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rine ; dans d’autres cas, on a constaté l'apparition de cystite ou de périmétrite.

P. Baccelli (1), de Rome, a fait connaître, en 1876, un nouveau moyen de rechercher les tumeurs de l'ovaire et les kystes en particulier ; il fut amené à la découverte de ce procédé, en traitant une paysanne qui ne pouvait donner aucun renseignement sur sa maladie.

Baccelli fait pencher le corps de la malade en avant et la couche de façon à ce que le diamètre bi-scapulaire forme un angle obtus avec le bord du lit; il met la cuisse en adduction et en flexion pour pouvoir appliquer un plessimètre sur la portion de l'iléon recouverte par le moyen fessier, et pratique la percussion au-dessous d'une ligne allant du bord supérieur de la crête iliaque au bord supérieur de la cavité cotyloïde. À l’état normal, le son est tympanique ; quand il y a une tumeur, il est plus sourd.

Malgré les observations que rapporte l'auteur, malgré la précision de ce procédé qui lui à même permis, dit-il, de diagnostiquer des ovarites, nous resterons incrédule et sans confiance en ce moyen.

— Toutes ces méthodes, par leur variété et leur nombre, montrent assez combien le diagnostic des tumeurs incluses est difficile ; combien plus obscur sera encore celui des adhérences pelviennes !

La sensation du frémissement vibratoire, semblable à celle que l’on perçoit en passant, le doigt sur une vitre, le déplacément possible de l'ombilie, le frôlement perçu à l’auscultation sont des signes qui traduisent à peu près sûrement l'absence d'adhérences pariétales, d’après Kæberlé; pour les adhérences pelviennes, nous ne trouvons pas de caractères analogues, pas de symptômes caractéristiques. En f£isant l'étude des moyens d'exploration, nous avons indiqué comment ils pouvaient servir à la découverte des adhérences pelviennes et nous avons dit que l'on n'arrivait le plus souvent qu'à la présomption, non à la certitude. En règle générale, c'est l'examen de l'utérus qui forme la base de l'appréciation des connexions des kystes inclus, à cause de la situation centrale de l'organe, de ses rapports anatomiques. Si l'utérus est mobile, si les culs-de-sac du vagin sont souples, si les mouvements imprimés à la

(1) Baccelli. — Rome, 1876 — in Hayem. — Revue des sc. médicales. T. IX. pe 17e

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tumeur sont indépendants de ceux que l’on communique à l'utérus, il y aura des probabilités pour l'absence d’adhérences, abstraction faite de la possibilité d’adhérences lâches et peu étendues. Il en est encore de même quand, au début de la maladie, on peut par le toucher, imprimer des mouvements à la tumeur et reconnaître, à travers la paroi vaginale, un ballottement analogue au ballottement fœtal de la grossesse. Outre les méthodes d'exploration signalées plus haut, Spencer Wells en décrit une qu'il emploie depuis longtemps avec succès (traité des tumeurs de l'ovaire, trad. Rodet). Il fait placer la malade dans la position génu-pectorale, le bassin élevé et le thorax abaissé, puis pratique le toucher rectal ou vaginal; il constate alors si la tumeur, sous l'influence de son poids, quitte sa position et ses rapports, et dans quelle proportion elle se mobilise. Remarquons que ce procédé est la plupart du temps inexact en ce qu'il fait attribuer à des adhérences, l’immobilité de la tumeur dans le cul-de-sac de Douglas, par exemple, alors que la pression abdominale peut être seule la cause du phénomène. C'est pour éviter cette erreur que Spencer Wells, dans le cas d’immobilité bien constatée, fait une ponction pour diminuer le volume du kyste.

Quant au diagnostic de l'inclusion kystique pendant l’ovariotomie, il sera généralement facile ; il suffit d'examiner l'aspect de la tumeur. Si. la coloration est rosée, on a affaire à un kyste du ligament large, si la trompe est adhérente à la face antérieure de la tumeur et attirée au-dessus du détroit supérieur, il n’y a plus de doute. Pour acquérir la cortitude complète, on recommande de passer la main à la surface de la tumeur, en avant et en arrière, jusqu'à ce que l’on soit arrêté par un cul-de-sac; en arrière, ce sera le cul-desac de Douglas surélevé et appliqué contre le sacrum qui arrêtera la main, en avant ce sera le péritoine de l’excavation, en dehors de l'utérus qui, après son décollement, se réfléchit à une hauteur plus ou moins grande au-dessus du plancher pelvien. Quand le kyste sera invaginé entre la paroi abdominale antérieure et le péritoine pariétal, l’anomalie se reconnaîtra à première vue; quand il aura dédoublé le mésentère de l'S iliaque, la position de l'intestin et du rectum suffira pour éveiller l'attention. Mais quand des adhérences généralisées auront réuni tous les organes pelviens en une seule masse avec la tumeur ; quand, de plus, les deux ovaires seront dégénérés, alors la difficulté sera très grande, c’est à peine même si la dissection la plus minutieuse pourra révéler l'inclusion.

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À part ces circonstances défavorables, l'opérateur hésitera rarement sur les complications ligamentaires que l'absence de pédicule doit toujours faire supposer.

Diagnostic différentiel. — Les affections qui peuvent être confondues avec les kystes ovariques inclus sont toutes des affections des organes du bassin, ce sont surtout: les kystes ovariques pédiculés dont un prolongement plonge dans le cul-de-sac de Douglas, les kystes parovariques, la grossesse extra-utérine, la grossesse normale, l'hématomètre, les tumeurs fibro-cystiques de l'utérus, les kystes tubo-ovariques, la pelvi-péritonite enkystée, les tumeurs d'origine osseuse du bassin, l’hématocèle, les abcés des ligaments larges, la coprostase rectale et les kystes hydatiques.

Les kystes parovariques, par leur disposition dans le ligament large, par leur développement, sont souvent confondus avec les kystes ovariques, d'autant plus que les caractères anatomo-pathologiques même ne sont pas entièrement élucidés. On trouve dans l’ovaire des kystes uniloculaires comme on en trouve de multiloculaires dans le parovarium ; le liquide qui pendant longtemps avait servi de signe pathognomonique, n’est plus accepté comme tel aujourd’hui.

Le précipité albumineux obtenu par l'acide nitrique et soluble dans l'acide acétique, indiquant la paralbumine, a été constaté aussi dans les kystes ovariques. La bande d'absorption de la lutéine indiquée par Thudichum comme caractéristique des liquides ovariques, n’a réellement pas une telle valeur et Lawson Tait (1) qui la croit insuffisante cherche d’autres signes dans le développement de la tumeur, qui est habituellement lent. On peut quelquefois aussi trouver les deux ovaires sains, ce qui est d'une grande utilité pour le diagnostic. Généralement, on le voit, le diagnostic ne pourra pas être posé avant l'opération, à moins qu'une ponction exploratrice n'apporte son contingent de probabilités à côté de celles qui résultent de l'examen direct.

La grossesse extra-utérine est d'une extrême rareté ; elle est facilement reconnue quand les commémoratifs sont exacts, difficilement quand ils manquent complètement. Puisque, d'après Goupil, les signes de la grossesse existent toujours, on pourra, dans ces conditions soupçonner une grossesse extra-utérine, surtout quand

(4) Lawson Tait. — The Lancet, 7 février 1880.

on verra apparaître des douleurs expultrices et des métrorrhagies avec expulsion de fragments membraneux. Pour trancher la question, Scanzoni conseille de faire la ponction vaginale qui aboutit à deux buts, c’est-à-dire tue le fœtus et assure le diagnostic. Quand le fœtus est mort, la grossesse extra-utérine peut prendre l'aspect d’une tumeur incluse, ayant même siège et même mode de développement ; c'est alors que l'erreur est surtout possible. — Les anomalies de situation de l'ovaire, les ovaires surnuméraires sont des causes qui produisent aussi des grossesses anormales, situées dans l’interstice ligamentaire ou dans le cul-de-sac recto-vaginal ; dans ces circonstances, il n'y a que l’état stationnaire de la tumeur et les commémoratifs qui puissent faire éviter un diagnostic erroné.

La grossesse normale trompera beaucoup moins. Quand la matrice est à l’état gravide, le développement du ventre, la palpation peuvent faire songer à un kyste de l'ovaire, maïs non à un kyste inclus dans les ligaments larges. Quand on pratique le, toucher, on se rend compte de l'absence de tumeur dans le petit bassin avant l'engagement de la tête, et quand cet engagement a lieu, il n'est déjà plus possible de méconnaître la grossesse. Izenard (1) nous rapporte cependant un fait où l'erreur fut complète. Chez une ferme de 40 ans dont le ventre était très-volumineux, on avait cru sentir un utérus gravide ; au toucher, on avait trouvé un col presque effacé, avalé entre les culs-de-sac et dans le segment postérieur, un corps fluctuant. C’en était assez, on conclut à une grossesse. La malade mourut dans les entrefaites et Gn fut bien surpris de trouver une tumeur interligamentaire dont un prolongement repoussait le cul-de-sac postérieur.

Les Aystes lubo-ovariques quittent rarement le bassin où ils se développent et occupent de préférence le cul-de-sac recto-utérin ; ces tumeurs se vident par la trompe d'une manière intermittente. Dans le cas où il y a oblitération du canal tubaire, le diagnostic est très difficile, d'autant plus que les tameurs tubo-ovariques peuvent donner naissance aux inclusions incomplètes. On reconnaita cependant fréquemment par le toucher rectal le petit volume de la tumeur, ses connexions et la forme de la trompe distendue par le liquide.

(1) Izenard. — Progrès médical, 1876. p. 134.

Les tumeurs cystiques de l'utérus peuvent exister en même temps qu'un kyste de l'ovaire ; elles résultent généralement de la dégénérescence kystique d’un fibrome ou d'un sarcome. Si dans bien des cas, les symptômes habituels des fibromes utérins peuvent donner l'éveil, il est des circonstances où le col et le corps de la matrice ne paraissent nullement malades ; toutefois, la palpation de la tumeur indiquera que les kystes sont recouverts par une paroi épaisse formée de tissu utérin, qu'ils sont petits, et qu'enfin ils sont mobiles avec l'utérus et sans connexion avec les ovaires. Les symptômes généraux seront aussi un indice utile dans le cas de sarcome ; pour les fibromes, le faciès reste coloré, la santé peu altérée et, quand il n'existe pas de ménorrhagies profuses, le malaise est peu considérable. Les tumeurs kystiques utérines se comportent comme des kystes mixtes de l'ovaire ; elles offrent des espaces nettement liquides et fluctuants et d’autres qui présentent une consistance dure et manifestement solide, plus résistante que celle des masses aréolaires des tumeurs incluses. De même, les bosselures sont plus volumineuses et résistent mieux à la pression. Elles peuvent avoir lamême marche, survenir au même âge, se présenter avec un appareil symptomatique identique. On conçoit dès lors, que très souvent le chirurgien ne pourra assurer son diagnostic que pendant l'opération.

Les fumeurs inflammatoires des ligaments larges donneront quelquefois lieu à des hésitations. Les abcès, les phlegmons chroniques, l'hématocèle se traduisent par un ensemble de symptômes assez bien marqués généralement pour que le médecin n'ait aucun doute à leur sujet. Origine inflammatoire provoquée par un accident quelconque, tel est le meilleur renseignement que l’on puisse avoir. Le toucher donne plus de précision au diagnostic en déterminant la forme de la timeur et l'absence de l’espace triangulaire à sommet supérieur, décrit par Olshausen, entre l'utérus etla partie saillante ; la tuméfaction est aussi plus molle, plus dépressible. — L'hématocèle a des caractères très nets ; elle survient pendant les règles et s'accompagne de symptômes aigus, de douleurs excessives avec hémorrhagies externes, signes essentiellement différents de ceux des kystes inclus. Barnes dit que ce sont les petits kystes et les kystes dermoïdes qui prêtent le plus à l'erreur.

La péritonite enkystée se traduit par des signes analogues à ceux des kystes inclus, quand elle siège dans le cul-de-sac recto-vagi-

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nal ; cependant la tuméfaction qu'elle produit ne fait pas saillie dans le cul-de-sac postérieur, elle reste plus élevée et au niveau du col utérin. Le début de cette affection est toujours aigu, la marche paroxystique comme dans toute péritonite et, quand elle est arrivée à la période d’enkystement, on constate que l’utérus est plus ou moins englobé par la tumeur, de laquelle on le distingue difficilement.

Les kystes hydatiques peu fréquents dans le petit bassin sont encore plus rares dans l'ovaire ou les ligaments larges ; dans toutes les observations, ces tumeurs se sont présentées avec tous les symptômes des kystes inclus, à part leur fluctuation que l'on percevait beaucoup plus nettement. Schatz (1) rapporte une observation de kyste hydatique chez une femme de 28 ans, faisant saillie dans le vagin ; on ponctionna en ce point et on recueillit un liquide contenant des vésicules et des crochets d'échinocoques. La malade mourut un mois après d'infection purulente, et à l’autopsie, on trouva le kyste dans le ligament large droit. Cruveilhier (2) cite un cas dans lequel l'ovaire converti en une poche hydatique, était tombé dans le cul-de-sac recto-vaginal. Dans une autre observation, le kyste était venu refouler le cul-de-sac postérieur, tout en n'étant pas contenu dans le ligament large. Cruveilhier cite encore un cas de Roux où l'ovaire avait donné naissance à une tumeur hydatique qui faisait saillie dans le vagin. Charcot (3), après avoir relaté aussi un fait de Park, conclut à l’origine de ces kystes hydatiques dans l'ovaire ou dans le tissu sous-péritonéal. Malgré tous ces faits, les kystes hydatiques qui viennent faire saillie sur les parois vaginales, sont rares ; dans les 26 cas de kystes hydatiques du petit bassin dont parle Davaine (1), il n'y en a pas un seul du ligament large.

(1) Schatz. — Arch. f. Gynœk, 1876, t. IX, p. 115.

(2) Cruveilhier. — Art. Acéphalocyste du dict. de Méd. et de chir. pratiques. (3) Charcot. — Mémoires de la Soc. de biologie, 1852.

(4) Davaine. — Traité des entozoaires. Paris, 1860.