ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'anatomie pathologique des kystes inclus diffère peu de celle des kystes ovariques ordinaires, aussi nous bornerons-nous à émettre quelques considérations spéciales à ces kystes, sur leurs rapports anatomiques, sur leurs formes histologiques les plus habituelles et enfin sur la constitution de leurs parois.

Rapports anatomiques. — Nous avons distingué trois formes de kystes inclus, dont la plus simple répond à l'insertion sessile sur Île sommet du ligament large, le fond du kyste n'étant en rapport que par une petite surface avec l’espace celluleux ligamentaire.

Dans cette variété, les rapports sont faciles à comprendre et

toute la différence avec un kyste ovarique simple réside en ce que le pédicule est formé par le ligament large lui-même : le plus sou-

vent, il n'y a pas dadhérences dangereuses avec l'utérus ou la vessie. La trompe est en avant de la base du kyste, en rapport avec elle, tandis que l'utérus est légèrement repoussé latéralement et en avant. La tumeur est presque complètement intrapéritonéale.

Dans l'inclusion incomplète, le kyste a dédoublé partiellement le ligament large ou même a atteint le plancher pelvien, mais sa partie supérieure est libre dans la cavité abdoïminale ; le ligament large forme autour de la partie inférieure du néoplasme une cupule dont la profondeur est variable. La trompe est restée à la partie antérieure de la tumeur, fixée sur sa paroi, et occupe une position plus ou moins élevée par rapport au détroit supérieur, elle peut

atteindre la hauteur de l'ombilic par sa partie externe, tandis que l'autre partie partant de la corne utérine se dirige de bas enhautet de dedans en dehors. Elle est jetée en sautoir sur la partie antérieure du kyste, son relief indique à peu près la limite du feuillet antérieur du ligament large et peut servir de point de repère pour l’'énucléation. En se développant, la partie ‘incluse de la tumeur a entrainé vers la cavité abdominale les deux feuillets du ligament large, qui apparaissent à sa surface sous un aspect rosé, très vasculaire, et sont sillonnés de nombreux réseaux veineux. L'utérus a pu garder sa position, quand la tumeur est petite, sinon ilest légèrement entraîné en haut par celle-ci en même temps qu'il subit un déplacement en anté-position ; ces déviations s’apprécient très bien par la position du col. Quant à la base du kyste, elle puut être en contact avec le tissu cellulaire du plancher pelvien ou n'avoir pas entièrement dedoublé le ligament large ; comme le kyste n'est pas gêné dans son expansion vers l'abdomen, les complications vers la région sous-péritonéale sont moins fréquentes, elles existent même très rarement. Souvent même un seul feuillet du ligament large, l’antérieur ou le postérieur, est soulevé et recouvre une partie de la tumeur, l'autre feuillet restant en place; toutes ces particularités dépendent du développement qui se fait plus facilement d'un côté ou de l’autre suivant les conditions anatomiques.

Quels sont les rapports du néoplasme avec les vaisseaux des ligaments? Cette question très importante à résoudre, n'a malheureusement pas encore été étudiée ; Terrillon, Hégar, et Kaltenbach, (1) ont voulu la trancher en disant que l’on trouvait deux faisceaux vasculaires, l’un interne formé par les branches de l'artère utérine, l’autre externe par les vaisseaux spermatiques, mais en réalité, une telle précision en face de phénomènes pathologiques variables ne doit pas être recherchée. Du reste, nous avons vu au chapitre de l'anatomie que les artères ne sont que de peu d'importance en comparaison des riches plexus veineux qui serpentent au-dessus du plancher du bassin, et s’il est un danger à courir, il vient plutôt des hémorrhagies veineuses, des hémorrhagies en nappe, que des pertes de sang résultant de la section des artères utérines ou spermatiques, pertes que l’on peut presque toujours arrêter par la forcipressure.

(1) Hégar et Kaltenbach. — Gynécologie opératoire. — Trad. Bar. — 1885.

Toutefois on peut dire que les points où les vaisseaux sont les plus nombreux, correspondent à la partie interne du ligament large entre la tumeur et l'utérus, à cause du plexus veineux qu'on y trouve et qui sert de voie de décharge aux organes avoisinants ; à la partie postéro-inférieure du kyste, à cause des artères utéro-ovariennes et des veines qui ramènent le sang de l'utérus et de l'ovaire, veines qui communiquent avec les veines qui suivent l’artère utérine en bas et celles du tissu cellulaire pelvien.

Quelquefois les rapports ne sont plus aussi simples ; les décollements, les adhérences, la disposition des vaisseaux et surtout celle du plexus pampiniforme peuvent apporter des difficultés que nous Signalerons à propos de l'inclusion complète.

Dans l'inclusion complète, la tumeur considérée en elle-même ne peut entrer en connexion avec aucun des organes contenus dans ia cavité péritonéale ; elle est extra-péritonéale, en rapport avec le tissu cellulo-vasculaire du ligament large et la lame adipeuse qui recouvre le plancher pelvien. Moins fréquente que les variétés précédentes, l'inclusion complète, dont nous avons trouvé 16 exemples précis dans nos observations, n'a pas une description aussi simple qu'on le croirait au premier abord. Les cas où la tumeur n'a pas entièrement dédoublé le ligament large correspondent aux petits kystes dont l'évolution commence, généralement le repli ligamentaire est étalé et la base du néoplasme repose sur le tissu cellulaire du bassin. Pour analyser les rapports vasculaires de ces kystes, nous aurions peu de chose à ajouter à la relation que nous avons faite au sujet des inclusions incomplètes, si ces rapports n'étaient susceptibles de changer tout comme les formes du revêtement sé- Feux:

S'il est habituel de trouver ces tumeurs assez peu volumineuses recouvertes en avant et en arrière par les feuillets correspondants des ligaments, il n’est pas rare de trouver la trompe à sa place ordinaire, tandis que le repli postérieur seul est soulevé ; alors la partie antérieure du bassin peut être libre, tandis que le rectum est comprimé. Cette anomalie de position peut tenir à ce que la tumeur a été gênée dans son accroissement par la résistance du ligament large ou à des adhérences anciennes qui empêchent le déplacement des replis séreux. Nous rapporterons plus loin un cas de Olshausen et un autre de Spiegelberg, où le kyste a décollé le péritoine jusqu’à la région anale. Ces exemples ne sont pas rares, et on peut

voir parmi les observations que nous avons recueillies 11 faits dans lesquels la tumeur s'est développée sous le feuillet postérieur du ligament large et dans le mésentère de JS iliaque jusqu'à Ja fosse iliaque gauche, repoussant le rectum en avant; les principales observations qui signalent cette complication portent les numéros 15, 16, 68, 71, 74, 108 et 116. Si le kyste siège à droite, il peut décoller le péritoine pelvien jusqu'au méso-cœcum ; nous avons réuni # cas de ce genre. Tantôt c'est par ses parties latérales que la tumeur se développe, atteignant le bord de l'utérus, refoulant cet organe ou même décollant le péritoine de sa face postérieure et allant envahir le ligament large du côté opposé, comme dans le cas observé par M. le professeur Gross. Tantôt au contraire, le feuillet antérieur seul est soulevé, et la trompe occupe une position variable ; alors le kyste a pu glisser sous le péritoine pelvien jusqu'à la paroi abdominale avec laquelle il se met en contact, remontant même jusqu à l'ombilic. L'observation 18 est un exemple de cette curieuse anomalie. |

Nous n'avons pas parlé jusqu'ici des uretères dont le trajet audessus du plancher pelvien doit causer quelquefois certaines difficultés ; deux fois seulement (obs. 71 et 81), cette complication a été signalée dans notre série de faits, mais nous connaissons un cas de Simon, un autre d'Offenbach et un troisième de Nussbaum où la section des uretères engagea les chirurgiens à tenter la suture à la vessie. Dans l'observation 71, Hégar employa ce moyen, mais sans succès. L’adhérence de l’uretère à un néoplasme a surtout lieu quand ce dernier prend de l'extension vers le bord utérin et la partie supérieure des culs-de-sac vaginaux. Terrillon (1) trouva chez une femme morte d'hémorrhagie cérébrale un kyste du ligament large comprimant l’uretère du côté droit au point qu'il y avait hydronéphrose.

Pozzi cite plusieurs faits qui montrent que dans tous les cas de tumeurs enclavées, il faut redouter la compression des uretères et en rechercher le moindre signe.

Dans les inclusions complètes, l'utérus est en anté-position, attiré en haut par les attaches qui le retiennent à la trompe et à l’ovaire, il subit une sorte de déplacement progressif à mesure que le kyste se développe ; de plus, son bord est quelquefois intimement uni à

(1) Terrillon. — Gazette des hôpitaux. 1884. 197 mars.

la tumeur à tel point que la dissection la plus minutiense ne peut l'en séparer.

Les vaisseaux sont dispersés au pourtour des tumeurs intraligamentaires, la vascularisation y est très importante et d'autant plus riche qu'on se rapproche du hile de l'ovaire, mais le principal danger siège au nivear du tissu cellulaire pelvien dans lequel se trouve refoulée une bonne partie du plexus pampiniforme. En gagnant vers le mésentère iliaque ou le mesocæcum une tumeur incluse contracte des rapports bien plus immédiats avec les uretères et les vaisseaux iliaques ; c'est par le mécanisme de la compression qu'elle exerce sur ces parties que l’on a constaté plusieurs fois l’anurie ou l'œdème des membres inférieurs. La compression sur les plexus nerveux est beaucoup plus rare, nous n'avons pu en trouver d'exemple.

Constitution des kystes. Dans ces derniers temps, l'étude des kystes a fait de tels progrès qu'il semble qu'on ne doive même plus rappeler les théories des premiers ovariotomistes, cependant de nombreux auteurs ont refusé d'abandonner entièrement les opinions qui régnaient au sujet de l’origine folliculaire des kystes, et nous avons cité plus haut les noms de Schatz, Schrœder, Scanzoni comme étant les partisans de ces anciennes idées.

Depuis les travaux de Malassez et de Sinéty (1),en 1878, les idées sur l’origine des kystes ovariques se sont transformées, elles ont pris une direction véritablement scientifique, qu'il faut s'efforcer de ne point leur faire quitter. Sans nier les petits kystes folliculaires, dont le développement a été exposé plus haut d'après Rokitansky, Schrœder et Scanzoni, Malassez et de Sinéty considèrentles ovaires kystiques comme étant de néoformation épithéliale. Le début de ces néoformations est marqué par l'invagination dans le parenchyme ovarique de l’épithélium germinatif qui recouvre l'ovaire sous forme de tubes analogues à ceux de Pflüger, mais revêtus d'un épithélium différent. Ces productions sont appelées par ces habiles histologistes « epitheliomas mucoïdes » à cause des ressemblances qu; existent entre leur épithélium et celui des muqueuses normales, Etudiant les rapports des restes de l’épithélium de germe chez l'adulte, Waldeyer (2) avait déjà remarqué que ces éléments donnant

(1) De Sinety et Malassez. Arch. de Physiologie, 1878. (2) Waldeyer, cité par d’Antin, Thèse, Paris, 1882.

naissance à l'épithélium vibratile de la trompe, à celui des follicules de Graaf et au revêtement de l'ovaire, pouvaient bien aussi, par une évolution particulière, être le point de départ des kystes ovariques.

Malgré l'opinion contraire de Kapff, en 1872, la doctrine du néoplasme épithélial fit des progrès. Nous verrons qu'aujourd'hui elle nous a renseigné sur bien des points obscurs du pronostic.

Quant à la théorie de Rindfleisch (1), de Fœrster et de Klob, qui place l’origine des kystes dans le stroma ovarien, nous ne la discuterons pas. Celle de l’épithélium germinatif mettra beaucoup mieux au jour quelques particularités des kystes inclus.

Rokitansky (2), d'accord avec Virchow, a admis que des kystes peuvent se former aux dépens du corps jaune. Ils résultent de la transformation des grandes cellules décrites par Robin et qui renferment des granulations colorées, auxquelles le corps janne doit son nom.

Nous avons étudié avec les causes pathologiques des inclusions, les dilatations lymphatiques dont le contenu se coagule après l’évacuation et nous avons prouvé que ces ectasies vasculaires sont in dépendantes de l'ovaire.

Cruveilhier (3) croyait à une origine hématique. Son opinion n'a pas prévalu.

Si l’on admet une des théories précédentes, il faut supposer que les parois kystiques et le contenu changent complètement de caractère à mesure que la tumeur se développe, que du volume exigu d'une vésicule, ces kystes passent en peu de temps à celui d'une masse qui remplit labdomen. L'esprit se refuse à admettre de telles hypothèses. Que les kystes soient uniloculaires, pauciloculaires ou multiloculaires, ils ont la même origine et proviennent d’une invagination épithéliale dans le stroma ovarien; il se produit une greffe analogue à celles qui, à la surface de la peau ou dans l'iris, donne des tumeurs d’origine épithéliale, analogues aussi aux greffes péritonéales de Masse. À ces enfoncements de l'épithélium, sous forme de tubes, peuvent succéder des productious dermoiïdes ou diverses variétés de kystes dont nous allons étudier

(1) Rindfleisch. Histologie, trad. francaise, p. 532. (2) Rokitan sky. Lehrbuch. der path. Anat. VIII, p. 419. (3) Cruveilhier. Anat. path. T. III, p. 526.

bientôt la conformation intérieure. Comprise de cette façon, l'évolution kystique n'est autre qu'une véritable néoplasie dont les manifestations pourront revêtir quelquefois une forme maligne. Nous ne pouvons mieux faire pour peindre la marche de l’épithélioma mucoide que de reproduire ici quelques lignes du travail si intéressant de MM. Malassez et de Sinéty : « Ce que l'on peut conclure, « eest que ces kystes sont doués d’une faculté néoformative pour « de petits kystes accessoires. Ces derniers ont de la tendance à « s'ouvrir les uns dans les autres en limitant le processus néofor- « matif, et donnent alors le kyste uniloculaire, ou bien le processus « néoformatif continue et domine, on a alors un kyste multilocu- « laire. Ces néoformations sont des épithéliomas se développant « dans le sens des épithéliums normaux, et donnent lieu à des ca- « vités muqueuses closes, ce sont donc des épithéliomas mucoïdes. « D’après cela on peut ajouter que les kystes multiloculaires sont « des épithéliomas mucoïdes en pleine activité et les uniloculaires «“ des épithéliomas éteints ou presque éteints. »

La vérité de ces conclusions est surabondamment prouvée par examen anatomique et clinique des kystes inclus ; c’est, en effet dans cette variété de tumeurs que l'on rencontre les formes néopla siques les plus malignes. Olshausen (1), sur 152 ovariotomies a ren. contré 27 fois des kystes inclus, tous étaient des kystes proliférants à inclusion complète ou incomplète. Dans 100 de nos observations où la nature du kyste est relatée, nous trouvons seulement 9 kystes uniloculaires ; par contre, nous comptons 17 kystes aréolaires, 15 kystes papillaires ou végétants, 5 kystes dermoïdes et 54 kystes multiloculaires ou proliférants. On voit, par un simple coup d'œil, combien est fréquente, dans les cas que nous étudions, la forme vi. vace de l’epithélioma mucoïde. Pour Kaltenbach (2), l'absence de pédicule et l'inclusion des kystes seraient dues à la présence de ces « tumeurs malignes » qui se développent en suivant le trajet des vaisseaux. Sur les 22 kystes inclus que Péan rencontra dans sa première série d'ovariotomies (3), il eut affaire à 12 tumeurs kystiques de mauvaise nature, développées dans le ligament large, le bassin et le mésentère ; 7 étaient franchement kystiques, à contenu

(4) Olshausen. Klin. Beitræge z. Gynæk, und Gebursth, p. 50, 1885. (2) Kaltenbach. Zeits. f. Geburts. und Frauenk. Bd. I, H. 3, 1877. (3) Péan. Clinique chir. T. I.

liquide chargé de pus et de cellules épithéliales. A leur base, se trouvait une surface plus ou moins épaisse, sorte de gâteau de substance encéphaloïde. Les 5 autres tumeurs étaient d'aspect colloïde.

Hugo Coblenz (1), dans sa classification des tumeurs ovariques en 7 variétés, en distingue une qui comprend les kystes du hile de l'ovaire, qui ont une grande tendance à se compliquer de formations papillaires ; ils ont, croit-il, pour origine les restes des cordons médullaires de Kœælliker. a

La plus grande maiignité des kystes intraligamentaires n’a pas lieu d'étonner, quand on se représente la richesse de la région en vaisseaux lymphatiques et les rapports intimes qu'affectent généralement les tumeurs avec les replis péritonéaux. Un épithelioma, se développant sur le hile de l'ovaire et le long des réseaux vasculaires, prend vite une forme maligne, en raison de la nutrition exagérée dont il est doué; il devient végétant ou papillaire. Ce sont ces variétés de tumeurs que Terrillon accusait récemment (société de chirurgie 1885), de produire les récidives après l’ovariotomie : ce chirurgien rassemblait 46 cas où ce malheureux résultat se produisit, et il n'hésitait pas à dire que si, habituellement, la nonrécidive existait, on le devait à la présence d’un mince pédicule. L'absence d'auto-inoculation dans la plaie pendant l'opération nous semble aussi, suivant le professeur Verneuil, pouvoir être mise en jeu ; du reste, on a fréquemment constaté des récidives dans les ganglions éloignés et dans les bords de la plaie abdominale.

Les kystes que l'on classe sous les dénominations d’uniloculaires, de multiloculaires, d’aréolaires sont regardés comme d’un pronostic à peu près bénin ; il n'en est plus de même de ceux qui prennent les formes végétantes ou papillaires bien décrites en Allemagne ei classées en Æysiomes glandulaires et en Kystomes papillaires. C'est au sujet de ces néoplasmes que récemment Malassez décrivait, outre l'épithélioma mucoïde, une variété mixte apte à dégénérer rapidement ou à rester stationnaire. Coblenz (2) nous renseigne sur les tumeurs papillaires des Allemands, que nous avons vues si souvent indiquées dans les observations de Schrœæder, d'Olshausen, de Schatz, ete., et qu'en France on décrit plutôt sous

(1) Coblenz. Zeits. f. Geburts, und Gynœæk. Bd. VIL. H. I. (2) Goblenz. — Arch. f. path. anat. und Phys. T. 32, p. 268.