CONNEXIONS INDIRECTES OÙ MÉDIATES

Elles s’'établissent, tout d’abord, au niveau du cou, par le-feuillet de dédoublement que la lame profonde de l'aponévrose moyenne Jette latéralement sur la gaine vasculonerveuse.

De plus, à l’entrée du thorax,le feuillet profond de l’aponévrose moyenne s'attache de chaque côté sur le premier cartilage costal, sur l'articulation chondro-sternale de la première paire costale, elenfin à l'expansion aponévro-

tique que les gaines vasculaires émettent en avant, et qui

se fixe sur le cartilage costal des première et deuxième côtes, et sur la partie voisine du sternum. A ce niveau,

quelques faisceaux aponévrotiques se fusionneni avec

l'expansion antérieure des gaines vasculaires et laccompagnent jusqu'au sac péricardique.

Enfin, le feuillet profond de l’aponévrose moyenne envoie sur chaque tronc brachio céphalique veineux, une

“expansion latérale beaucoup plus marquée chez l'adulte

que chez le fœtus. Elles renforcent les gaines des troncs

veineux et, par leur intermédiaire, entrent en connexion avec le péricarde.

C. — Connexions du péricarde avec l’aponévrose profonde et la colonne vertébrale par l’intermédiaire des cloisons sagittales.

(Ligaments vertébro-péricardiques, ligament de Béraud).

Les anciens auteurs n'ont fait que signaler les attaches que le péricarde prend sur la colonne vertébrale.

C’est ainsi que Lancisi (1) écrit que le péricarde est uni en arrière à l'épine. Mais l’on a beau chercher dans l'ancienne littérature anatomique une description des connexions rachidiennes du péricarde, on ne trouve rien de précis.

En 1862, Béraud (2) décrit, pour la première fois, autant que nous sachions, les attaches du péricarde à la colonne vertébrale. Il affirme l’existence d'une expansion fibreuse qui va du sac fibreux péricardique à la colonne vertébrale. Il la nomme ligament suspenseur du péricarde.

«Il s'étend, dit Béraud, depuis la face supérieure de la crosse aortique, sur la partie moyenne de laquelle il commence à se disbinguer nettement, jusqu'à la vertèbre située immédiatement au-dessus. Sa longueur peut être évaluée à 2 ou 3 centimètres. Sa largeur est de 2 centimètres vers sa partie moyenne. Il se dirige obliquement de bas en haut, un peu de droite à gauche et d’avant en arrière, S'éloignant ainsi de la ligne médiane dans la pre-

(1) Lancisi. — Loc. cit.

(2) Béraud. — Des insertions supérieures du péricarde. Communication à l'Académie de médecine, 21 janvier 1862. /n Gazette médicale de Paris, p. 60, t, 17, 1862.

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RU mière partie de son trajet pour s'en rapprocher au niveau de son insertion à la colonne vertébrale.

« Sa forme est celle d'un parallélogramme un peu contourné sur ses deux faces, de sorte que la face superficielle regarde à la fois en avant et à gauche, et la face profonde en arrière et à droite. La face antéro-externe est en rapport avec le pneumogastrique, l'origine du nerf récurrent et les nerfs cardiaques du grand sympathique, avec une veine volumineuse, avec un ganglion Iymphatique et avec la plèvre, de laquelle elle est séparée par les organes qui précèdent. La face postéro-interne est appliquée sur la face extérieure de la crosse de l'aorte, avec la gaine celluleuse de laquelle elle se confond, et dont elle se distingue plus haut d'une manière nette par la direction de ses fibres fasciculées. Le bord interne ou droit n'est parfaitement net qu'au-dessus de la crosse aortique où 1l correspond à la partie externe de l’origine de la sousclavière gauche. Le bord externe ou gauche se confond avec la gaine fibreuse de l’aorte, mais il s’en distingue bientôt et, quand il devient libre, il est recouvert par la plèvre médiastine. Le bord inférieur se continue insensiblement avec le feuillet fibreux du péricarde. Son origine peut être regardée comme nette à partir de la portion moyenne de la crosse de l'aorte. Le bord supérieur s’insère à la colonne vertébrale. [l'est représenté par des faisceaux fibreux, très forts, très nets, séparés par des intervalles celluleux et se terminant sur la partie moyenne et latérale gauche de la troisième vertèbre dorsale et sur le disque intervertébral qui est immédiatement au-dessus d'elle.

» Sa structure est celle des membranes fibreuses fasciculées. Ses fibres parallèles, surtout vers la colonne vertébrale, sont réunies par un tissu celluleux à fibres 1rrégulières et moins denses.»

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Quelques années plus tard, Feutleben, dans son travail d'ensemble sur les ligaments suspenseurs du diaphragme chez l’homme (1), reprend l'étude des ligaments vertébro-péricardiques. | |

Les conclusions auxquelles il arrive sont d'autant plus intéressantes, qu'il n’a découvert la note de Béraud qu'après avoir terminé son travail. Il décrit ces ligaments comme formés de bandes arrondies, cordiformes, séparées par des partes plus minces. Ces bandes peuvent se fixer depuis la 4° vertèbre cervicale en haut, jusqu'à la >* dorsale en bas. Il en existe deux groupes, un de chaque côté ; ils limitent avec l'œsophage et la trachée en avant, la colonne vertébrale en arrière, une cavilé saceiforme qui conduit dans le médiastin postérieur.

Le’trajet et les attaches inférieures des deux ligaments décrits par Teutleben sont différents à droite et à gauche.

À droite, le ligament se divise en deux lames: l'une, superficielle, entoure l'artère innominée et le commencement des artères carotide et sous-clavière ; elle, passe ensuite dans le feuillet fibreux du péricarde; l'autre , profonde, dépasse l’æœsophage, arrive sur la trachée et accompagne cet organe d’abord, la bronche droite ensuite, jusqu’au pédicule pulmonaire, où il s’unit solidement au tissu conjonctif qui entoure les ganglions bronchiques. |

À gauche, Teutleben décrit, comme du côté droit, un ensemble de cordons, de bandes fibreuses qui se divisent en deux parties : l’une, superficielle, passe sur la face antérieure de la crosse aortique, entre la carotide et la

(1) Teutleben.— Loc. cit.

— 65 *— sous-clavière gauche, eL se perd dans le feuillet externe du péricarde; l'autre, profonde, descend au-dessous de la crosse de l’aorte, entre elle et la trachée, et se partage en deux feuillets, dont l'un se fixe au pédicule pulmonaire, l'autre au péricarde fibreux.

Comme on le voit par ce qui précède, d'après Teutleben, les ligaments vertébro-péricardiques sont doubles, situés symétriquement de chaque côté de l’œsophage, de la trachée et des gros vaisseaux de la base du cœur.

L'opinion de certains auteurs contemporains, de Testut en particulier, est toute différente :

« J'ai vainement cherché, dit Testut (1), sur cinq ou six sujets, la disposition indiquée par Teutleben; je ne l'ai jamais rencontrée, pas plus, du reste, que celle de Béraud. J'ai bien vu dans la région sus-péricardique, autour des gros vaisseaux du cœur, autour de lœsophage, autour de la trachée, une atmosphère de tissu conjonetif qui, partant du péricarde, remontail en haut jusqu'aux aponévroses du cou. J'ai vu ce lissu conjonctif S'épaissir par places, former même parfois des tractus. Mais jamais je ne l'ai vuse différencier en un véritable ligament. »

La description détaillée de ces ligaments nous permettra d'établir sur quels points nous sommes en accord ou en désaccord avee les auteurs dont nous venons de montrer les différences d'opinion.

Les ligaments verlébro-péricardiques sont, de toute évidence, une dépendance des cloisons sagiltales. Nous le démontrerons plus loin, après avoir bien expliqué ce qu'il faut entendre par aponévrose prévertébrale et par cloisons sagittales (2).

(1) Testut. — Loc. cit. | (2) Ces cloisons, décrites par Charpy et par son élève Escat, ne sont pas admises par certains auteurs, parmi lesquels Fayel.

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L'aponévrose prévertébrale est une lame fibreuse qui recouvre les muscles postérieurs de la région antérieure du cou. Elle applique contre la colonne vertébrale les muscles prévertébraux proprement dits, — droits antérieurs et long du cou — plus en dehors, elle recouvre les muscles scalènes. L'aponévrose prévertébrale limite ainsi, de chaque côté de la ligne médiane, avec la colonne vertébrale qui se trouve en arrière, deux loges musculaires, l'une interne pour les muscles prévertébraux, l’autre externe pour les muscles scalènes. La limite entre ces deux loges correspond aux tubereules antérieurs des apophyses transverses, tubercules recouverts de fibres tendineuses, auxquelles l’aponévrose adhère intimément.

Or, de la portion de l’aponévrose prévertébrale, qui correspond aux tubercules antérieurs des apophyses transverses el à la région voisine de ces tubercules, partent des expansions membraneuses, qui, par endroits, sont différenciées en tractus ou même en cordons fibreux très résistants ; les espaces qui séparent ces portions épaissies sont comblées par des membranes fibreuses plus minces.

Au voisinage de leur attache vertébrale, ces différentes formations fibreuses constituent de chaque côté une masse indivise, qui se dirige obliquement en bas et en avant. Mais plus bas, c’est-à-dire à une certaine distance de la colonne vertébrale, une division se produit: une portion, interne, se dirige vers la gaine viscérale qui entoure la trachée et l'œsophage ; l’autre portion, située en dehors de la précédente, rejoint les gaines vasculaires.

En arrivant aux gaines, les faisceaux ne se fusionnent pas entièrement avec elles: certains, surtout les plus épais et les plus résistants, restent indépendants et n'ont que des rapports de contact avec les gaines ou bien leur

adhèrent Lrès faiblement. Ils descendent plus bas et se terminent sur le sac fibreux péricardique, avec lequel ils se confondent.

De ce qui précède, nous déduisons les deux proposilions suivantes :

l° Les cloisons sagittales sont constituées par toutes les formations fibro-aponévrotiques qui, d'une part, prennent leurs attaches supérieures sur l'aponévrose prévertébrale et sur les tubercules antérieurs des apophyses lransverses, el qui, d'autre part, se dirigent en avant et en bas pour se terminer soit sur la gaine vasculaire, soit sur la gaine viscérale, soit sur les organes que renferment ces deux gaines, soit enfin sur le péricarde.

2 Les ligaments vertébro-péricardiques sont des portions denses, résistantes, du tissu conjonctif qui constitue ces cloisons, portions qui adhèrent faiblement aux gaines viscérales ou vasculaires, ou n'ont avec elles que des rapports de contact, et qui descendent jusqu’au sac fibreux du péricarde, avec lequel elles se fusionnent.

Les cloisons sagittales ont un aspect, une épaisseur, une résistance qui varient beaucoup suivant que l’on considère le côté droit ou le côté gauche, et qui varient aussi dans de très grandes proportions suivant l'âge du sujet. Ces cloisons sont, en général, d'autant plus résistantes que le sujet est plus âgé.

Il en résulte que les ligaments vertébro-péricardiques, qui sont une dépendance des cloisons sagittales, ont un aspect, une épaisseur el une résistance qui varient suivant le côté considéré et suivant l’âge et « l’habitus fibreux » du sujet, tout comme les cloisons sagittales dont ils dérivent. Les variations sont donc très nombreuses.

Toutefois, au point de vue descriplif, les ligaments

GG vertébro-péricardites peuvent se diviser.en deux variétés principales. Tantôt, les ligaments sont nettement différenciés dans les membranes conjonctives des cloisons sagittales. C'est ainsi qu'on les trouve, en général, sur les sujets âgés. Tantôt les ligaments sont faibles, à tractus délicats. C’est ainsi qu'ils se présentent le Pure souvent. chez les jeunes sujets.

Nous étudierons tout d'abord et minutieusement les ligaments vertébro-péricardiques complètement développés; quelques mots suffiront ensuite pour caractériser les formations ligamenteuses dans un état de développement et de différenciation moins avancé.

On sait queles cloisons sagittales présentent par endroits des ligaments très solides ayant la forme de bandelettes fibreuses ou de cordons aplatis transversalement, qui, d’une part, naissent de la ligne d'attache des cloisons, et qui, d'autre part, se portent sur l'œsophage, la trachée et sur le péricarde. Seuls ceux qui vont au péricarde consliluent les ligaments verlébro-péricardiques.

Les faisceaux ligamenteux en général, et ceux qui se rendent à la poche cardiaque en particulier, se présentent d’une façon toute différente à droite et à gauche.

1° À droite, l’on trouve généralement, en allant de haut en bas, deux groupes de cordons ou de faisceaux ligamenleu.

a) Le groupe supérieur prend ses attaches à la hauteur des sixième et seplième vertèbres cervicales. Il se porte en bas et en avant vers l’æœsophage et la trachée, auxquels il adhère par quelques-uns de ses faisceaux.

Il poursuit ensuite.son chemin jusqu'aux gros vaisseaux qui entourent les artères carotide primitive ét sousclavière droites; il perd alors son individualité en se fusionnant avec ces gaines. Ce n’est que sur de bien

rares sujets.que l’on peut suivre les faisceaux ligamen- Leux jusqu'au sac péricardique.

b) Le groupe inférieur, moins important que le précédent, naît des deuxième et troisième vertèbres dorsales,. Une partie des faisceaux qui le constitue se rend à Fæsophage et lui adhère ; le reste croise les faces latérales de cel organe, parvient à la région supérieure du pédicule pulmonaire, où il se termine « sur le tissu conjonetif qui entoure les ganglions bronchiques (l», et surles bronches: enfin quelques minuscules faisceaux inconstants glissent sur la face Supérieure de ces conduits et s'unissent à la partie voisine du péricarde (fig. 8).

En résumé, le ligament vertébro-péricardique droit n’a qu'une bien minime importance.

Au contraire de Teutleben, nous pensons qu'il est inconstant, même chez les sujets âgés, en Lant que formation hgamenteuse.

La cloison sagittale droite n'entre, en général, qu'indirectement en connexion avec le péricarde, et cela par l'intermédiaire des expansions membraneuses qu'elle envoie, en. haut, aux gaines vasculaires, en bas, à la bronche droite, qui est elle-même solidement unie, comme nous le montrerons plus loin, au sac fibreux péricardique.

2? A gauche, la disposition de la cloison sagittale et du ligament est beaucoup plus intéressante.

Les bandes ligamenteuses, beaucoup plus fortes et plus nombreuses qu’à droite, sont étagées de hauten bas et réunies entre elles par des membranes conjonetives moins résistantes.

Leur origine vertébrale se fait depuis la 6e vertèbre cer-

(4) Teutleben, loc. cl,

Fig. 8. — Faisceaux ligamenteux des cloisons sagittales droite et gauche. (La

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crosse de l'aorte, la trachée et l’æsophage ont été abaissés pour tendre et bien montrer les faisceaux ligamenteux).

Masse formée par la réunion des différents cordons ligamenteux. de la cloison sagittale gauche ; 2, 2 et 2”. Membrane interne, moyenne et externe ; 3. Portion antéro-externe : 4. Portion postéro-interne de la membrane externe ; 5. Sous-clavière gauche: 6. Paro: supérieure de la portion horizontale de la crosse de l'aorte ; 7. Lambeau de gaine vas- Culaire ; 8: Péricarde ; 9, Portion fibreuse de la cloison Sagittale droite ; 10. Membrane interne de la cloison Sagittale gauche ; 11. Membrane moyenne de la cloison sagittale gauche ; 12. Œsophage : 12, Trachce.