OPÉRATIONS INCOMPLÈTES

Le chirurgien se trouve quelquefois arrêté, au cours de l'ovariotomie, par des adhérences intimes avec les organes du bassin, avec la vessie, l'utérus et le rectum, adhérences qu'il ne peut détacher en aucun point; il semble que Ia tumeur ait envahi toutes les parties du bassin, dans lequel on ne peut la mobiliser. Il arrive aussi que l'opérateur non prévenu, constate une dégénérescence maligne de la tumeur ovarique avec envahissement des organes voisins, ou un kyste papillaire. Ces tumeurs papillaires, dit Olshausen (1) sont les plus dangereuses, quand elles siègent dans les ligaments larges, elles sont alors en majeure partie petites, revétues quelquefois de papilles à leur surface, elles saignent au moindre contact et s'enlèvent difficilement.

Dans ces cas, l’extirpation totale est complètement impossible ; il ne reste qu'un seul espoir au chirurgien, faire l’excision partielle du kyste. Il arrive même que l’on ne peut enlever aucune partie de la tumeur (Polaillon) (2). Le chirurgien doit reconnaitre de suite si le kyste est énucléable, les connexions avec les parties voisines doivent le renseigner immédiatement afin qu'il ne prolonge pas l'opération en des essais infructueux qui n'auraient pour but que de mettre à nu des surfaces sanguinolentes prêtes à s’enflammer après l'opération.

1) Olshausen. — Klin, Vortræge, Volkman, n° 111. 2) Polaillon. — Soc. de chir. 4 juin, 1883.

Galenzowski, en 1829 (obs. I.), fut le premier, qui n’ayant pas réussi à extraire un kyste adhérent, fixa le reste de la tumeur excisée à la plaie abdominale. Clay proposa pour ces cas difficiles une méthode qui consistait à ne pas forcer le décollement des adhérences et à laisser les parties enclavées dans le bassin. Péan, sur 181 opérations, trouva 29 fois l’occasion de laisser une portion du néoplasme dans le bassin, mais ses résultats sont peu encourageants; de plus il néglige de donner des détails sur la guérison définitive. Sur les 28 opérations incomplètes ‘de Spencer Wells, la mort à été hâtée dans 11 ou 12 cas et est survenue de 1 à 11 jours après l’opération. Dans d’autres.cas, les progrès de la maladie n'ont pas été influencés.

Dans certains cas, la vie a été prolongée. Dans quelques-uns, la guérison a paru complète pendant quelque temps.

De tous les chirurgiens, Péan est le seul qui ait confiance dans les extirpations partielles et qui annonce leur guérison en cinq ou six semaines. Keith, Wells, Kœæberlé, Périer et Terrillon sont plus pessimistes et s'appuyant sur leurs statistiques, ils croient à la rareté de la guérison complète et à la fréquence des fistules permarentes et des accidents septiques consécutifs.

Billroth craignait tellement Fovariotomie mcomplète que; jusqu’en 1879, il n'en avait fait aucune ; depuis, sur 12 cas qu’il communiqua à Spencer Wells, il n'eut pas de mort. Il n'apprécie pas les résultats éloignés. Krassowski, de Saint-Pétersbourg, sur 112 ovariotomies, én laissa 12 inachevées et n'eut que 7 morts; on voit que ces résultats joints à ceux que nous donnent nos observations (29,5 de mortalité pour 100), font porter un pronostic assez sévère sur cette opération, surtout au point de vue des récidives éloignées et des fistules permanentes.

Kæberlé avait dit depuis longtemps que l'excision des kystes multiloculaires ne peut donner la guérison, c’est la conclusion que Terrier (1) vient de tirer de son travail sur les opérations incomplètes. Il formule ainsi ses résultats :

1° Quand le kyste est uniloculaire (kystes séreux ou dermoïdes) le résultat peut être excellent et la cavité kystique finit par se combler entièrement.

2° Quand le kyste est multiloculaire, les résultats sont médiocres :

(1) Terrier. — Revue de chirurgie, 1881, p. 625.

la tumeur tend à récidiver, la fistule abdominale persiste indéfiniment, enfin la suppuration interminable expose à la septicémie chronique et à l'épuisement.

Le manuel opératoire de l'ovariotomie incomplète ne nous arrêtera pas longtemps, il est très simple. Tous les chirurgiens depuis Clay ont employé les mêmes procédés.

Une fois le kyste ponctionné, certains chirurgiens, comme Winckel (1), l’attirent à l'extérieur et suturent sa paroi ou le revêtement péritonéal seul de cette paroi, comme Stilling le faisait, aux lèvres de la plaie abdominale, puis sectionnent la partie procidente ; ils évitent ainsi de souiller 12 péritoine de liquides septiques contenant quelquefois des éléments épithéliaux ; ils ne s’exposent pas non plus à ne pouvoir attirer dans la plaie la partie néoplasique restante, quand elle a été sectionnée trop près de sa base d'implantation.

D'autres chirurgiens vident d’abord le kyste, resèquent sa portion supérieure et réunissent à la plaie abdominale les lèvres de la section de la base du kyste; si la circonférence de la tumeur dépasse la longueur des bords de la plaie, ils forment un pli avec la paroi du kyste, suturent ce pli et établissent un drainage (Muller (2) Kaltenbach et Hégar) (3).

Certains auteurs recommandent l'abandon dans la cavité abdominale de la portion kystique restante, après cautérisation préalable de l'intérieur de la poche ligamentaire. Tillaux a rapporté un exemple qui justifie ce procédé employé depuis longtemps en Angleterre où la cautérisation au fer rouge sert pour l'hémostase et l’antisepsie des pédicules. Olshausen le recommande également. Il préfère, ditil, une opération incomplète avec abandon de portions kystiques dans l’abdomen que de pratiquer le drainage.

On a recommandé aussi de procéder au morcellement des petits kystes disposés sur la paroi interne des kystes adhérents, afin d’arrêter leur évolution morbide et de prévenir la récidive. D’autres ont décortiqué, autant qu'ils l'ont pu, la surface interne de la tumeur; mais l'importance des hémorrhagies que l'on détermine ainsi expose à de sérieux dangers,

(1) Winckel. — Path. dev. Weibl. Sex. org. p. 356. (2) Müller. — Corresp. blatt f. Schw. 1 et 15 févr. 1880. (3) Kaltenbach et Hégar. — Gynec. Opér. trad. Bar. 1884.

La méthode de l’ovariotomie incomplète pratiquée d’après le procédé de suture abdominale, aboutit rarement à la guérison et le drainage que la suppuration de la cavité kystique nécessite, cause des fistules persistantes, qu'aucun moyen chirurgical ne peut tarir. Souvent des végétations papillaires ou cancéreuses font irruption à l'extérieur par ces fistules et traduisent la malignité de la maladie. Son procédé, dit-il, expose bien à des récidives, mais met à l'abri des accidents septiques. Dans le procédé par abandon dans le ventre, outre les hémorrhagies pouvant résulter de la section des parois du kyste, il faut craindre encore la suppuration et les récidives avec envahissement des organes voisins.