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le nom de kyste végétant. Les kystes papillaires, dit cet auteur, ont un caractère de malignité très prononcé et sont d’un pronostic grave. Les papillomes ovariens peuvent s'étaler à la surface d'un kyste, comme ils se répandent dans son intérieur; ce fait s'explique par leur tendance à percer les parois.

En végétant en liberté dans la cavité péritonéale, ils prédisposent à la transplantation avec récidive, à la transformation en forme polypeuse de l’adénome à cellules cylindriques et au développement du carcinome. On peut aussi rencontrer des végétations papillaires crétifiées et marquées par des concrétions semblables à celles des psammomes. Il semble que le passage au véritable carcinoine glandulaire se fasse primitivement dans les restes épars du corps de Wolff dans l'ovaire et par dégénération secondaire des kystes, papillomes, etc. C'est aussi l'opinion de Fischel (1) qui a trouvé dans certains kystomes ovariques les mêmes éléments que dans les kystomes parovariques et qui admet que ces productions, à leur origine dans l'ovaire, procèdent du même épithélium que celui des canalicules du corps de Wolff, ce qui explique la présence de cellules cylindriques à cils vibratiles à côté des éléments ovariques.

Kæiliker et Beckmann affirment ce mode d'origine ; ces auteurs l'ont constaté expérimentalement chez des chiennes et des juments. Il est fréquent de rencontrer des tumeurs mixtes compliquées des différentes formes intra-kystiques connues, mais le plus souvent, il faut aller chercher au niveau de la base d'implantation le gâteau néoplasique ; nous voyons dès maintenant l'insuffisance des opérations incomplètes, leur danger même au point de vue pronostique. H est à remarquer qu’on a rarement observé le passage du papillome ovarien au sarcome.

Olshausen (2) rapporte trois cas bien étudiés de papillomes ovariens, l’un fait partie de la collection du musée de Leipzig, les deux autres ont été observés par l’auteur lui-même dans sa pratique ; nous regrettons de ne pouvoir accorder une plus large place à cette description, en raison de l'exiguité de notre cadre. Ces trois observations avaient trait à des kystes interligamentaires ; dans la seconde (obs. 46), Olshausen rencontra deux kystes symétriques

(1) Fischel. — Arch. f. Gynœk. T. XV, p. 198. (2) Olshausen. — In Pitha et Billroth. B. IV 1879, p. 54.

qu'il ne put enlever entièrement. Le péritoine du bassin dégénéré portait de petites saillies papillaires disséminées, et, de chaque côté de l'utérus, les ligaments larges étaient distendus par d'énormes papillomes. Une figure très bien exécutée accompagne cette intéressante relation. Dans le troisième cas (obs. 47), l'opération dut se borner à un drainage, une fistule persista et, au bout de quelque temps, les végétations papillaires s'y développèrent et firent irruption à l'extérieur ; on constata dans la suite de nombreux signes de généralisation. Olshausen raconte encore un fait de Spiegelberg où l'intervention fut nulle à cause de la forme maligne de la tumeur et de ses adhérences; l'analyse histologique, qui fut faite, démontra que toute la partie interne du kyste était recouverte de papilles ressemblant aux villosités choriales, encroûtées de part en part de matière calcaire.

Quelquefois, il peut coexister avec des tumeurs malignes des ovaires pédiculés et sans adhérences, de petites tumeurs secondaires et de véritables kystes disposés dans les ligaments larges ; c'est ce qui se produisit dans le fait suivant dû à John Homans (1):

Ce chirurgien fit sur une femme de 33 ans, qui avait déjà subi 2 ponctions, une laparotomie pour une tumeur abdominale. Les deux ovaires étaient malades ; le gauche, plus dégénéré, présentait des végétations en choux-fieurs dans son intérieur et à sa surface. Les deux tumeurs étaient pédiculées, on ligatura ces pédicules et on les réduisit dans le ventre. Mort après 48 heures. A l’autopsie, on ne trouva plus trace des ovaires, mais dans le ligament large droit se trouvait un kyste de la grosseur d'une amande renfermant des papilles analogues à celles des tumeurs enlevées. Nul doute que ce kyste n’eût donné dans la suite lieu à une tumeur incluse. -

Cet exemple, auquel nous pourrions en ajouter d’autres, montre que, sous l'influence d'une transplantation épithéliale à la surface du péritoine ou dans les ligaments larges, il peut se produire des kystes secondaires.

Castaneda (2) cite 4 observations où des kystes qui contenaient des éléments ovariques : cellules granuleuses à double contour, cellules étoilées et anastomosées, corps hyalins ou globules colloïdes

(1) John Homans. — Boston med. aud surg. J. April 1874. (2) Castaneda y Triana. — Thèse Paris, 1882.

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de Spencer Wells, furent trouvés dans les ligaments larges sans connexion avec l'ovaire. Les kystes dermoïdes inclus dans les ligaments et trouvés souvent sans adhérences aux ovaires, doivent rentrer. dans cette catégorie. Sur 188 cas de kystes dermoiïdes, Lebert a pu prouver que 129 étaient nés de l'ovaire, les autres résultaient probablement, selon nous, d’une grefte épithéliale entre les feuillets péritonéaux. M. Alban Doran (1) lisait récemment à la société royale de médecine et de chirurgie de Londres un travail pour démontrer que beaucoup de kystes dermoïdes de l'abdomen tiraient leur origine de l'ovaire et étaient en réalité des kystes ovariens qui s'étaient séparés de leur lieu de naissance.

Beaucoup de kystes sont aréolaires au niveau de leur base d’implantation, contiennent dans leurs alvéoles une matière colloïde ou gélatineuse ; cette forme est loin d’être aussi dangereuse que là forme papillaire ; mais il n'en est pas moins vrai qu’il y a une tendance à une formation néoplasique végétante qui participe de la marche de l’épithélioma mixte de Malassez, c’est-à-dire peut rester stationnaire ou peut proliférer très activement. Généralement. le gâteau aréolaire s'énuclée bien, tandis que le papillome ovarien a pu percer les parois kystiques et envahir les replis péritonéaux, comme dans les observations d’Olshausen. Pour bien faire connaître la constitution de ces villosités papillaires, nons allons rapporter en peu de lignes une observation de Breisky, citée par Fischel (2) dans son travail sur les kystes parovariens :

« Breisky rencontra chez la même malade deux tumeurs ovariques incluses dans les ligaments larges. L'une de ces tumeurs, celle de droite, était constituée par l'ovaire hypertrophié ; elle mesurait 9 centimètres de diamètre ; celle de gauche mesurait 20 centimètres et était presque entièrement enveloppée par le péritoine. Son contenu était formé de kystes secondaires, dont la cavité était remplie d’excroissances papillaires baignant dans un liquide irouble, muqueux ou purulent. Au microscope, ces excroissances différaient peu des villosités choriales ; l’épithélium qui les recouvrait se composait de cellules cubiques, cylindriques et à cils vibratiles. On trou-

(1) Alban Doran. — Comm. à la Soc. royale de méd. et de chir. de Londres, in Journal des soc. scientifiques, 6 mai 1885.

(2) Fischel. — Arch. f. Gynœæk. B. XV, p. 198. Analyse in Hayem. Revue des sciences méd.

vait en outre des cellules en massue, rappelant l'épithéliam vésical. De cette coche épithéliale, on voyait s'élever des prolongements solides formés de cellules épithéliales rondes, sans stroma con-

jonctif. Au-dessous de l’épithélium, se trouvait un tissu connectif serré, à noyaux fusiformes, avec des lacunes rondes ou ovales, tapissées de cellules endothéliales anguleuses, à contours concaves, pouvant donner naissance dans la suite à des kystes secondaires.

Nous en avons assez uit sur la constitution générale de la majorité des kystes inclus, il nous reste à donner quelques détails sur les parois de ces kystes et sur le liquide qu'ils contiennent.

Paroi kystique. — La paroi kystique est constituée de dehors en dedans : 1° par les éléments du ligament large lui-même; 2° par une couche fibreuse propre ; 3° par un revêtement épithélial.

Au chapitre de l'anatomie, nous avons décrit le feuillet ligamentaire, nous n'avons pas à y revenir, puisqu'il a gardé à la surface du kyste la même constitution, c'est-à-dire un épithélium séreux et des fibres lamineuses sous-jacentes réunies en faisceaux entrecroisés. Entre ces faisceaux distendus par la tumeur, au point que le feuillet péritonéal a perdu un tiers de son épaisseur, on trouve des fibres musculaires lisses en plus où moins grande abondance qui forment, par endroits, aussi bien près du pédicule qu'au sommet de la tumeur, une couche continue, dont l'épaisseur varie avec le nombre de ces fibres et la grosseur du kyste. Ces éléments contractiles qui peuvent, en proliférant, donner naissance à des myomes où à des fibromyomes, comme le dit Sænger (1), peuvent acquérir aussi assez d'importance à la surface des kystes pour géner le développement de ces derniers, ou les faire disparaître par contraction réflexe après la ponction exploratrice (Spiegelberg et Fischel). Brunker, cité par Schatz, a rapporté un fait semblable. Entre cette couche fibro-musculaire et la paroi kystique, on rencontre habituellement une couche de tissu adipeux, à mailles très lâches, sous-péritonéal, apparaissant, quand on l'étire comme de minces filets fibrecx sans grande résistance. Quand aucun proces- . sus inflammatoire n’est survenu à la surface du kyste, il permet au doigt introduit dans l’interstice celluleax de contourner sans difficulté la tumeur incluse, en déchirant devant lui les fines travées celluleuses. Au niveau du hile de l'ovaire, les adhérences sont

(1) Sænger. — Arch. f. Gynœk. T. XVI, p. 258.

généralement plus intimes et nécessitent le secours de l'instrument tranchant. Au niveau du tissu cellulaire pelvien, il existe comme une petite loge celluleuse supportant la base de la tumeur sans lui adhérer beaucoup.

En résumé, la tumeur incluse ainsi placée, peut être énucléés entièrement de sa loge en un tour de main, ne gardant plus que ses attaches originelles à jovaire. Les conditions sont bien différentes quand la paroi kystique s’est enflammée ou quand le contenu du kyste est purulent, alors le ligament large fait pour ainsi dire partie intégrante du kyste et ne peut en être séparé. Les productions papillaires à la surface ont même résultat ; c'est ce qui arrive encore quand l’inflammation est partie du péritoine ou des organes pelviens. Par ce rapide coup d'œil, nous voyons quelles funestes conséquences ces complications entraînent au point de vue du traitement.

La couche fibreuse propre du kyste peut être considérée, d'après MM. Malassez et de Sinéty (1), comme formée au voisinage du point d'implantation par 3 couches : deux fibreuses, l'interne et l'externe, une moyenne celluleuse où serpentent les vaisseaux. Sur le reste de la tumeur, la couche moyenne manque ; cela n'empêche pas la vascularisation d'y être assez riche et bien fournie surtout en vaisseaux lympathiques, ce qui peut, dit Cruveilhier (2), expliquer jusqu'à un certain point la facilité avec laquelle les kystes de l'ovaire s’enflamment.

La couche épithéliale interne est composée de cellules de différentes formes : cylindriques, à cils vibratiles, plates, caliciformes, irrégulières, généralement d'aspect varié. Ce sont des épitheliums métatypiques, par analogie avec les cellules de l'épithelioma ordinaire comparées à celles de la généralisation cancéreuse ou du carcinome (Rindfleisch, Thiersch, Waldeyer, Malassez). Ces cellules épithéliales se combinant de mille façons, s'entremélant à du tissu fibreux, constituent sur la paroi interne des kystes accessoires, des papilles ou de simples végétations. Quant aux kystes accessoires, on admet qu’ils sont formés par l’épithélium proliférant des parois ou aussi par l’invagination de toute la paroi du kyste en forme de doigt de gant, suivant des processus encore

(1) Malassez et de Sinéty. — Arch. de Physiologie. 1881, p. 344. (2) Cruveilhier. — Anat. path. T. Il, p. 44.

discutés et que nous n'aborderons pas. Les parois de ces kystes internes sont constituées comme celles du kyste qui les a produits, elles peuvent proliférer ou disparaître à leur tour.

Le contenu des kystes interligamentaires peut être solide, demisolide ou liquide. Les kystes dermoïdes, d'ordinaire petits, contiennent dans leur poche généralement uniloculaire et revêtue de couches stratifiées d'épithélium pavimenteux, une matière grasse, jaunâtre, rappelant la consistance et l'aspect de l'axonge, au milieu de laquelle peuvent être mélangés des poils, des dents, des muscles, des nerfs et un certain nombre d'éléments cutanés.

Les autres kystes ovariques renferment des liquides qui varient souvent d'aspect et de consistance quand on passe d'une poche kystique à une autre. Les caractères que l’on avait assignés au liquide ovarique pour le différencier du liquide des kystes parovariques (Lesavre) (1), ne sont pas caractéristiques et Fischel, d'accord avec de Sinéty, signale les corps granuleux, la paralbumine, la couleur transparente, les épithéliums cylindriques et caliciformes comme pouvant exister dans les deux variétés. Galabin (2) cite un cas de kyste de l'ovaire multiloculaire qui contenait un liquide clair comme de l’eau avec des traces d'albumine. Duplay (3) en cite un autre cas dans son travail sur les kystes du ligament large ; enfin, Castenada reconnaît qu'il peut y avoir des kystes à contenn séreux uniloculaires de l'ovaire. Dans les kystes multiloculaires, il arrive souvent qu'une des loges, la plus grande, soit remplie d’un liquide clair ou tout au moins peu épais, tandis que les petits kystes renferment un magma gélatineux où muqueux. Les kystes aréolaires ont plutôt un contenu colloïde, se concrétant facilement. Inutile de dire que dans tous ces liquides, on peut retrouver les traces d’hémorrhagies intrayystiques anciennes ou récentes.

La disposition des enveloppes péritonéales qui recouvrent le kyste n'est pas toujours aussi simple ; cela tient aux inflammations qui surviennent à sa surface et déterminent des adhérences. Autrefois, on ne connaissait qu'une variété d’adhérences et sous ce nom on désignait tous les rapports anormaux qu'affectaient les tameurs :vec les différents viscères abdominaux ; les kystes inclus étaient

(1) Lesavre. — Kystes parovariques. Thèse, Paris 1879.

(2) Galabin. — Americ. J. of. obstetric. 1879, p. 345, cité par Duplay. Arch. de Tocologie, 1882.

(3) Duplay. — Arch. de Tocologie, 1882.

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considérés comme adhérents aux organes pelviens et on n'essayait même pas de les extirper entièrement.

Les funestes conséquences de cette erreur n'avaient pas peu contribué à vulgariser la pratique des opérations incomplètes, et quand on se rendit mieux compte de l'anatomie des tumeurs pelviennes, on fut surpris de la simplicité souvent très grande des connexions interligamentaires. C’est alors que l'on divisa les adhérences, en adhérences anatomiques et en adhérences inflammatoires.

La fréquence des premières est loin d’exclure la possibilité des secondes et il n'est pas de chirurgien qui n'ait su différencier, au cours d’une ovariotomie, celles-ci de celles-là ; le plus souvent, en effet, elles coexistent ensemble, c'est-à-dire que l'inflammation peut n’agir que sur des points circonscrits. Suivant que les inclusions sont complètes ou incomplètes, nous avons à envisager les conséquences des a lhérences, leur mole de production, les changements qu'elles peuvent amener dans la vascularisation de la région. Laissant de côté les adhérences dites anatomiques qui ne sont autre chose que l’état habituel sous lequel on rencontre les tumeurs incluses, nous devons nous demander sous quelle influence apparaissent les adhérences inflammatoires à la surface des kystes inclus. Quand on cherche à expliquer la production des exsudats plastiques sur les parois des néoplasmes intrapéritonéaux, on invoque une foule d'arguments, comine Flirritation produite par les mouvements, le travail, le dépiacement de la tu neur, par la torsion du pédicule, etc., arguments dont le rôle est bien évident. Mais dans les inclusions complètes, cette explication n’est plus plausible, car il n'existe aucun déplacement du kyste proprement dit sur le feuillet ligamentaire qui l'enveloppe ; tout au plus peut-on comprendre par ce mécanisme les adhérences qui se produisent entre le péritoine pelvien ou pariétai et le revêtement séreux du kyste. Il arrive quelquefois, quand on cherche à énucléer un kyste inclus, que les adhérences ont rendu l'opération impossible par la fusion de la coque séreuse avec la paroi kystique, soit à la faveur d'une inflammation voisine ou d'une péritonite localisée. Que les adhérences aient lieu entre les feuillets péritonéaux eux-mêmes, l'inconvénient n'est pas considérable, si la tumeur est petite et peut être énucléée ; il n’en est pas de même si l’énucléation est im possible et si le processus pathologique à créé d'étroites connexions.

Cruveilhier (1) expliquait les adhérences par une inflammation siégeant sur la couche fibreuse externe du kyste, il attribuait aux réseaux lymphatiques et sanguins qui sillonnent la coque de la tumeur un rôle prépondérant ; cette explication n'est pas sans une certaine valeur surtout en raison de l'excès de nutrition qui se produit dans l'appareil utéro-ovarien et de la propagation possible des irritations péri-utérines.

Kœberlé (2) explique toutes les adhérences par le même mécanisme ; elles sont dues à l’organisation du sang qui s’épanche à la surface du kyste sous forme de petits foyers hémorrhagiques causés par l'éclatement de l'enveloppe fibreuse sous l'influence de la distension et du développement du néoplasme et sous l'influence des règles. Schutzenberger croyait plutôt que c'était l'irritation produite par l'épanchement de sang qui provoquait la formation de fausses membranes.

Quoi qu’il en soit, la stratification des couches fibrineuses destinées à constituer les adhérences est évidente au début de leur formation, et on peut vérifier qu'après certaines circonstances mécaniques ou traumatiques, le caillot déterminé par des déchirures externes à la surface du kyste fait adhérer à ce dernier indistinctement tous les organes avec lesquels il est en rapport. Il est plus rare, dit Kœæberlé, que les adhérences soient consécutives à une inflammation locale.

Cependant pour les kystes inclus, nous devons tenir compte des processus péritonitiques qui se transmettent si facilement, en raison du contact intime, aux enveloppes du kyste ; nous devons indiquer aussi l'influence des inflammations circonvoisines qui causent souvent des suppurations intrakystiques, comme on en trouve de nombreux exemples dans notre série d'observations. De la formation des adhérences par couches stratifiées fibrineuses successives, découlent d'importantes considérations ; on sait en effet, que l’organisation de ces produits morbides est assez lente, qu’au début, par exemple, ils se laissent facilement détacher de la surface sur laquelle ils reposent et qu'il faut un temps relativement long pour qu'ils contractent d'étroites liaisons vasculaires avec les parties sous-jacentes. Il suit de là que le détachement de ces fausses mem-

(1) Cruveilhier. Anat. path. T. IL, p. 44.

(2) Kœberlé. Mém. de la Soc. de méd. de Strasbourg, 20 fév. 1868.

branes sera facile, sans le secours de l'instrument tranchant, au début de leur formation ; mais si l'on attend plus tard, à l’époque de leur constitution fibreuse et au moment où des vaisseaux assez volumineux les parcourent, alors il est nécessaire d'employer di vers moyens de traitement que nous aurons à décrire plus loin. L'intensité de l'inflammation, l'inportance des petites hémorrhagies à la surface du kyste doivent aussi entrer en considération pour expliquer la multiplicité et la forme des adhérences, celles qui résultent de péritonites locales généralement lâches au début s’organisent souvent en masse plus tard et sont la source de bien des dfficultés, celles qui succèdent à des hémorrhagies, à des causes mécaniques ou traumatiques sont plus limitées, ont souvent une forme fasciculée, unissant le kyste à l'intestin, à l'épiploon, aux parois abdominales on à un viscère quelconque. Les adhérences des kystes inclus avec leur revêtement ligamentaire sont souvent plus embarrassantes, en ce qu'elles sont plus étalées, plus générales et plus intimes, aussi plus vasculaires; quiconque a vu énucléer un de ces kystes adhérent au ligament large ou au tissu cellulaire du plancher du bassin, a pu se rendre compte de l'importance des hémorrhagies en nappe qui peuvent survenir et constituent une des plus graves complications de l'inclusion ligamentaire. Les adhérences du petit bassin sont les plus dangereuses, dit Olshausen (1), la fréquence des pelvipéritonites explique les adhérences pelviennes généralisées que l’on observe si souvent dans les cas de tumeurs incluses doubles ou même simples, alors que la vessie, la matrice, le rectum ne font qu'une même masse avec le néoplasme; ce sont là de véritables exsudats inflammatoires chroniques qui s'organisent d'autant plus facilement que la vascularisation de ces parties est plus abondante.

Au chapitre du traitement, nous étudierons plus attentivement toutes les formes d’adhérences abdominales et surtout pelviennnes ainsi que les moyens d'y obvier.

(1) Olshausen. Klinischer Vortræge. Volkmann. Ne 111.