II. — Paralysie

Quand la paralysie est constituée, elle peut présenter des degrés d’intensité très variable, depuis la parésie que nous venons de signaler, comme symptôme de début, jusqu'à la paralysie chronique, localisée dans les membres inférieurs, quelquefois dans les supérieurs, ou jusqu’à la paralysie presque généralisée qui évolue le plus souvent avec rapidité.

A. Parésie. — La diminution de la force musculaire semble être un phénomène des plus fréquents chez les alcooliques, mais ce fait frappe généralement peu l’attention et peut facilement passer inaperçu. Magnus Hüss, dans son

traité didactique de l’alcoolisme chronique, relate un grand nombre d’observations, où des troubles de la locomotion ont été observés ; dans la plupart des cas, ce sont des faiblesses musculaires plutôt que des paralysies véritables. Les mains, dit-il, retiennent avec peine ce qu’elles ont saisi et se fatiguent au moindre effort; elles deviennent inhabiles dans les mouvements peu étendus. Dans les extrémités inférieures, c’est un sentiment fie faiblesse et de lassitude qui prédomine et s’accuse au malade par une sensation de fatigue dans les genoux, lorsqu’il se lève du siège oii il était assis, se tient longtemps debout, ou veut monter les escaliers. Plus tard, la marche devient laborieuse, incertaine.

Les pieds et les orteils, dit l’auteur suédois, seraient moins atteints que les membres supérieurs, où prédominent ces phénomènes de parésie. Nous devons dire que, contrairement à son opinion, ces troubles variés nous ont paru bien plus accusés dans les membres inférieurs que dans le j supérieurs.

Ces symptômes apparaissent habituellement avec plus d’intensité le matin au réveil, semblables, en cela, au tremblement des buveurs, qui s’accuse davantage à ce moment de la journée; enfin, ils sont provoqués souvent par un excès de la veille.

Généralement, ils suivent une marche tout à fait irrégulière, disparaissent pendant quelque temps, pour reparaître avec plus d’intensité quelques jours après, nécessitant alors un repos de peu de durée ; en un mot, ils ne constituent qu’un accident passager. Semblable à la névralgie d’origine alcoolique, cette parésie s’exagère parfois à l’occasion d’un état fébrile intercurrent, embarras gastrique etc., mais comme elle, ce ne sont là que des troubles disparaissant rapidement.

Si par elles-mêmes ces parésies passagères sont de minime gravité, cependant elles annoncent parfois, en même temps que les troubles sensitils divers, l’imminence d accidents

plus sérieux ; eu effet, presque tous nos malades atteints de paralysie, ont pendant une période de durée variable, présenté de pareils désordres dans les actes de la locomotion.

B. Pakalysie. — La paralysie peut s’établir d’une façon lente, progressive ; elle peut au contraire se développer en très peu de temps, se généraliser, mais ce qu’il faut savoir avant tout, c’est quelle n’est jamais complète d’emblée, et dans les cas les plus aigus, en particulier dans celui signalé par Broadbent (1), d a fallu plus de trois semaines pour que les accidents paralytiques fussent généralisés.

La paralysie n’est pas toujours complète, et lors même que les muscles ne réagissent plus au courant faradique, ils peuvent cependant exercer encore quelques mouvements.

En outre, tous les muscles ne sont pas également atteints, et de même que dans d'autres paralysies toxiques, la paralysie saturnine et arsénicale en particulier, il y a certains groupes musculaires qui sont particulièrement touchés.

La paralysie débute dans l’immense majorité des cas par les extrémités inférieures, dans les muscles de la jambe ; ce sont alors les extenseurs des orteils qui sont les premiers atteints, l’extenseur commun et particulièrement l’extenseur propre du gros orteil ; la paralysie de ces muscles donne aux membres inférieurs une attitude tout à fait spéciale. Le pied est étendu sur la jambe, dans la situation du pied bot equin direct; la motilité a à peu près entièrement disparu, mais il peut parfois encore exécuter quelques petits mouvements de llexion, très peu étendus, il est vrai. La plante du pied regarde légèrement en dedans, et son bord externe semble un peu abaissé; les orteils, surtout dans leurs deux premières phalanges sont fléchis sur la plante, du pied ; cette flexion s’exagère en particulier pour le gros orteil entière-

(1) Broadbent, Royal medical and chirurgical Society , London, The Lancet, 16 Février 1884.

ment paralysé. Cette attitude, du reste, varie un peu ave< chaque malade, mais d’une façon générale, ce sont les extenseurs communs et l’ extenseur propre qui sont le plus atteints, les péroniers et le jambier antérieur le sont certainement moins. Il n’y a là du reste que des questions de degré, car il n’y a pas de groupes musculaires qui soient, à l'exception des autres, entièrement respectés.

Les muscles symétriques des deux jambes sont simultanément atteints et, comme l’a fait remarquer M. Lancereaux, depuis longtemps déjà, il s'agit d’une paralysie symétrique débutant par les extrémités.

Parmi les muscles extenseurs de la région antéro-externe de la jambe, les jambiers antérieurs nous ont toujours semblé moins atteints que les extenseurs des orteils ; tandis qu’avec un courant faradique de moyenne intensité (Obs. I) on n’obtenait aucune contraction dans les extenseurs des orteils, le jambier antérieur se contractait avec lenteur, il est vrai, mais avec une force assez notable.

Il ne faudrait pas croire cependant que les extenseurs seuls soient paralysés ; ils le sont avant, et généralement plus que les autres, mais, les muscles de la région externe, les péroniers , les muscles du mollet sont également atteints et s’atrophient à leur tour.

Du côté de la cuisse, le triceps est souvent paralysé presque en même temps que les muscles de la jambe. Il semble même parfois qu’il pourrait être plus particulièrement atteint que les autres muscles, et même qu’il pourrait être seul paralysé. Quoique nous n’ayons pas eu l’occasion de voir des cas semblables, cependant deux observations récentes de Moeli(l), où le diagnostic « paralysie alcoolique » lut porté pendant la vie, et dont une fut suivie d’autopsie, les troubles

(1) Moeli, Alcoholismus-atrophische Lii km un;/ lier Extensoren am Obershenkel, Charité- Annalen, 1883, VIII Ig-, p. 552. - Ibid. Charité-Annalen, IX lg-, p. 541.

paralytiques setaient bornés au domaine du nerf crural, au triceps particulièrement, quoique les couturiers fussent absolument intacts.

Parmi les muscles de la cuisse, les adducteurs et les abducteurs sont les derniers à être pris ; dans presque toutes nos observations, les mouvements qui se trouvent sous leui dépendance ont été jusqu’au dernier moment entièrement conservés.

La paralysie peut se localiser aux membres inférieurs et respecter entièrement les membres supérieurs, c’est la forme la plus fréquente, aussi les médecins anglais ont-ils décrit ces formes de paralysies sous le nom de « paraplégies alcooliques »; mais il n’en est pas toujours ainsi et les membres supérieurs sont dans une proportion assez forte atteints à leur tour. En tous cas et d’une façon générale, ils le sont beaucoup moins que les inférieurs ; enfin, ils le sont à une période plus avancée de la maladie.

Gêne, maladresse dans les mouvements volontaires, tels sont les symptômes dont se plaignent les malades; l’un ne peut plus écrire, ne peut plus saisir dans son gilet les' pièces de monnaie qu’il y met (Obs. III); un autre ne peut plus boutonner son habit, etc.

Il faut cependant tenir compte en pareil cas des troubles de la sensibilité tactile, sur lesquels nous reviendrons plus loin, et en laire la part dans la production de ces accidents, que racontent les malades souvent avec insistance.

Quoiqu il en soit, la marche de la paralysie aux membres supérieurs est semblable à celle des membres inférieurs; c est ainsi que, débutant surtout parles avant-bras et se cantonnant du moins pendant un certain temps dans les muscles extenseurs avant de se généraliser, la main est la première atteinte ; elle tombe sur le poignet, ne peut se relever, et cette attitude rappelle, mais à un moindre degré, celle de la paralysie saturnine. Après les extenseurs de la

main et des doigts, ce sont les fléchisseurs qui sont atteints à leur tour, puis le triceps, et rarement enfin les muscles de l’épaule et de la région antérieure du bras qui conserve le plus habituellement ses mouvements d’abduction, d’adduction, d’élévation, etc. Ainsi, quoique d’une façon générale, il y ait au début prédominance de la paralysie des muscles extenseurs, ceux-ci ne sont pas exclusivement atteints. Il faut savoir enfin que la paralysie peut se généraliser et devenir complète ; la paralysie, même dans ces cas, respecte toujours la face et l’on ne voit que rarement survenir quelques troubles de la déglutition.

Dans ces cas relativement rares, qui peuvent évoluer en quelques semaines, s’accompagner de troubles cérébraux divers, on comprend alors, que si l’on ne tient pas compte des symptômes concomitants, qui font rarement défaut, le diagnostic puisse être rendu très difficile.

A cet ensemble de symptômes positifs, ils nous en faut ajouter plusieurs, qui par leur caractère négatif même, ont une grande importance: en effet, dans tous les cas, les fonctions intestinales et vésicale sont normales. A part une constipation la plupart du temps fort légère et qu’on peut attribuer au séjour prolongé au lit, comme c’est le cas habituel, il n’y a jamais ni constipation accusée, ni incontinence des matières fécales : on n’a que rarement noté la rétention ou l’incontinence d’urine.

Pareils faits ont été observés cependant, mais à une période ultime, agonique, et par ce fait même, ils perdent toute importance séméiologique.

A l’absence de troubles viscéraux, ajoutons l'absence île paralysies sensorielles, tels que paralysies des muscles de l’œil etc. Les muscles du dos sont atteints souvent même dans certaines formes bénignes, mais quant aux muscles du tronc notre observation est encore, à cet égard, incomplète; généralement ils sont intacts, mais cependant il est vraisem-

blable, que le diaphragme puisse se paralyser; quoique la mort ait été habituellement déterminée par des causes différentes, et qu’il faille les chercher en dehors des troubles paralytiques proprement dits, nous signalerons cependant le fait de Broadbent (1) oii la mort a été attribuée à une paralysie du nerf phrénique; il est regrettable que dans ce cas particulier, où aucune lésion médullaire n’a été constatée, le nerf phrénique n’ait pu être examiné. Le fait sera donc à étudier et à revoir dans les cas ultérieurs qui se présenteront aux observateurs.

G. Ataxie alcoolique. — Aux troubles paralytiques, que nous venons de passer en revue, nous croyons devoir ajouter des phénomènes d’incoordination motrice, qui se rattacheraient pour plusieurs auteurs à l’alcoolisme; nous devons dire toutefois que nous n’avons jamais eu l’occasion d’observer des faits de ce genre et que nous sommes loin d’être fixé sur la valeur de ce symptôme. Toutefois Wilks parle, dans son article sur la paraplégie alcoolique (2) des troubles ataxiques qu’il aurait observés chez ses malades ; Leudet (3) fait également la même remarque, et rappelle à ce propos les désordres que Jaccoud a observés dans la marche de certains alcooliques et qui rappellent ceux du tabes dorsal ; Bourdon, (4) Marcé (5) avaient également fait pareille observation. Dreschfeld (6) parle également de deux cas d’ataxie alcoolique qu'il aurait eu l’occasion d’étudier ; tandis que la paralysie est plus fréquente chez les femmes, 1 ataxie, dit-il, est plus habituelle chez les hommes ; à part

(1) Broadbent, The Lancet, 16 février, 1884.

(2) WilLs, The Lançai , 187:2, p. 320.

(3) Leudet, Loc. cil.

(4) Bourdon, Arch. c/énér. de Med. 1861, t. XVIII p. 31,'). (o) Marcé, Soc. Med. Hôpitaux. Mai, 1862.

ifi) Dreschfeld, Brain, 1884, July, p. 200.

les arthropathies, les parésies des muscles des yeux, particulièrement celles de l’oculo-moteur commun, à part le myosis spinal, tous les symptômes seraient présents. Nous verrons en ellet que les douleurs lancinantes, fulgurantes même, ne sont pas rares chez nos paralytiques, et que l’absence du rélïexe tendineux est la règle; quant à l’incoordination motrice, il est très possible qu’elle existe dans certains cas et à une certaine période de la maladie. Le mémoire de M. Déjerine (1) nous fait d’autant mieux comprendre pareils faits, que cet auteur nous montre l’ataxie existant de toutes pièces en l’absence complète de lésions médullaires et ne relevant que d’altérations des nerfs périphériques. Les deux observations que rapporte M. Déjerine sont relatives à deuxalcooliques ; pourrait-on aller plus loin que cet auteur, qui soulève l’hypothèse d’une intoxication alcoolique dans la production de ces phénomènes et faire jouer le principal rôle à l’alcool ?

Cette supposition nous semble très vraisemblable.

Quoiqu’il en soit, il faut se contenter d’enregistrer tous ces faits de coïncidence de l’alcoolisme avec troubles ataxiformes, dépendant de lésions périphériques, avant de pouvoir en tirer des conclusions définitives (2). La disparition complète de ces accidents, ainsi que le signale dans un cas Dreschfeld, serait un argument à invoquer pour la relation de cause à effet entre ces faits curieux et l'intoxication alcoolique. Tout dernièrement encore, on a incriminé le sulfure de carbone, le seigle ergoté, la diphthérie etc., de produire des accidents d’incoordination motrice, et il ne répugne pas d’admettre que, parmi les toxiques variés qui agissent habi-

(1) Déjerine, Arch. de Physiologie, 1884 18 février, p. 231. Du netvolabes périphérique.

(2) Kriiche dit avoir vu 17 cas de « pseudotabes » chez des alcooliques, identiques presque en tous points avec le tabes vrai. ( Deutsche médicinal Zeitung 1884, n° 12).

tuellement d’une façon semblable, l’alcool détermine des accidents de nature à peu près identiques.

D. — Les paralysies qui se rattachent à l’intoxication alcoolique sont des paralysies llasques ; même à une période avancée les muscles ne présentent pas de contracture; Wilks cependant à la Société Royale de Médecine de Londres, à propos du cas présenté par Broadbent, rapporte plusieurs faits qu’il aurait observés depuis sa communication faite en 1872, et trois fois, dit-il, il aurait noté les symptômes de la sclérose latérale amyotrophique ; une fois, la guérison serait survenue. Il pense, sans preuves en main du reste, qu’il s’agit d’une affection médullaire, et il ajoute que les symptômes doivent nécessairement varier suivant le siège des localisations. Quant à nous, nous sommes loin des opinions de M. Wilks; nous pensons au contraire que les paralysies alcooliques ont des caractères toujours les mêmes, qui permettent de les reconnaître, et nous devons supposer, malgré l'autorité bien connue de M. Wilks, et en l’absence de preuves anatomiques, que l’étiologie de ces scléroses demanderait à être revue de plus près, de façon à éviter toute cause d’erreur. Buzzard signale dans la même séance la rareté des contractures, et nous adoptons entièrement son avis. Qu’elles puissent exister à une certaine période de la maladie, la chose est possible ; mais elles seraient toujours a peine accusées, et ne seraient qu’un symptôme négligeable dans 1 histoire des paralysies alcooliques qui sont avant tout des paralysies essentiellement flasques.

Il ne faudrait pas confondre avec les contractures, les attitudes vicieuses que prennent certaines articulations, particulièrement celles du cou-de-pied, et qui ne peuvent que partiellement disparaître, lors même qu’on cherche à exécutei des mouvements dans 1 article avec une certaine force ; cette gêne dans les mouvements tient évidemment à des

adhérences fibreuses qui se forment clans les tissus du voisinage, particulièrement au niveau des gaines tendineuses (Charcot). En ellet, aucune des masses musculaires voisines n est contracturée ; elles sont flasques, molles, atrophiées. Les adhérences peuvent disparaître, sinon complètement, du moins en bonne partie, lorsque le malade recouvre les mouvements; chez celle qui fait le sujet de l’observation I, la paralysie a progressivement diminué et les raideurs articulaires au bout de peu de temps sont devenues moins accusées, si bien qu’aujourd’hui l’articulation tibio-tarsienne, jadis presque ankylosée, est devenue beaucoup plus libre dans ses mouvements.

E. Marche, Attitude. — La marche est souvent entièrement impossible, et le malade est obligé de rester couché. Lorsqu’on le fait asseoir sur son lit, ou qu’on le soutient sous les deux aisselles, on voit alors les membres inférieurs prendre une attitude tout à fait caractéristique; les pieds étendus sur la jambe dans l’attitude du pied équin, attirent particulièrement l’attention et si l’on veut essayer de faire marcher le malade, on voit la progression se faire sur l’extrémité postérieure des orteils, prise pour base de sustentation du poids du corps, et le membre inférieur, projeté en avant, retomber sur le sol sur la pointe du pied. Dans certaines formes aiguës (Lancereaux, Glynn) la malade, forcée au décubitus dorsal, fléchit ses jambes qu’elle ramène sous ses cuisses; mais dans ces ras particuliers, les symptômes douloureux sont très accusés et le moindre mouvement réveille de vives souffrances.

F. Atrophie musculaire. — En même temps que les muscles perdent progressivement leurs fonctions, jusqu a devenir entièrement paralysés, ils subissent un amaigrissement, une atrophie, sur laquelle tous les auteurs qni ont relaté des observations de paralysie alcoolique ont attiré l’attention. Cette atrophie musculaire n’offre pas grandes

particularités à signaler; elle est essentiellement une lésion secondaire, et, comme telle, se localise comme la paralysie à laquelle elle est subordonnée, plus particulièrement sur les groupes musculaires dont nous avons parlé.

Difficile à constater dans les cas où les phénomènes paralytiques sont peu accusés, elle est bien manifeste dans les cas extrêmes, où l’on voit alors certaines masses musculaires contraster par la diminution de leur volume avec des groupes de muscles voisins.

Quelquefois aussi, l’épaississement du tissu cellulaire sous-cutané et du derme (Obs. II), trouble trophique analogue à celui qu’on retrouve chez quelques vieux hémiplégiques, peut masquer la diminution de volume des masses musculaires et faire croire au premier abord que tel segment de membre a conservé sa musculature normale.

G. Exploration électrique. — Non seulement les muscles sont paralysés, atrophiés, mais ils présentent encore, au point de vue des réactions électriques, des modifications très importantes.

a. Courants faradiques . — L’exploration avec les courants faradiques nous a constamment montré, ou bien une diminution, ou bien une abolition de la contractilité électrique ; le courant maximum qu’on puisse obtenir avec les appareils électriques des hôpitaux ne déterminait fréquemment aucune contraction appréciable dans les muscles atteints ; au niveau des membres inférieurs, ceux qui nous ont paru être le plus dégénérés étaient par ordre de fréquence : l’extenseur propre du gros orteil, l’extenseur commun des orteils, le triceps crural, les muscles de la région postérieure de la jambe, les péroniers; le jambier antérieur, dans beaucoup de cas où la paralysie était presque une véritable paraplégie, était de tous celui qui semblait le moins altéré; dans les trois cas où nous avons pu répéter l’examen

électrique a plusieurs reprises différentes, le jambier antérieur avec un courant de moyenne intensité réagissait avec assez d’énergie, tout au plus pouvait-on observer une certaine lenteur dans ses contractions.

Quant aux muscles des bras et des avant-bras où la paralysie, dans les cas que nous avons suivis, était beaucoup moins accusée que dans les membres inférieurs, la contractilité faradique était également diminuée.

L’exploration électrique, dans bien des cas n’est guère possible, car les malades ressentent de si vives douleurs avec le moindre courant, que fréquemment on est obligé fie renoncer à pareil examen.

b. Courants galvaniques. — Difficiles à employer pour les mêmes raisons ; dans quelques cas, l’exploration galvanique, quand nous avons pu la pratiquer, nous a présenté des particularités importantes.

Du côté des muscles, nous avons toujours constaté des modifications quantitatives et des modifications qualitatives.

Modifications quantitatives, en ce qu’il était nécessaire pour obtenir une contraction, d’employer un courant d’une intensité anormale, variable, du reste, suivant les cas; qualitatives, parce que le rythme ordinaire était plus ou moins modifié, presque toujours nous avons vu que K F Z = An F Z. ou que peu s’en fallait.

En un mot, nous trouvions là les faits qui ont été décrits par Erb, sous le nom de réaction de dégénérescence ; quelle que soit la valeur de cette méthode d’exploration, contestée par beaucoup d’auteurs, dernièrement encore par Scolozouboff (I), nous nous contentons d’enregistrer ce fait, sans vouloir y attacher une importance trop considérable.

Quelques auteurs, cependant, ont signalé des résultats

(1) Archives de Physiologie, p. 15, novembre 188*1.

absolument analogues dans les paralysies d’origine alcoolique, en particulier Moeli, Dreschfed, Fischer, etc.