FORMULE D

Demande de l'exemption de l’Income-tax pour cause de non résidence dans le Royaume-Uni. :

Je soussigné déclare solennellement par les présentes que les coupons dont le montant s'élève à liv.

st..... suivant bordereau au verso ont été détachés de titres dont je suis le propriétaire absolu lesquels titres sont déposés chez...... ASE

bn... CR

Je déclare en outre, que je ne demeure pas dans le Royaume-Uni et

que ni moi ni ma femme n’y possé-

dons ou n'y avons la jouissance d'aucune résidence et que je n’y suis pas resté pendant une période ou des périodes s’élevant à 6 mois en aucune année où l’income-tax était perçue à laquelle se réfère ma déclaration. (L'année pendant laquelle l’income-tax est perçue se termine le 5 avril).

De plus, j'autorise la Banque Générale à encaisser en Angleterre

suivant ma déclaration les coupons

indiqués ci-contre.

J’assume l'entière responsabilité morale et pécuniaire des déclarations que la dite Société doit faire au fisc pour cet objet et m'engage à la rendre indemne des conséquences qu'elles pourraient avoir.