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Je soussigné, déclare solennellement:

1° Que je possède la nationalité.............,.... et que je possédais cette nationalité le 3 août 1914 (1 }

2° Que j'étais propriétaire, avant le 3 août 1914 (1) des titres présents (ou);

3° Qu'à ma connaissance personnelle, les titres pré-

sentés n’ont pas été la propriété de sujets ennemis depuis la susdite date.

906000000900), LOST ee 192