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ce qui se produit Le plus souvent, nous l'avons constaté dans l'observation qui a donné l'idée de ce travail, dans laquelle, en huit mois, d’un volume négligeable, le kyste avait passé à celui d'une énorme tumeur abdominale. Quand ces néoplasmes acquièrent la grosseur du poing, on peut déjà les constater à la palpation; on les trouve, non au niveau de la fosse iliaque, comme dans les kystes ovariques ordinaires, mais dans le bassin à la hauteur de la ligne innominée ; si, dès lors, on suit leur développement, on les voit peu à peu s’accroitre en tous sens, vers le plancher pelvien, où l'exploration vaginale ou rectale les fait sentir et vers la cavité abdominale. On remarque, dès le début, une grande fixité de ces tameurs, elles se déplacent difficilement sous l'impulsion de Ja main, à cause de leur prolongement pelvien, et paraissent ne pas porter de bosselures à leur surface ; ce dernier fait s'explique par la présence du feuillet ligamentaire qui empêche de sentir les irrégularités de la paroi kystique.

Le ventre ne prend pas l'aspect conique habituel aux tumeur: ovariques ; il est plus étalé, souvent plus asymétrique, la tuméfaction semblant n'occuper qu'un côté ; la cause de ces particularités réside dans les connexions de la tumeur avec le péritoine du bassin, Connexions assez puissantes pour empêcher le néoplasme de tomber en avant contre la paroi abdominale antérieure.

Tant que le kyste n'a pas acquis un volume exagéré et qu'il n'a pas atteint les hypochondres, les troubles organiques sontpeu prononcés ; les désordres causés du côté des organes pelviens sont quelquefois considérables de bonne heure, surtout chez les | jeunes filles dont les kystes grossissent plus vite, dit Boinet (1), que ceux des femmes âgées. On constate alors des déplacements de l'utérus ; des compressions de la vessie et du rectum, des obstacles à la circulation dans les membres inférieurs et des symptômes rénaux. Joignons à cela la présence d'un épanchement ascitique abondant qui coïncide avec un obstacle à la circulation abdominale ou la présence de certaines tumeurs libres du péritoine d'origine papillaire (Coblenz).

Rarement, dans les cas d'inclusion complète ou incomplète, l'utérus occupe sa position normale; le plus souvent, dit Duplay (2),

(1) Boinet. — Maladies des ovaires, p. 218. | (2) Duplay. — Kystes des ligaments larges. Arch. de médecine, 1882.

le col de l'organe est fortement remonté; faisons cependant 0hbserver de suite que, s’il y a tumeur double, la matrice gardera sa place habituelle ou sera très peu déviée. Suivant la tendance du kyste à s'accroître aux dépens du feuillet antérieur ou du feuillet postérieur du ligament large, le corps utérin se portera en arrière vers le rectum (rétroversion) ou en avant vers la vessie, antéversion). À ces deux déviations, s’en ajoutent ordinairement d'autres. La latéroversion est assez fréquente. Izenard (1), en 1876, en rapportait un bel exemple observé dans une autopsie et produit par la présence d’un kyste du ligament large gauche ; l'utérus avait une position presque horizontale et adhérait très intimement à la tumeur.

On observe rarement un abaissement de la matrice ; ce déplacement serait possible, d’après Duplay, nous n’en avons rencontré aucune preuve. Mais la déviation la plus fréquente, la plus caractéristique des enclavements ligamentaires, c’est l'élévation de l’utérus qui se présente à différents degrés et existe presque toujours. On comprend, en effet, que toute traction exercée par la tumeur sur la trompe ou sur le ligament utéro-ovarien doive produire l’élévation de la matrice et son antéposition (Schultze) (2) compliquée quelquefois d'un déplacement latéral, comme dans le cas de Monsieur le professeur Gross ; du reste, il semble que le néoplasme placé sur le plancher pelvien au-dessous des organes qu'il supporte les soulève tous en masse en se développant, et pervertisse tous les rapports anatomiques. Au toucher vaginal, le col est très élevé, regardant en arrière ou en avant, quelquefois placé derrière le pubis ; les culs-de-sac sont tendus par le tiraillement exercé sur la matrice, ils sont rénitents.

Si la tumeur à atteint le fond du bassin, on trouve généralement le cul-de-sac du côté correspondant distendu, faisant saillie dans le vagin dont il obture rarement toute la largeur, d’autres fois ce sont les culs-de-sac postérieur ou antérieur qui sont envahis. Olshausen (3) à vu plusieurs cas où le col utérin avait été seul repoussé du côté sain, tandis que le fond de l'organe avait été maintenu en place par ses ligaments ; ce fait ne peut se produire que

(1) Izenard. — Progrès médical, 1876, p. 134. (2) Schultze. — Traité des déviations utérines, trad. Hergott. 1884. p. 152. (3) Olshausen. — Pitha et Billroth. Bd. IV, p. 118.

dans le cas d’une tumeur petite et sous-péritonéale. Nous voyons, en résumé, qu'aux formes multiples des inclusions ligamentaires correspondent des déviations multiples de l'utérus, que ces déviations se combinent entre elles pour donner à l’organe une série de positions que le chirurgien n'aura pas de peine à reconnaître en général.

L'élévation, qui est la dislocation la plus fréquente, s'apprécie avec sûreté par la palpation au-dessus du pubis, elle est un signe précieux des complications pelviennes.

Les fonctions utérines sont généralement perverties, et on le conçoit facilement, en raison des déviations souvent très-considérables que l'on observe. Cependant Atlee (1) cite une observation (obs. 31 d’Atlee) d'un kyste inclus très volumineux qui ne détermina aucun trouble menstruel et Gallez (2) prouve, par des statistiques nombreuses de Negroni et de West, que la menstruation peut exister dans tous les kystes de l'ovaire jusqu'à la fin. Wirckel (3) a vu la menstruation rester régulière chez deux femnies qui portaient des kystes interligamentaires du volume d’une tête d'adnlte, mais il admet qu’en général les périodes cataméniales deviennent irrégulières au début, puis finissent par disparaître. Beigel et Olshausen ont cité des cas nombreux où il n'y eut que de la dysménornée:

Dans l'observation recueillie dans le service de Monsieur le professeur Gross, on a noté chez la malade l'absence du faciès ovarien, qui manque presque régulièrement dans les cas de kystes des ligaments larges; ce phénomène est resté jusqu'ici sans explication plausible.

Nous ne voulons pas traiter dans ce travail les rapports des kystes inclus avec ia grossesse, ni les conséquences que ces complications peuvent entrainer; ce sujet étant trop vaste, nous ne pouvons le comprendre dans notre cadre.

La vessie est soumise, peut-être plus que tout autre organe pelvien, aux influences de voisinage des tumeurs incluses, parce que, maintenue par des attaches invariables, elle ne peut se soustraire à la compression ou aux adhérences. On constate presque constam-

(4) Atlee. — Ovarian tumors. Philadelphia 1873, p. 115. (2) Gallez. — Hist. des kystes de l'ovaire. Bruxelles, p. 105. (3) Winckel. — Path. der weibl. sex. organe.

.ment une fréquence dans là miction ox d> la réteation d'urine, quelquefois la quantité d'urine est de beaucoup diminuée. La compression vésicale peut être directe et produite par la tumeur ou indirecte et produite par l'utérus placi en antéversion, alors la distension du réservoir urinaire est impossible, il est réduit presque à une cavité virtuelle. Dans d’autres conditions, la déviation de l'utérus, le déplissement du cul-de-sac vésico-utérin par la tumeur peuvent déterminer un léger soulèvement de la vessie, même un petit déplacement latéral ; on vérifie ces faits par l'examen du plancher vésico-vaginal qui paraît raccourci, tiré vers le haut et aussi par la direction du canal de l’urèthre qui est plus ou moins courbé et ne peut plus livrer passage à l’urine.

Les symptômes d'anurie peuvent tenir à la compression des urétères ; ce fait n’est pas très rare, et Terrillon (1), l'année dernière, communiquait encore l'observation d'une femme de 52 ans, atteinte d'un kyste ovarique qui comprimait l’uretère droit et avait produit une hydronéphrose. Dos signes suspects du côté des reins devront toujours éveiller l'attention sur l'éventualité possible de la compression des uretères et la distinction pourra presque toujours être établie avec la compression vésicale.

La compression du reclum est une conséquence presque forcée du déplissement du mésentère par le kyste, elle arrive aussi quand ce dernier a décollé le cul-de-sac recto-utérin et s'est développé dans le voisinage de l'extrémité inférieure du rectum. Il résulte de ces complications, une constipation continuelle, opiniâtre, alternant avec de rares crises diarrhéiques et des troubles digestifs, dans un cas de Schrœder les efforts de défécation avaient déterminé un prolapsus du rectum, dans une autre observation, un prolongement de la tumeur s'était glissé jusqu’à la région anale. La dyspepsie, les vomissements, les crises intestinales douloureuses sont notées dans la plupart des observations qui relatent des compressions avec le rectum ou l'S iliaque. Le toucher rectal pent faire sentir alors une saillie de la tumeur dans la lumière de l'ampoule et une déviation du canal intestinal en avant résultant du déplacement que lui fait subir le néoplasm> invaginé dans son méso.

Il suffit de la présence dans les ligaments larges d'une tumeur même peu volumineuse pour que les artéres et les veines pren-

(4) Terrillon. — Gazette des hôpitaux, 1884.

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nent une amplitude plus grande, afin de suffir à la nutrition des parties nouvelles ; le plexus pampiniforme devient plus considérable, ses veines présentent même de nombreuses dilatations variqueuses. Si dans de telles circonstances, la compression des vaisseaux hypogastriques, par exemple, crée un obstacle au retour du sang veineux, la pression intraveineuse angmentée se créera une voie de décharge collatérale par l'intermédiaire des veines de la paroi abdominale, qui apparaîtront sous forme de réseaux plus ou moins dilatés. Mais la compression peut s'exercer sur les vaisseaux plus considérables du membre inférieur, surtout quand le kyste a décollé le péritoine jusqu'à se mettre en contact avec l'aponévrose du psoas iliaque, alors survient un œdème d’un membre ou même des deux membres inférieurs. La plupart des observations que nous avons recueillies manquant de détails suffisants, nous n'avons pu trouver d'exemple de ces compressions vasculaires. Quant aux compressions nerveuses, elles se traduisent par des symptômes que le malade accuse lui-même et qui sont presque constants; ce sont presque toujours des douleurs dans la cuisse et la partie postérieure du membre ; elles sont dues à la compression des plexus ou des nerfs lombaires. Il ne faut pas confondre ces douleurs avec celles qui ont pour siège le bassin ou la région abdominale, car ces dernières sont généralement le signe d'une péritonite.

DIAGNOSTIC

Les difficultés da diagnostic des tumeurs incluses varient, selon que la tumeur est encore située dans le bassin, cas où elle est généralement méconnue, ou selon qu'elle a quitté le petit bassin pour se loger dans l'abdomen. Nous renvoyons le lecteur aux traités de gynécologie et en particulier au traité des tumeurs de l’ovaire et de l'utérus de Spencer Wells pour l'étude du diagnostic des kystes de l'ovaire en général, car nous ne voulons traiter dans ce court travail que les points relatifs aux kystes inclus et les caractères qui permettent de les reconnaître avant l'intervention opératoire. Ce n'est pas chose facile de diagnostiquer une inclusion kystique et nous éprouvons, avant de traiter ce chapitre et celui du traitement, une grande hésitation, nous demandant si nous serons à la hauteur de notre tâche dans l'exposé que nous allons faire. Pour qui connaît les incertitudes du diagnostic dans les affections de l'abdomen et dans celle de l'ovaire en particulier, il n'est pas besoin de répéter cet axiôme des premiers ovariotomistes ; qu'il faut s'attendre, pendant une ovariotomie, aux complications les plus dangereuses, en dépit des examens antérieurs les plus précis. Malgré les progrès de la science, cette vérité est restée entière et nous ne craignons pas de dire que les kystes inclus seront aussi souvent reconnus pendant l'opération que soupçonnés avant.

Lorsque le chirurgien, après l'examen d’une tumeur abdominale,