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ricarde est adhérent à toute la portion correspondante de la face tendineuse de diaphragme. è
D'autres avec Morgagni (1), Theile (2), Bourgery (3), Luschka (4), Cruveilhier (5},Sappey (6), ete., pensent que des connexions solides n'existent que dans la portion an: térieure de la face diaphragmatique du péricarde.
Aujourd'hui l'accord est fait sur ce point.
Après les minutieuses descriptions de Lagoutte el Durand (7), de Soulié et Raynal (8), de Cannieu (9), sur. lesquelles nous reviendrons plus loin, lon est unanime à reconnaitre que l’adhérence entre le diaphragme et le péricarde ne répond qu'à une portion limitée de la face inférieure du péricarde.
Si l'accord est fait à ce point de vue, il n'en est pas de même en ce qui concerné certains détails des connexions inférieures du péricarde.
C'est ainsi, tout d'abord, que la zone d’adhérenee a une
1) Morgagni.— Recherches anatomiques sur le siège et les causes des maladies ; trad. par Désormeaux et Destouet. Paris, 1821.
2) Theile. — Traité de myologie et d'angeiologie (trad. Jourdan). Eneyclopédie anatomique, L. III, p. 382. 1843.
3) Bourgery. — Anatomie descriptive ou physiologique, t. IV, p. 31. Paris, 1851.
(4) Luschka. — Die Anatomie des Menschen, {. 1, f. 2. Tübingen, 1863.
(5) Cruveilhier. — Traité d'anatomie descriptive, cinquième édilion ;t. III, p.35. Paris, 1871.
(6) Sappey. -— Traité d'anatomie deseriplive, L. 11, p.469. Paris,
(7) Lagouttle et Durand. — Contribution à l'étude du péricarde. Gazette hebdomadaire de médecine el de chirurgie, p. 67, 1894.
(8) Soulié et Raynal. — L'anatomie du péricarde. Journal de l'anatomie el de la physiologie, p. 573, 1896. (9) Cannieu. —— Note sur l'anatomie du péricarde. Archives clini-
ques de Bordeaux, 1897.
pe étendue, en largeur el en profondeur, variable suivant les auteurs. |
C’est ainsi, également, que les avis sont partagés au sujet des connexions du péricarde avec le diaphragme, au niveau de la veine cave inférieure. De nombreux analomistes admeltent, en effet, que la veine cave inférieure, aussitôt après sa sortie du diaphragme, pénètre dans le péricarde. D’autres, au contraire, avec Lagoutte et Durand, Soulié et Raynal, décrivent à cette même veine une portion intra-thoracique, comprise entre Île trou quadrilatère et le point de pénétration de la veine dans le péricarde. Cette portion a, d'après les auteurs, de Fem.5 à? em. « L'on peut, ajoutent Lagoutte et Durand, passer le doigt entre la veine cave et le sac fibreux. »
La description du ligament phréno-péricardique droit subit fatalement le contre-coup de ces différences d'interprétation.
Si nous avons assez longuement insisté sur ce point d'historique, c’est parce que les recherches de quelques anciens anatomistes, de Laneisietde Lieutaud, en parlieulier, semblentavoir été ignorées des auteurs qui, depuis le miliéu du XIXesiècle, se sonttoul particulièrementoccupés de cette question. Ainsi, on Hit dans nos traités classiques que Teutleben, le premier, a signalé le Hgament phrénopéricardique droit. Or, Lancisi parle des attaches du péricarde avec le diaphragme autour de la veme cave imférieure, et Lieutaud fait de ce ligament une descriplion fort détaillée "à laquelle Teutleben (1) a eu bien peu à ajouter, comme nous le montrerons plus loin.
(1, Teutleben. — Die Ligamenta suspensoria Diaphragmatis des Menschen (Arch. Jür Analomie, p.281, 1877).
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Nos recherches nous ont permis de préciser et de compléler certains points de l'anatomie des connexions du péricarde avec le diaphragme. Nous nous proposons tout d’abord de démontrer que les connexions inférieures du péricarde constituent, pour leur plus grande partie, une dépendance du fascia efidothoracique. |
La relation qui existe entre ce fascia et les ligaments qui unissent le péricarde au diaphragme a été entrevue depuis fort longtemps.
Winslow (li, pour qui le médiastin est formé de deux feuillets, l'un membraneux, la plèvre, l’autre celluleux, remarque que ce dernier feuillet, adhérant au péricarde, quitte celui-ci pour se répandre sur la face supérieure. du diaphragme.
Kaau-Boerhaave (2) décrit une lame de üssu cellulaire qui recouvre la partie charnue du diaphragme et qui, parvenue au péricarde, se lève sur les bords du centre nerveux et monte sur le péricarde qu'il enveloppe et dont il constitue la lame extérieure. Le mémoire de Lieutaud (3) est plas complet: « Une expansion aponévrotique, dit-il, qui recouvre sous la plèvre la partie charnue du diaphragme, qui peut être considérée comme la membrane propre de ce muscle, à laquelle semblent s'insérer les fibres charnues qui occupent sa surface, paraît se diviser, en rencontrant le bord du péricarde, en deux feuillets, dont l'extérieur monte sur la face convexe de ce sac, et l’intérieur
(1) Winslow. — Loc. cit.
(2) Kaau-Boerhaave.— Persprralio dicta Hippocrali per universum corpus analomice tllustrata, p.68, n° 151. Lugduni Batavorum, 1738,
(3) Lieutaud. — Loc. cil.
MO se répand sur la face plate... » Lieutaud ajoute que les bandes aponévroliques qui du diaphragme se jettent sur le péricarde sont bien plus apparentes sur la partie du sac qui donne entrée à la veine cave inférieure.
Portal (1) dit que la lame de tissu cellulaire de Kaau- Boerhaave, — celle que Lieutaud décrit sur le diaphragme sous le nom d'expansion aponévrotique, — forme chez les vieillards les liens ligamenteux qui fixent le péricarde au diaphragme.
Luschka (2) va plus toi : il pense que la lame fibreuse de l’enveloppe cardiaque constitue pour la plupart de ses éléments un prolongement du fascia endothoracique.
Voici de quelle manière nos observations nous ont permis d'envisager el de décrire les connexions du péricarde avec le diaphragme (3). ,
S1, après avoir enlevéles parois costales droite et gauche (en respectant, comme nous l'avons déjà indiqué, la première côle et les Insertions costales du diaphragme), l'on extirpe les deux poumons, en sectionnant leur pédicule aussi loin que possible du péricarde, on a sous les veux la plèvre pariélale. L'on peut ensuite décoller sans grande difficulté, à l'aide des doigts ou du manche du scalpel, la plèvre médiastine. Quant à la plèvre diaphragmatique, ce n'est qu avec beaucoup de patience que l'on
‘arrive à l’enlever complèlement par petits lambeaux. Cela fait, l’on a mis ainsi à nu une lame de Lissu sous-
(1) Portal. — Loc. cit., p.378.
(2) Luschka. — Die Anatomie des Menschen, L. [, p. 389. Tübingen 1862.
(3) Rouvière. — Comptes rendus de l'Association des Analomis -
Les. 5e session, Liège, 1903.
pleural. Celle nappe de tissu, partout continue, sauf au niveau du pédicule pulmonaire, où elle s'interrompt, est le fascia endothoracique.
Ce fascia double le feuillet pariétal de la plèvre dans toute son étendue el 1l forme ainsi une couche de séparation entre la séreuse pulmonaire d'une part, la paroi costale, le médiastin postérieur, le péricarde et la face supérieure du diaphragme en rapport avec la plèvre, d'autre part.
Il envoie de plus, comme l'ont signalé Lieutaud et Luschka, un prolongement entre la base du péricarde et la région correspondante du diaphragme. En effet, lorsque le fascia endothoracique qui tapisse ce muscle approche du centre phrénique et arrive ainsi à la région où le diaphragme entre en rapport avec le bord antérieur de la base du péricarde, il se dédouble. Un feuillet se continue en haut avec le fascia qui recouvre le péricarde fibreux; lautre s’insinue entre la base du péricarde et le diaphragme el se continue en arrière avec la portion du fascia qui tapisse le médiastin postérieur. {Voir fig. 1).
Mais le fascia endothoracique, et c'est là le point important, a une disposition anatomique variable suivant la région que l'on considère.
Il constitue une nappe assez dense sur les parois latérales de la cavité thoracique. Il devient, en arrière, épais, mou el formé de lissu cellulaire lâche, pour tapisser les faces latérales du médiastin postérieur. Sur le diaphragme, le faseia endothoracique présente des caractères anatomiques différents suivant le point considéré.
Au voisinage des insertions costales du muscle et sur la partie du diaphragme en rapport avec la région postérieure dé la base du péricarde, ilest formé d’une cou-
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DA | TRE che, d'épaisseur variable, de issu cellulaire lâche, plus ou moins riche en lobules adipeux.
Le fascia se modifie au fur et à mesure que l'on approche de la région où le diaphragme se met en rapport avec la partie antérieure el les bords latéraux de la base du péricarde ; il revêt peu à peu, en se rapprochant de ce dernier, les mêmes caractères anatomiques qu'il présente sur le sac fibreux péricardique.
C'est l'examen minutieux de cette dernière partie du lascia endothoracique, tapissant le péricarde et la région du diaphragme voisine du sac fibreux, quinous donnera la clef de la disposilion anatomique des connexions du péricarde avec le diaphragme, et de la signification morphologique des ligaments phréno-péricardiques.
Dans toute cette région, en effet, le fascia endothoracique a un aspect et une structure variables, suivant que l’on examine la couche superticielle, qui est immédiatement sous-pleurale, ou bien la couche profonde qui est directement en rapport avec le péricarde et le diaphragme.
Sous la séreuse pulmonaire, le fascia est formé d’une couche de tissu cellulaire lâche, dont l'épaisseur est très variable et dans laquelle rampent el se divisent de nombreux vaisseaux. Cette couche est, de plus, parfois très riche en graisse, dont les lobules sont, comme l’a montré Bourgery, surtout, très :abondants au voisinage des principales ramifications vasculaires.
Dans sa couche profonde, le fasera devient plus dense et forme sur le péricarde une lame fibreuse, dont les fibres longitudinales ont une direction verticale et se prolongent sur la portion du diaphragme voisine du péricarde. Cette lame fibreuse de condensation du fascia endothoracique se fusionne en haut avec le tissu du sac fibreux
