiologique, ses rapports ne doivent-ils pas nous éclairer sur le rôleque ces glandes supplémentaires peuvent jouer dans la pathogénie des kystes inclus ?

Ces quelques exemples sont suffisants pour nous prouver l'importance de l'étude des ovaires surnuméraires ; c’est à cette étude que Beigel et de Sinéty se sont adonnés depuis longtemps déjà. Ce dernier auteur à été assez heureux pour constater chez un nouveau-né un ovaire surnuméraire qu'il a pu distinguer histologiquement de six petits kystes avoisinants et formés aux dépens des débris du corps de Wolff. De Sinéty s’exprimait ainsi dans son rapport à la Société de Biologie (19 juin 1875) (1): « Nous trouvons là tous les caractères d'un ovaire surnuméraire absolument distinct de l'ovaire principal, dont il était éloigné de deux millimètres environ. Du reste, quand on se rapporte au mode de développement de l'ovaire, la présence d'un petit ovaire surnuméraire situé à côté des canalicules de la portion génitale du corps de Wolff, n’a rien qui doive surprendre. L’exiguité des dimensions de cet ovaire aurait pu le laisser inaperçu, et c'est peut-être ce qui est arrivé dans d'autres cas. »

Nous venons de voir que les ovaires surnuméraires, habituellement très petits et peu distants de l’ovaire normal, à tel point qu'ils en paraissent comme séparés par une simple lame fibreuse, peuvent cependant être disposés sur toute la surface de l'aileron postérieur ; ils n'ont pas, semble-t-il, de lieu d'élection particulier, ils existent aussi bien du côté droit que du côté gauche. Quant à leur constitution histologique, il ne viendra à l’idée de personne de soupçonner qu'elle ne soit pas identique à celle de l'ovaire proprement dit, puisque c’est ce seul caractère qui nous a servi à les reconnaître. Du reste, chaque fois que l'analyse microscopique a été faite, les auteurs ont signalé dans ces glandes souvent rudimentaires la présence de follicules, d'ovules et de tissu médullaire.

L'observation de Kocks nous est aussi une preuve que leurs follicules peuvent entrer en déhiscence et subir l'influence périodique propre à l'appareil utéro-ovarien, dont elles sont réellement une

(1) De Sinéty. — Mémoires de la Soc. de biologie. 1875, p. 259.

dépendance. Beigel et Winckel ont constaté à la surface de ces petits ovaires l'épithélium germinatif caractéristique ; c'est assez dire que nous pouvons invoquer pour la formation des kystes dans ces éléments la théorie de Malassez et de Sinéty pour l’origine des kystes de l'ovaire. Bien plus, Kocks et surtout Winckel nous signalent des enfoncements, des rainures à la surface de la glande, phénomènes qui sont le signe d'une transformation interstitielle fibreuse résultant du fonctionnement de ces organes. De Sinéty a prouvé dans le cas qu'il a communiqué à la Société de Biologie que lexiguité de l'organe supplémentaire n'était pas une cause de nonfonctionnement ou de vitalité imparfaite, car l'examen microscopique lui à démontré la présence d’ovules, de follicules primordiaux formés d'une couche de tissu conjonctif et d'une couronne de cellules épithéliales entourant l'ovule ; il a trouvé aussi des tubes de Pflüger.

En un mot, nous croyons avoir établr par des raisons suffisantes l'identité de structure anatomique des ovaires normaux et des ovaires surnuméraires ; nous regrettons de ne pouvoir joindre à ces considérations les preuves de la fréquence de ces glandes acces: soires, et nous sommes tenté d'accorder entière confiance aux statistiques de Beigel et de Sinéty qui fixent à 5 pour 100 la proportion des cas d'ovaires accessoires. — L'absence de mésovarium dans ces petites glandes, leur siège sous le revêtement épithélial du ligament large, nous ont fait songer à la possibilité du dévelop: pement intraligamentaire des kystes qui se développent dans leurs éléments. — On nous objectera peut-être qu'il n’y a pas plus de raisons pour que ces kystes se forment vers la cavité abdominale ou vers l'interstrice celluleux des ligaments ; nous l'accordons volontiers, cependant à la faveur d'une inflammation du revêtement séreux, ou de la rétraction cicatricielle produite à la surface de la petite glande par les transformations des follicules après leur déhiscence, on peut comprendre la progression de la tumeur vers le hile. Nous pouvons admettre aussi que fréquemment les kystes nés dans ces conditions, donneront lieu à des inclusions incomplètes ; cette hypothèse est tellement plausible que nous n'essaierons pas de la discuter. — Nous croyons, du reste, pouvoir trouver facilement des exemples quiviennentàl'appuidesidées précédentes. Castaneda yTriana (1), étudiant les kystes parovariques, constate que dans plusieurs

(1) Castaneda y Triana. — Thèse de Paris, 1882. — Kystes parovariques.

des observations qu'il a rassemblées, les kystes du ligament large ont présenté la conformation anatomique, les caractères distinctifs des kystes de l'ovaire. S'appuyant alors sur l'autorité de de Sinéty, il émet l'opinion que ces kystes peuvent provenir d’ovaires accessoires, puisque les ovaires normaux sont restés sans connexion avec les tumeurs observées. Ces mêmes idées furent suggérées au docteur Nœggerath (1), après une opération incomplète qu'il fit en 1878.

Gusserow (2) avait déjà formulé son opinion sur les grands kystes du ligament large, avant la connaissance des ovaires surnuméraires. Il attribuait à ces kystes une origine ovarique, tandis que les petits kystes séreux devaient se développer dans l’organe de Rosenmüller. — Nous sommes heureux d’avoir en faveur de notre opinion l'autorité de de Sinéty, Beigel et Olshausen et nous n’hésitons pas à attribuer aux ovaires surnuméraires une grande part dans le développement sous-sérenx des kystes que nous avons rangés dans les trois variétés de notre classification.

II. — Anomalies dans la disposition des couches anatomiques qui constituent l'ovaire.

Nous n'avons pas voulu passer sous silence cette anomalie qni peut quelquefois, après certains auteurs, produire des kystes souspéritonéaux ; toutefois nous n’accordons pas grand crédit à ce processus.

Il est reconnu qu'à la naissance, la partie médullaire de l'ovaire est encore peu développée, la couche ovigène forme une masse interrompue en un seul point correspondant au hile. C'est assez dire que les tubes de Pflüger contenant les ovules existent à ce moment jusqu'an hile. Thornton (3) dit que l'on trouve ces tubes distinctivement quelque temps même après la naissance ; Waldeyer, sans admettre la disposition des ovules dans les tubes décrits par Pflüger, assure que les ovules séparés par un tissu conjonctif encore lâche existent chez le nouveau-né autour du hile ; de Sinéty (4) a

( (2) Gusserow. — Ueber Cysten des breiten Mutterbandes. — Arch. f. Gynæk. (3) Thornton. — Medical Times and Gaz, 1875, t. I, p. 386.

(4) De Synéty. — Archives de Tocologie, 1875.

) Noggerath. — Americ. J. of obstetric, 1879, p. 345. )

constaté sur des ovaires frais de fœtus tués par la Céphalotripsie, qu'il y avait au voisinage du hile des follicules de Graaf, visibles à l'œil nu. Bientôt le bulbe de l'ovaire se développe, la couche médullaire jusque-là presque complètement située en dehors de l'ovaire, envahit l'organe en écartant la couche ovigène ; dès lors il n'existe plus autour du hile et dans la portion comprise entre les feuillets du mésovarium, aucune trace des follicules de Graaf. Certains histologistes ont cependant vérifié à une époque ultérieure la présence de ces éléments, mais on ne la considère généralement que comme fortuite.

Thornton, dans le Med. Times and Gazette, dit que l'on trouve souvent des vésicules de Graaf très grosses près du hile de l'ovaire ; on les découvre facilement en séparant les feuillets du ligament large. Une de ces vésicules, ajoute cet auteur, en grandissant, trouvera une voie plus facile entre les feuillets péritonéaux que vers la surface de l'ovaire. Schatz (1) croit qu'une vésicule de Graaf, dégénérée et développée dans l'épaisseur du ligament large peut donner lieu aux kystes inclus. — Kaltenbach (2) se demande si les vésicules de Graaf profondes sont l'origine de ces kystes, mais il ne résout pas la question. — Meadows (3) extirpa un jour un kyste qui provenait du hile de l'ovaire et était inclus ; le reste de l'ovaire était sain. Ce kyste contenait un épithélium, comme cela arrive dans les follicules de Graaf. L'auteur admet que dans de pareils cas, un follicule de Graaf au lieu de gagner suivant l'état physiologique la surface libre de l'organe, se développe vers la profondeur, et alors au lieu de périr dégénère en kyste.

Sans dire que l'opinion de ces auteurs est erronée, nous conviendrons cependant que la présence des follicules au niveau du hile est exceptionnelle, et pour admettre le développement d’un follicule vers le mésovarium, il faut qu’il existe à la surface de l'organe un obstacle à l'expansion de ce côté, une adhérence, par exemple, ou un exsudat inflammatoire. D’ailleurs les travaux de MM. Malassez et de Sinéty (4) ont suffisamment prouvé que les vésicules de Graaf ne donnent jamais origine à de gros kystes de l'ovaire. Il est

(4) Schatz. — Arch. f. Gynœk, t. IX, p. 143.

(2) Kaltenbach. — Zeitr. f. Geburts. und Frauenk. Bd. I. H. 3, 1877. (3) Meadows. — London, obstetric. — Transact. 1873, p. 39.

(4) Malassez et de Sinéty. — Arch. de Physiologie, 1878, p. 45.

rare, en effet, de voir ces kystes acquérir un volume supérieur à celui d'une noix, et nous avons fréquemment trouvé dans les recherches que nous avons faites sur le cadavre. des kystes du volume d'une noisette rompus et vides ; on n'admet plus guère aujourd'hui l'origine folliculaire. — Cependant Shrœder (1) dit que la rupture du follicule peut être empêchée soit parce qu'au lieu d'être à la surface de l'ovaire il est situé à sa base, soit par néoformations inflammatoires qui rendent la rupture impossible. Schrœder ajoute que Chrobak a vu se développer un de ces kystes après une péritonite chronique ; il pense aussi qu'une augmentation continue et eraduelle de la sécrétion du kyste empêche sa rupture. Rokitansky (2) admet que ces kystes peuvent atteindre un certain volume, mais seulement quand ils ont débuté par des collections sanguines qui ont cnflammé chroniquement les parois après les congestions menstruelles. Klebs et Kiwisch sont les seuls auteurs qui aient vu ces tumeurs atteindre le volume du poing ; Rokitansky, Spencer Wells, Rindfleisch, Lawson Tait, n’ont jamais vu que de petits kystes. — Il est aussi une raison qui combat l'hypothèse de l'origine folliculaire, c’est la présence d'un épithélium à l'intérieur du kyste, épithélium qui diffère de celui du follicule. Nous ne voulons pas nier complètement la production des kystes inclus aux dépers des follicules, mais nous la croyons au moins très rare, et nous pensons qu'une transformation des parois est nécessaire de même qu'une modification de l'épithélium et une suppression des ovules.

Anomalies de situation de l'ovaire. — Nous n'avons trouvé signalée dans aucun auteur cette cause de développement anormal des kystes; nous n'avons découvert dans aucune observation de renseignements qui puissent nous instruire sur les anomalies les plus fréquentes de situation de l'ovaire. On comprend facilement qu’à l’époque de la migration de l'organe, ce dernier subisse un arrêt dans cette migration ou qu'il soit gêné dans son évolution : dans ces cas on chercherait vainement l'ovaire à sa place habituelle.

Si, d’après Beigel, les cas d'absence congénitale des deux ovaires est rare, il est encore assez fréquent de les trouver disposés

(1) Schræœder. — Handbuch der Krankh. der weibl. Geschl. organe, 1875. (2) Rokitanky. — Lehrbuch der path. Anat. V. III. p. 416.

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sur les parties latérales de la colonne lombaire ou bien dans les culs-de-sac recto-utérins. Olshausen (1) connaît des observations d'absence complète des ovaires citées par Morgagni, Murat, Pears, Cripps, qu'il ne regarde plus comme certaines depuis que Rokitansky a démontré qu'un ovaire détaché de ses attaches ordinaires et égaré dans les parties voisines, peut se fixer ailleurs, s’il trouve des moyens de nutrition suffisants ou être résorbé complètement. Un ovaire qui prend dintimes connexions avec le ligament large après sa migration est presque toujours privé de portion médullaire bien développée; il s’insère sur le feuillet péritonéal et ne tarde pas à sy créer une loge au fond de laquelle sont disposés les vaisseaux qui servent à la nutrition de la glande.

La chute de l'ovaire dans la fossette rétro-ovarienne, qui est une des anomalies les plus fréquentes, est parfaitement expliquée par Rokitansky ; cet auteur attribue tous les changements de situation de l'ovaire au détachement de l'organe par une torsion qu'il subit sur son axe peu après ou même avant la naissance. Il cite un cas de transplantation chez un enfant de 1% jours. Kiwisch rapporte aussi 3 cas semblables. Quoi qu'il en soit, de ces faits il ressort clairement une particularité importante pour notre étude, c'est la possibilité (je suis loin de dire la fréquence) d’une greffe de l'ovaire sur les ligaments larges sans l'intermédiaire d'un mésovarium. Si l'organe ectopié peut remplir ses fonctions physiologiques, si aucune inflammation ne survient à sa surface, aucune évolution pathologique ne traduira la présence de l’anomalie, mais il n’en est pas toujours ainsi et l'ovaire peut, par l'irritation qu'il a produite sur le ligament large, s’enkyster, pour ainsi dire, et entrer alors facilement en dégénérescence néoplasique. C’est dans ces cas surtout que nous comprendrions le mode de formation des kystes dans les follicules de Graaf irrités et chroniquement enflammés ; Scanzoni (2) croit que l'hypérémie des vésicules, l’inflammation qui conduit à l’épaississement des parois, sont des conditions nécessaires à ces productions morbides.

D'après Freund, il faudrait invoquer le plus fréquemment un défaut de développement, supposer, par exemple, que l'ovaire siège

(1) Olshausen. - Handbuch der Spec. chir. Pitha et Billroth. T. [V, p. {1. (2) Scanzoni. — Traité pratique des maladies sexuelles de la femme. Trad. franc. 1858, p. 345.

entre les ligaments larges ; il considère l'ovaire comme étant peutêtre plus exposé aux ectopies que le testicule. Nous ne voulons pas donner aux anomalies de développement plus d'importance qu’elles n'en comportent logiquement, nous savons qu'en résumé les anomalies ne sont qu'exceptionnelles et vouloir leur accorder un rôle prépondérant serait quitter le terrain des probabilités.

Nous arrivons maintenant à l'étude de l'influence de la disposition anatomique du mésovarium sur la production des kystes interligamentaires ; nous devons distinguer deux conditions : 1° l'absence du mésovarium, 2° l'élalement de ce dernier.

Absence du mésovarium. — Cette anomalie de disposition est relativement fréquente ; on l’observe surtout chez les femmes âgées dont les organes génitaux sont sains du reste. Il semble qu'au moment où la ménopause a signalé le début de l'atrophie et de la sclérose de l'ovaire, le mésovarium disparaît au point de ne plus permettre la mobilité de l'organe qu'il est destiné à soutenir. Peut-être devons-nous attribuer ce phénomène à la suppression des congestions périodiques qui jusqu'à la ménopause avaient entretenu une nutrition exagérée dans ces parties. Il n’est pas, du reste, erroné de croire que la rétraction du mésovarium coïncide avec le ratatinement du bulbe de l'ovaire. Mais si nous avons pu vérifier plusieurs fois, sur les 32 examens que nous avons faits à l'amphithéâtre, les conclusions précédentes, nous n'avons pas été assez heureux pour constater l'absence du mésovarium chez la femme, pendant la période d'activité sexuelle ; nous avons trouvé souvent à cette époque un étalement du repli séreux, mais non l'absence complète de ce dernier. Nous croyons cependant qu'elle peut exis ter et n'hésitons pas à accepter la possibilité de l'insertion sessile de l'ovaire au niveau du point qu Olshausen appelle la bourse ovarique. Si les kystes de l'ovaire ont leur maximum de fréquence pendant l’âge adulte, il n'en est pas moins certàin-que leur développement continue après la ménopause, et alors ils peuvent subir l'influence de l'enclavement de l'ovaire dans le repli postérieur du ligament large et donner naissance, le plus souvent, à l'inclusion incomplète.

Etalement du mésovarium. — Quiconque a observé les organes maternels au moment de la période menstruelle ou pendant la ménopause, a pu remarquer combien les vaisseaux utéro-ovariens sont distendus ; les ligaments larges apparaissent comme gonflés,

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distendus par les plexus variqueux qu'ils contiennent ; l'ovaire lui-même est tuméfié et l'aileron postérieur élargi semble avoir disparu ; il est étalé. Si l'on cherche à ce moment à séparer les feuillets ligamentaires l'un de l’autre, on le fait avec facilité, les tractus celluleux cèdent au moindre effort et souvent, sans le secours des ciseaux, on peut mettre à nu le hile de l'ovaire en disjoignant les deux feuillets de l’aileron postérieur, qui constituent le mésavorinm. Quelquefois même, quand la congestion est intense, à la faveur d'un œdème cardiaque persistant, par exemple, l'ovaire ne fait plus saillie à la surface do l’aileron postérieur, il a disparu derrière le relief des plexus veineux ovariens. Supposons qu'un tel état congestif persiste longtemps, entretenu soit par un état inflammatoire d’un des organes qui composent l'appareil génital de la femme, soit par une dyscrasie sanguine ou une affection de l'appareil circulatoire, alors l’aileron postérieur sera étalé en entier, le mésovarium donnera libre passage entre ses replis aux productions néoplasiques venant de l'ovaire. |

Sans aborder, pour l'instant, ces manifestations pathologiques et en restant toujours dans le domaine de l'anatomie physiologique, on peut se contenter d'observer l’épaississement du tissu cellulovasculaire du ligament large et en particulier du mésovarium à Papproche de la ménopause, sous l'influence des congestions périodiques fréquemment renouvelées, les plexus sont devenus variqueux, la trame qui les soutient a laissé distendre ses mailles et la progression des kystes ovariques vers l’espace sous-séreux est rendue plus facile.

Nous avons pu vérifier sur deux femmes mortes, l'une en pleine ménopause, l’autre d’une fièvre typhoïde, vingt-cinq jours après l'accouchement, l’exactitide de ces déductions. Chez la première, il a été possible, sans laide du bistouri, de séparer les feuillets ligamentaires jusqu'à l'ovaire dont les vaisseaux émergents étaient considérablement dilatés et variqueux. Chez la seconde, le tissu celluleux infiltré n’a opposé qu'une faible résistance aux tractions et s'est laissé écarter facilement. Si l’on tient compte de la tendance qu'ont toujours les productions néoplasiques à suivre les vaisseaux, On ne sera pas étonné que nous attachions une aussi grande importance à l'étalement des feuillets séreux qui entourent le hile de l'ovaire.

Causes pathologiques. — Nous avons insisté suffisamment sur

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les raisons anatomiques qui facilitent le développement interligamentaire; ces raisons ne sont pas les seules et il faut attribuer aussi une certaine influence aux causes pathologiques. Disons tout de suite que ces facteurs sont souvent réunis et, comme le dit Freund (1), les processus pathologiques sont insuffisants pour expliquer les inclusions.

Les considérations précédentes sur la congestion physiologique de l'appareil utéro-ovarien nous obligent à aborder de suite la question du rôle des congestions.

Chez une femme morte, à l’âge de 46 ans, d’une affection cardiaque (insuffisance mitrale), nous avons trouvé les plexus veineux extrêmement distendus, entourés d'un tissu cellulaire œdématié. Les ovaires, plus gros que d'habitude, étaient recouverts d'exsudats inflammatoires et adhérents au feuillet postérieur àu ligament large, la seule partie de leur surface qui semblait libre correspondait au hile. Un examen plus attentif nous fit reconnaitre dans lovaire gauche une dégénérescence kystique commençante avec cavités remplies de caillots sanguins: cette production néoplasique ne faisait encore qu'une lézère saillie à la surface de l’organe. Nul doute pour nous qu'elle ne se fût développée plus tard vers le hile et l’interstice ligamentaire.

Le hasard nous a fourni l'occasion d'observer un kyste double interligamentaire à inclusion complète chez une femme de 54 ans, morte d'une affection du cœur. L'aspect de la pièce anatomique que quelques-uns de nos amis ont pu vérifier, nous semble en bien des points identique à celle que Olshausen (2) à représenté dans l’ouvrage de Pitha et Billroth. Les deux kystes multiloculaires étaient chacun de la grosseur d’une noix, disposés dans l'intervalle des feuillets ligamentaires dont on put les énucléer facilement, sauf au niveau des ovaires. On remarquait à la surface du revêtement séreux des traces de péritonite localisée déjà ancienne ; l'utérus n'était pas adhérent. Enfin, autour de ces kystes, sur le plancher pelvien et dans le tissu cellulaire environnant, on trouvait des réseaux veineux considérables, les artères étaient aussi volumineuses et serpentines ; une telle vascularisation indiquait une nutrition exagérée, causée par la présence des deux tumeurs. Les ovaires avaient

(1) Freund. — Berlin. Klin. Wochens. 1878, p. 418. (2) Olshausen. — In Pitha et Billroth. Maladies de l'ovaire.

leur position normale, ces organes avaient servi de point de départ à la maladie dont la marche nous semble avoir été la même au début que dans le cas précédent.

Les affections de l'appareil circulatoire, celles des organes du petit bassin peuvent par l'œdème ou la congestion qu'elles occasionnent dédoubler les feuillets séreux et favoriser les inclusions ; il en est de même des lymphangites chroniques qui, en provoquant l'ectasie des plexus nombreux qui environnent l'ovaire et l'utérus, produisent de véritables anévryvsmes remplis de lymphe. On a vu, dit Tixier (1), ces collections contenir jusquà 500 grammes de liquide, elles peuvent prendre alors l'aspect de véritables kystes des ligaments larges et nous ne serions pas étonné qu'on les ait souvent confondues avec les kystes parovariques. Leur contenu qui se coagule aussitôt après l'ouverture de la poche, servirait cependant à les reconnaître et ferait éviter une erreur grossière. Nous nous souvenons à ce propos d'un fait qui se produisit au cours d'une ovariotomie faite par M. le professeur Gross, opération à laquelle notre excellent maître nous avait invité à prendre part. Au moment où, après l'extirpation du kyste, le chirurgien s’apprêétait à abandonner le pédicule dans le bassin, il s'aperçut que le fil de soie qui avait été placé sur ce pédicule n'exerçait pas une striction suffisante. Deux nouveaux fils furent alors placés au-dessous de la première ligature embrassant chacun une moitié du pédicule primitif; quand on voulut séparer, d'un coup de ciseaux, ces deux parties l’une de l'autre, nn flot de liquide clair et limpide s'échappa par l'incision. L'idée d'une perforation de la vessie déplacée fut bientôt écartée par le catéthérisme qui évacua une notable quantité d'urine de l'organe. Nul doute pour nous qu'on ait eu affaire dans ce cas à des dilatations lymphatiques du ligament large.

Les veines n’acquièrent jamais pareil volume, et les artères devenues flexueuses n'éprouvent qu'une angmentation de leur calibre qui peut égaler celui d’une artère radiale d’adulte, mais cette ectasie est bien suffisante pour permettre la progression d'une tumeur entre les feuillets du mésovarium. C'est généralement ce chemin que suivent les tumeurs dermoïdes développées dans le ligament large, puisque sur 188 cas de kystes dermoïdes intraligamentaires, Lebert

(2) Tixier. — Du pédicule dans l’ovariotomie. Th. de Strasboug, 1869, p. 10.

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en note 129 comme appartenant à l'ovaire. Boinet (1) a constaté la plus grande fréquence de ces productions sous séreuses du côté droit; nous ne pouvons expliquer une telle particularité, mais nous comprenons parfaitement la marche des tameurs dermoïdes et des kystes papillaires (kystomes papillaires des Allemands) vers l'espace interligamentaire, étant donné que les tumeurs malignes ou celles qui s’en rapprochent, ont tendance à progresser le long des vaisseaux qu'elles rencontrent.

Nous en avons assez dit sur l'influence . des ectasies vasculaires et des congestions chroniques des plexus utéro-ovariens, sur le mésovarium variqueux:; la fréquence de ces causes est peut-être plus grande qu'on ne le croit. Si l'on réfléchit, dit Hégar (cité par Boinet), que, pendant des années, toutes les quatre semaines, il s’est fait une forte congestion des vaisseaux génito-urinaires du bassin et de l'abdomen, on comprend que le calibre des vaisseaux finisse par s’élargir. Il se produit un certain affaiblissement des parois qui prédispose aux dilatations variqueuses.

Déplacements des ovaires. — Les déplacements des ovaires peu- vent exister seuls, ou être produits par les divers changements de position de l'utérus. La situation et la direction de la glande ovarique varient avec l’âge, dit de Sinéty (2), et sont modifiées par les déviations utérines et une série d’autres circonstances, à tel point qu'il est rare de pouvoir constater, après la mort, la disposition véritable de l'organe.

Le mode de déplacement de l'ovaire a surtout été étudié en Allemagne.Rokitansky, Kiwisch, Turner, ont voulu expliquer par quel mécanisme, la glande pouvait quitter sa position normale et aller se greffer sur des parties plus ou moins éloignées. A part le cas où l'absence d'un ovaire coïncide avec un utérus unicorne, Olshausen (3), pense que l’on doit croire, en face de cette anomalie, à un détachement par torsion sur l’axe du pédicule. C'est par le mécanisme de la torsion du pédicule que l’on peut aussi expliquer la séparation complète de certains kystes ovariques et leur transplantation sur d'autres parties de la cavité abdominale. Les seuls déplacements qui nous intéressent sont ceux où l'ovaire s’est greffé sur

(1) Boinet. — Dict. encyclopédique. Art. ovaires, p. 92. (2) De Sinéty.— Traité prat. de Gynécologie. p. 629. (3) Olshausen. — Loc. cit.

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la surface des replis des ligaments larges, ceux où il a continué à vivre après sa chute dans la fossette rétro-ovarienne et enfin ceux qu'adnet Freund (1), résultant de la situation de l'organe entre les feuillets ligamentaires. Ce dernier cas nous semble rare, ou ne pouvoir survenir que par suite d’un processus péritonitique spécial.

Pour la transplantation sur le ligament large, nous aurions à répéter ce que nous avons déjà dit au sujet des ovaires surnuméraires, Nous n'y revenons pas.

En ce qui concerne Ja chute de la glande dans Ja fossette rétroovarienne, nous dirons peu de chose, car cette anomalie ne peut produire de kystes inclus que si tout développement est empêché vers le cul-dezsac recto-utérin, c'est-à-dire s’il existe des adhérences où une rétro-position de la matrice. Le plns souvent cette situation de l'ovaire qui donne naissance aux grossesses extra-utérines péritonéales, fournit aussi des kystes intrapéritonéaux où à inclusion incomplète. Nous verrons plus loin combien il est difficile de difrérencier cette variété de tumeur ovarique développée dans le cul-desac recto-utérin des kystes intraligamentaires.

Le plus fréquemment les déviations de l'ovaire (2) suivent celles de l'utérus ; la laxité des ligaments larges et la résistance des lien: d'attache de la glande à la matrice expliquent suffisamment le fait. La rétroversion et la rétrofiexion donneront lieu à la chute vers la fossette rétro-ovarienne, et si, dans cette position permanente, une tumeur kystique se développe, elle ne sera pas contenue dans la cavité abdominale et pourra être considérée comme sous-séreuse, quoique sa base repose en réalité sur le feuillet péritonéal qui recouvre le plancher pelvien. Dans ces conditions, les rapports de la trompe et des ailerons seront différents de ceux qu'ils contractent avec les kystes inclus proprements dits; si, par hasard, les deux ovaires sont kystiques, on aura affaire à ces adhérences pelviennes en masse comme nous en rapportons quelques cas dans nos observations, matériellement impossibles à séparer, faisant ressembler le bassin à une cavité entièrement remplie de productions nécplasiques où l’on ne distingue plus l'utérus ni la vessie.

Les déviations latérales de la matrice en provoquant souvent des

(1) Freund. — Berlin. Klin. Wochens, 1878, p. 418, (2) Schultze. — Traité des déviations utérines, trad. du professeur Hergott, Paris, 1884.

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adhérences entre cet organe et le ligament large d'un côté peuvent empêcher la croissance d'un kyste vers la séreuse abdominale et déterminer l'invagination de la tumeur dans l'interstice ligamen-

taire ; il est rare de constater ce fait, parce qu'en se développant, le kyste repousse l'utérus vers la ligne médiane et le soulève même au-dessus du détroit supérieur. C'est dans ces circonstances que les adhérences utérines sont les plus graves et qu'elles peuvent même conduire à l'hystérectomie.

Rôle des processus inflammatoires. — Nous, devons distinguer les inflammations limitées à l'ovaire ou à sa périphérie et celles qui intéressent la séreuse qui revêt les organes pelviens.

L'ovarite et la périovarite sont des affections qui, pour ne pas être reconnues fréquemment, n’en sont pas moins ordinaires ; on en constate tous les jours les traces aux autopsies etleurs effets sont en proportion de leur intensité. Tantôt l'ovaire est tuméfié, couvert d'exsudats fibrineux, mais reste distinct de l’aileron qui le supporte, tantôt il est recouvert de membranes inflammatoires qui le fixent dans un contact immédiat avec le ligament large ; ce sont ces dernières conditions qui seront favorables au développement des kystes que nous étudions. Il serait difficile de séparer l’ovarite de la périovarite, l’une accompagnant presque fatalement l'autre ; d'après Gallard (1), l’inflammation de la trompe même accompagne presque forcément l'inflammation de l'ovaire. On voit que ces organes sont dans une dépendance réciproque, c'est ce qui explique aussi la transmission possible de l'irritation à l'ovaire après les salpingites.

Aran et Gallard ont observé que l'ovaire, en se tuméfiant, reste fixe dans sa partie externe, tandis que son extrémité interne se rapproche de la corne utérine en s’insinuant dans l'épaisseur du ligament ovarien ; il n'en faut pas plus pour causer une inclusion kystique, si l'ovaire dégénère plus tard. Ces conclusions ont été vérifiées aussi par Olshausen (2) et par Reigly. Quand il y a ovarite, dit le premier auteur, il y a périovarite et adhérences consécutives. Ces adhérences se font soit par de vrais filaments, soit par des travées fibreuses qui recouvrent la glande ; quand elles sont bien organisées, elles attirent l'ovaire jusqu'au contact du bord uté-

(1) Gaillard Traité des maladies des femmes, Paris 1873. (2) Olshausen, in Pitha et Billroth, p. 14.

rin, le fixent en cet endroit dans un rapport intime avec le ligament large. Si les adhérences sont moins fortes, le déplacement se fait vers la cavité de Douglas ; il est très rare de voir une dislocation de l'ovaire vers la partie externe ou le bord supérieur des ligaments.C'est assez dire, que dans ces cas, l'enclavement des kystes est très logique et facile à comprendre; on peut même dire que ce résultat est inévitable quand l'ovaire est tassé, déformé par la pression qu'exercent les exsudats sur sa surface, rendant souvent difficile l'apport sauguin. Dans les processus d'ovarite, généralement les deux ovaires sont pris, quelquefois ils sont immobilisés dans une même masse exsudative. Olshausen a constaté plusieurs fois ce fait qui suffirait pour expliquer la présence assez fréquente de deux inclusions kystiques complètes chez la même malade. Boinet, dans son article du dictionnaire encyclopédique. accorde à l’ovarite une grande influence sur l'origine des kystes ; et Chéreau (1), parmi les causes excitantes ou déterminantes de ces tumeurs n’en accepte qu'une, c'est l'ovarite. Il est certain que foutes les causes de l'ovarite et surtout celles qui sont capables de déterminer ou d’eatretenir l’ovarite chronique, sont aussi celles que l’on constate le plus souvent comme causes des kystes.

La paramétrite, les phlegmons péri-utérins retentissent aussi sur les ovaires et provoquent souvent, comme les salpingites, des adhérences des pavillons, des trompes aux ovaires, au milieu d’autres exsudats organisés ; il peut arriver encore, dit Olshausen, que l’aileron de la trompe (tubenmessenterium) surplombe au-dessus de l'ovaire et vienne à le recouvrir en contractant des adhérences avec le feuillet postérieur du ligament large. Il suit de là que la glande se trouve comprise dans la bourse ovarique dont elle ne peut s’échapper et qu’elle est déjà incluse elle-même dans le ligament large.

La pelvipéritonite, dans ses aspects si variés, n’est pas sans jouer un certain rôle dans la pathogénie des inclusions. Les péritoniques locales, d'après Doumairon (2) sont très souvent rencontrées, elles laissent après elles des altérations persistantes des organes et des changements dans leurs rapports respectifs. C'est ainsi que l'ovaire est peut-être l’organe qui en souffre le plus, soit

(1) Chéreau. Union médicale, 1848.

(2) Doumaison, thèse de Strasbourg, 1868.

qu'il subisse des déplacements, soit qu'il disparaisse sous un exsudat inflammatoire chronique. Nous avons assez insisté précédemment sur les inconvénients de ces conditions pathologiques.

Nous ne voulons pas passer sous silence la plus ancienne des théories par laquelle on expliquait la production des kystes inclus. Autrefois, tous les kystes de l'ovaire dérivaient des follicules de Graaf ; aussi quand on trouvait une de ces tumeurs sans connexion avec la glande, on supposait un détachement d’un ovule kystique qui s'était greffé sur une partie voisine. Baker Brown (1) publiait en 1866 une observation où il défendait cette opinion. Atlee (2), en 1873, n’accordait plus beaucoup de crédit à cette théorie et soutenait que les kystes du ligament large pouvaient naître dans le tissu cellulaire qui sépare les replis séreux. Ces idées furent attaquées par Verneuil (3), qui n'eut pas de peine à démontrer l'impossibilité de semblables néoformations dans les tissus dépourvus de glandes. Thornton (4), après quelques recherches, croyait aussi qu'un follicule de Graaf augmenté de volume se détachait du hile de l'ovaire, s’en éloignait peu à peu et pouvait même produire des excroissances papillaires. La fausseté de ces prétentions est trop bien reconnue aujourd'hui pour que nous entreprenions de les discuter. Cependant Schatz (5) n’a pas encore complètement rejeté l’idée de la formation folliculaire des kystes inclus. Nous savons que jamais les vésicules de Graaf dilatées ne dépassent le volume du poing (Klebs et Kiwisch).

De ce long exposé des causes anatomiques et pathologiques qui produisent les inclusions complètes ou incomplètes, pouvons-nous conclure à la plus grande fréquence des unes ou des autres? Malheureusement, l'appréciation du mode de développement des tumeurs est impossible au moment de leur extirpation et nous ne pouvons fournir aucune statistique probante. Toutefois il est permis de croire que les raisons anatomiques se mêlent le plus souvent aux raisons pathologiques, car aux anomalies de position de l’ovaire doivent succéder facilement des manifestations morbides.

(1) Baker Brown. Med. Press. and circular. janvier 1866. — in th. Castaneda 1882. Ë (2) Atlee. Ovarian tumors. Philadelphia, 1873. (3) Verneuil. Mem. de la Soc. de chir. t. IV p. 58. (4) Thornton. Transac. of the path. Soc. — XXVI — p. 142. (5) Schatz. Arch. f. Gynœk. t. IX — p. 143.

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Nous avons montré que la multiplicité des ovaires n'était pas un fait aussi rare qu'on l'avait cru jusqu'ici, leurs anomalies de position, qu'elles soient dues au développement irrégulier ou à des adhérences sont très fréquemment rencontrées et Freund a montré par de nombreuses figures dessinées d'après les préparations de Conheim, quelle place variable ces glandes peuvent occuper vis-àvis de l’utérus et des ligaments. D’ailleurs il nous suffira de donner quelques chiffres sur la fréquence des kystes ovariques inclus pour prouver que les causes pathogéniques que nous avons signalées entravent souvent l'accroissement des kystes de l'ovaire.

Winckel (1), sur 450 autopsies, trouva 25 fois des kystes du ligament large ; il donne le détail de ses examens, nous ne le rapporterons pas ici. Sur ces 25 cas de tumeurs incluses, cet auteur signalait deux fois des kystes doubles des ligaments larges, 12 fois des tumeurs simples à gauche et 11 fois à droite. Ces kystes étaient petits pour la plupart, ce qui s'explique très bien par l'absence de gêne qu'ils avaient causée jusqu'à la mort; du reste, nous croyons que la croissance de ces néoplasmes doit se trouver dans bien des cas rendue difficile par les rapports anatomiques qu'elle contracte. Deux fois, sur 32 femmes dont nous avons examiné les organes, nous avons trouvé des kystes interligamentaires ; une fois le kyste était double. Les kystes inclus sont assez souvent symétriques, environ À fois sur 10, d’après nos recherches; on peut trouver, en effet. dans nos tableaux, 11 observations de tumeurs doubles arrivées à un grand développement. Cette forte proportion tient, à notre avis, à ce que les causes qui favorisent l'inclusion sont le plus souvent symétriques et aussi à ce que ces mêmes causes sont déterminantes des affections kystiques.

Winckel a constaté de petits kystes inclus chez des femmes très âgées, qui avaient dépassé quatre-vingts ans, mais c'est surtout de 30 à 50 ans que l’on rencontre le maximum de fréquence ; ce sont aussi ces limites qui sont admises pour les kystes simples de l'ovaire, ce qui indique que les néoplasmes ligamentaires participent bien à l'influence qui produit tous les kystes ovariques. Les kystes du ligament large venant de l'ovaire, disent Boinet et Ferrand (2), doivent avoir même étiologie que ceux qui se développent dans

(1) Winkel — die path. der Weibl. Sex. org. — 1878. — 31° Lief. p. 84. (2) Boinet et Ferrand. Art. ovaires — dict. encyclop.