DT 0 RER

a affirmé la présence d’un kyste, il a dû employer pour arriver à ce diagnostic, les différentes ressources que procurent la palpation, l'exploration attentive des fonctions organiques et les signest commémoratifs ; mais il n'a pas accompli tout son devoir, il doi vérifier l'absence des complications et, entr'autres, celles des inclusions ligamentaires. Il possède plusieurs méthodes pour y arriver et ces méthodes consistent dans la recherche des symptômes que nous avons exposés au chapitre précédent. La palpation et l'exploration vaginale et rectale sont les deux modes d'examen les plus utiles et les plus nécessaires. Dans le cas de tumeur commençante, ces deux moyens peuvent se trouver en défaut, mais il est rare qu'à ce moment, le chirurgien soit consulté, la malade n'ayant encore ressenti aucune gêne.

La palpation abdoiminale faite avec attention peut reconnaître dans le cas d’une tumeur petite qui n'a pas encore quitté l’excavation, un noyau dur placé d’un côté de l'utérus, qui est peut-être déjà dévié ; si la tumeur est plus volumineuse, on pourra limiter sa surface et sentir souvent à sa partie antérieure, immédiatement audessus du pubis, un corps dur, oblong, mobile où non qui donne tout-à-fait la sensation de l'utérus ectopié, puis plus haut sur la face antérieure du kyste une corde assez mince partant du sommet de la saillie inférieure etse dirigeant de bas en haut; c'est la trompe. Ce sont déjà là des caractères qui doivent donner l'éveil, s'ils n’ont pas de valeur pathognomonique ; toutefois, de leur absence, il ne faudrait pas conclure à une non-inelusion puisque nous avons vu que l'utérus pouvait rester à sa place et la tumeur se borner à prendre sur le ligament une large base d'implantation. La palpation renseigne aussi sur la consistance de la tumeur, sur les bosselures de sa surface et permet dans les cas de sensation de dureté osseuse de songer à un kyste dermoïde ou à une tumeur maligne; elle a enfin pour but, comme nous le verrons tout-à-l'heure, de rechercher la présence d’adhérences.

La percussion éclaire sur la forme de la tumeur en déterminant des zones de matité et de sonorité, sur les rapports des intestins avec le kyste, sur la présence d’ascite, etc.

L'auscultation rend des service au point de vue du diagnostic des kystes inclus, en ce qu'elle peut donner d’utiles indices sur la présence de vaisseaux venant du pédicule ou du ligament large à la surface de la tumeur ; elle peut même faire songer à une

variété d’inclusion plutôt qu'à une autre, par la disposition des vaisseaux. Nous avouons que l'auscultation est souvent trop subtile pour donner de bons renseignements. |

L'exploration vaginale est le plus sûr moyen d'arriver au diagnostic des inclusions ligamentaires. Au chapitre de l'anatomie pathologique, nous avons établi que les kystes n'arrivaient pas toujours au contact du plancher pelvien et que, dans cette catégorie, rentraient les kystes à inclusion incomplète ; ceux à inclusion complète reposaient bien plus souvent sur le tissu cellulaire souspéritonéal. Il suit de là que, à part la première variété, les culs-desac vaginaux pourront être plus ou moins distendus par les prolongements néoplasiques. En tous cas, le doigt pourra presque toujours refouler assez haut les parois vaginales, pour sentir le fond de la tumeur et même percevoir, par la manœuvre habituelle, la fluctuation, si elle existe. Quand le kyste fait relief dans le vagin, il peut déprimer les culs-de-sac supérieur ou postérieur ou bien les culs-de-sac latéraux ; c'est le plus souvent sur une des parois latérales que l'on constate la saillie. Il faut bien considérer, dit Spencer Wells, que le cul-de-sac de Douglas peut être rempli par des anses d'intestin grêle qui donnent souvent une sensation de semifluctuation et il est nécessaire d'avoir beaucoup de tact et d'expérience pour reconnaître la nature de la tuméfaction au toucher. On a maints exemples, en effet, d'erreurs de diagnostic et même de manœuvres opératoires imprudentes, exécutées sans réflexion dans ces régions. La fluctuation perçue au niveau des culs-de-sac latéraux indique plus sûrement la présence d’un prolongement kystique, cependant il faut tenir compte aussi de la possibilité d'une bématocèle, d’un abcès ou même de dilatations lymphatiques, comme nous en avons signalé plus haut. Le cul-de-sac de Donglas peut encore être refoulé jusque dans le vagin par un kyste séparé ou encore par une tumeur fibreuse comme Monsieur Gross en a observé un exemple. Dans ces circonstances, la palpation abdominale sera d'un grand secours. Il est assez rare que le cul-de-sac supérieur soit refoulé par une portion de tumeur, en raison du peu d'espace qui y existe et de la présence de l’utérus.

Après avoir constaté les rapports du kyste avec le vagin, le doigt introduit dans le canal génital doit se rendre compte de la situation du col utérin, de sa hautenr, de sa direction comparée à celle du corps de l'organe et enfin des attaches de la matrice à la

Les

tumeur. Rarement on trouvera un abaissement en masse où même un prolapsus utérin ; cependant il faut s'attendre aux circonstances les plus extraordinaires. Olshausen (1) parle d’une « dislocation » de l'ovaire dégénéré, qui, après avoir soulevé l'utérus, perforé le repli de Douglas et le cul-de-sac postérieur, était venu s'étaler à l'ouverture du vagin sous forme d’une tumeur du volume du poing. Nous trouverons des exemples d'ouverture de kystes dans le vagin, mais cette opération doit passer comme exceptionnelle, de même que les deux faits analogues rapportés par Luschka et Berry (2).

L’élévation de la matrice au-dessus du petit bassin et en avant de la tumeur, étant le déplacement le plus fréquent, on sentira le col derrière le pubis et presque toujours dévié latéralement, à moins qu’on ait affaire à une tumeur double, cas où les luxations utérines sont toujours peu prononcées.

Les autres positions anormales de la matrice sont l’antéversion et la rétroversion où les flexions en avant et en arrière, qu'il faut se garder de confondre, au toucher, avec des prolongements néoplasiques dans les culs: de-sac, erreur facile à commettre, sil’on réfléchit que la consistance d’une tumeur aréolaire différera peu de celle du fond utérin. Quand on trouve une élévation ou une déviation de la matrice, il faut chercher aussitôt la tumeur qui a causé le déplacement, on la trouvera, en général, de suite par le toucher, à moins que l'inclusion ne soit incomplète et que la tumeur, s'étant surtout développée au-dessus du détroit supérieur, n'ait entraîné la matrice, par un processus analogue à celui qui se passe pour l'utérus gravide.

On ne doit pas oublier de rechercher la mobilité de l'utérus sur la tumeur, non pas que l'immobilité de l'organe signifie toujours qu’il y a eu péritonite antérieure, comme le prétend Terrillon (3), ou qu'il y a adhérences, car il est fort possible, par exemple, que l’utérus pris entre la paroi abdominale, le pubis et la tumeur ne puisse être mû à cause de la fixité des parties qui l'entourent.

Cependant, quand la mobilité existe, on peut être à peu près certain de l’absence de fortes adhérences, surtout si des mouvements communiqués au Col se transmettent facilement au corps. Le tou-

(1) Olshausen. Pitha et Billroth. p. 119. Bd. IV. (2) Berry. London Obstetric. Transac. VIII. p. 261. Cité par Olshausen. (3) Terrillon. — Revue de chirurgie, 1884, p. 118.

cher vaginal aidé de la palpation et dans certains cas, de la sonde utérine, est à peu près le seul moyen que nous ayons à notre disposition pour reconnaître les adhérences utérines; on comprend qu'il soit souvent en défaut et que le chirurgien soit forcé de commencer son opération sans renseignements certains. Quand, par exemple, la tumeur décollant le feuillet postérieur et le cul-desac de Douglas, s’est invaginée dans le mésentère iliaque, elle peut repousser l'utérus en avant en antéversion et l'immobiliser dans cette position sans que pour cela l'existence d’adhérences soit certaine ; il en est de même pour la rétroversion. Nous allons bientôt voir, si d'autres méthodes d'exploration seront plus précises.

Le toucher rectal isolé ne donne que de faibles indices sur la présence d'une tumeur ligamentaire, mais, uni aux autres moyens d'exploration, il est d'un précieux secours. Il permet d'abord, si la tumeur n est pas trop élevée, de s'assurer de ses connexions, de sa consistance, de reconnaitre ses rapports avec le rectum, de voir si ce dernier est dévié en avant ou latéralement et, par conséquent, s’il y à décollement du mésentère et du cul-de-sac de Douglas, ou simple compression de l’intestin contre le sacrum. L’exploration par l'introduction forcée de la main et même de l’avant-bras, par la méthode de Simon (1), ne peut être aulorisée que dans les cas où le diagnostic, en suspens, doit nécessairement être posé; alors on peut, par ce moyen, explorer l'S iliaque et vérifier les rapports de la tumeur ; jamais on ne devra pousser l'examen jusqu’à rechercher les adhérences du colon descendant avec le néoplasme, comme quel- ques chirurgiens allemands et anglais l'ont fait dans ces derniers temps. Lowenhardt prétend que l'exploration des ovaires ne peut être pratiquée avec fruit que par le rectum; cependant, il nous semble difficile d'atteindre ce résultat, à moins d’une grande habitude et si la glande n’est pas fortement congestionnée ou augmentée de volume.

Nous avons cherché à explorer les ovaires sur le cadavre, nous avons jamais pu y réussir, peut-être à cause de la flaccidité des parties et des changements de rapports qui surviennent toujours après la mort. Quoi qu'il en soit, on pourra peut-être se rendre compte dans certains cas de la situation de l'ovaire par rapport à la tumeur, vérifier, par conséquent, si la tumeur est ovarique ou si l'ovaire du côté sain est dégénéré.

(4) Simon. — Arch. f. Klinische, Chir. T. XV.

RO

Dans le cas de tumeur maligne, papillaire ou cancéreuse, de kyste dermoïde ou dans le cas de kyste proliférant ou aréolaire, le toucher rectal et le toucher vaginal seront de précieux auxiliaires ; ils donneront même une quasi certitule, parce que l’on apprécie ordinaiment beaucoup mieux une tumeur dure qu'une tumeur fluctuante, une tumeur bosselée qui a envahi les parties voisines qu'un prolongement kystique qui déprime seulement les parois vaginale ou rectale. Si ie kyste est uniloculaire, la sensation du choc produit sur la paroi abdominale et communiqué jusqu'au doigt introduit dans le rectum ou le vagin, est facile à percevoir; mais comme les kystes inclus uniloculaires sont assez rares (9 cas sur 123), on n'aura presque jamais l’occasion de rencontrer ce phénomène; dans les kystes multiloculaires, le bassin est presque toujours rempli par une masse de petits kystes qui transmettent mal le choc du liquide et peuvent quelquefois ne donner aucune fluctuation.

Pour remédier à l'insuffisance de ces moyens d'investigation, on a cherché à établir des règles d'exploration bien définies et plusieurs auteurs y sont parvenus. Malheureusement leurs procédés sont peu pratiques et souvent peu sûrs. C’est ainsi que Simon recommandait son mode d'exploration rectale, aussi insuffisant pour le diagnostic que douloureux pour la malade. W. J. Walsham (1) renchérissait encore en conseillant d'introduire même le coude dans l'intestin, sans toutefois faire violence devant une résistance quelconque. Ce qu'il y a de plus surprenant, c'est que Spencer Wells traite ce procédé avec une certaine bienveillance dans ses « Lectures » et que Gaillard Thomas (2) n'est pas loin de le conseiller. Ces auteurs reconnaissent comme avantages à ce moyen: de faciliter l'explora- “tion des ovaires, de sentir le pédicule ou l'insertion sessile des kystes, de vérifier les adhérences avec le rein et l'ombilic! Nous ne critiquerons pas un tel procédé et nous nous contenterons de faire remarquer que sur le cadavre, cette manœuvre s'accompagne toujours d’une déchirure des tuniques intestinales ; du reste, Walsham lui-même, annonce, qu'après l'exploration, les malades sont affectées pendant un certain temps d’incontinence des matières fécales ; c'est payer bien cher, à notre avis, une investigation sou-

(4) Walsham. — Saint Bartholomew’s Hosp. Reports, 1876, p. 223. — Cité par Castaneda. Th. 1882.

(2) Gaillard Thomas. — Traité des maladies des femmes, 1879.

vent infructueuse. Winckel (1) et Hégar (2) refusent d'autoriser ce mode de recherches dans la pratique. Howitz (3) pense que l'on doit rechercher par le toucher rectal ou vaginal la mobilité du segment inférieur de la tumeur; si ces moyens ne réussissent pas, on peut se servir de la méthode de Simon, car il est très important, pour le pronostic, de juger de l'importance des adhérences profondes. Olshausen recommande la palpation bimanuelle pour fixer les rapports avec l’utérus, ou la palpation abdominale combinée au toucher vaginal; on peut alors constater entre la tumeur et l'utérus l'existence d'un espace triangulaire à sommet supérieur indiquant suffisamment que le néoplasme ne vient pas de l'utérus et qu'il : n’est pas constitué par une affection péri-utérine, un hématome, par exemple.

Quand la tumeur est petite et située dans le cul-de-sac recto-utérin, au-dessus ou au-dessous du feuillet péritonéal, Boïinet (4) conseille un moyen d'exploration employé par Baker Brown et Sp. Wells. On place le médius d'une main dans le rectum, le pouce dans le vagin, et avec cette pince onsaisil la tumeur et on constate sa consistance, sa tendance à fuir au milieu des parties voisines ; un aide peut encore vérifier si l'utérus participe aux mouvements que l’on imprime au kyste.

Schultze (5) croit que la palpation rectale associée au palper abdominal et au toucher vaginal donne des renseignements importants sur le point de départ des tumeurs et leurs connexions viscérales. Pour être facile et complète, l'exploration nécessite l’anesthésie et l'intromission de deux doigts seulement dans le rectum. Une main étant appliquée sur la paroi abdominale, l’autre étant introduite en partie dans le rectum et le poice dans le vagin, un aide attire la tumeur vers le thorax et la laisse retomber; pendant ce temps le chirurgien se rend compte des parties entraînées dans le déplacement; en imprimant aussi des mouvements de latéralité, on peut avoir souvent tous les renseignements désirables, sauf dans les cas où l'absence de mobilité est absolue. Il est des cas où un prolapsus

(1) Winckel. — Path. der. Weibl. Sex. organe.

(2) Hégar. — Wolkmanu, Klin, Vortræge, n° 105, p. 783.

(3) Howitz. — Gynœk. og obstetriciske Meddeleser. Bd. I, p. 37, in Revue Hayem, 1872, p. 223.

(4) Boinet. — Art. ovaires du dict. encyclopédique.

(5) Schultze. — Centralbl. für Gynœk. 1879.

No e—

du vagin empêchera le toucher, Winckel (1) a signalé la possibilité des inversions et des prolapsus consécutifs à une tumeur pelvienne ; inutile de dire que cet état pathologique indiquera sûrement un néoplasme enclavé dans le petit bassin.

Hégar (loc. cit.), pour mieux se rendre compte des rapports de l'utérus, fait attirer le col en bas, pendant qu'il fait le toucher rectal et le palper abdominal, il s’assure ainsi des adhérences et de la topographie de la tumeur. Ce moyen est aussi approuvé par Nœggerath qui l'a employé utilement dans un cas embarrassant (obs. 33). Kaltenbach (2) blâme les moyens compliqués ; il se sert de deux doigts pour le toucher rectal et vaginal qu’il combine.

Il existe aussi d'excellents moyens de reconnaître les rapports de la tumeur avec la vessie et l'utérus, nous voulons parler des sondes exploratrices. « La sonde utérine, dit Kœæberlé (3), est à même de « fournir des indications utiles sur la direction et la position de la « matrice, sur la mobilité de cet organe et sur ses connexions plus « Où moins intimes avec la tumeur ovarique, suivant la direction et « Ja mobilité de l'instrument, la profondeur à laquelle il pénètre « dans la cavité utérine, l'étendue de cette cavité, etc. On peut en « déduire l'indépendance ou les adhérences de la tumeur ovarique, « le siège de cette tumeur, le diagnostic différentiel des affections « utérines, etc. La sonde utérine ne doit être employée que si l’on « est certain que la malade n'est pas enceinte et qu'il ne peut exister « aucune présomption de grossesse ». L'introduction de la sonde ne peut être faite dans tous les cas, elle est impossible quand l'utérus est fortement remonté et placé au-dessus du pubis, de même dans les cas de flexion du corps de l'organe, où le redresse- - ment n’est plus possible.

Le cathétérisme vésical renseigne d'abord sur les déplacements du réservoir urinaire, souvent consécutifs aux déviations utérines. On s'apercevra d’abord si le canal de l’urèêthre est courbé, ou s'il est appliqué contre le ligament sous-pubien; dans ces conditions il faudrait songer à une élévation de la vessie ou à la compression de l'urèthre par un lobule néoplasique qui aurait envahi le vagin. Le degré d'introduction de la sonde dans la vessie indique la grandeur

(1) Winckel. — Path. der Weibl. Sex. org., p. 315. (2) Kaltenbach. — Zeits. f. Geb. und Franenk. Bd. I. H. 3. 1877. (3) Kœæberlé. — Dict. Jaccoud. T. XXV. p. 532.