CARACTÈRES ANATOMIQUES

Après avoir décrit le siège des perforations déterminées par l’endocardite ulcéreuse, il est indispensable de rechercher rapidement les signes à l’aide desquels on pourra les différencier à l’aide des perforations congénitales. Ces dernières peuvent coïncider avec l'affection ulcérative, ainsi que le prouve l'observation de MM. Charcotet Vulpian, publiée en 1861 dans les Mémoires de la Société de biologie. |

La distinction est d’autant plus nécessaire qu’on n’admettait guère, à une certaine époque, que les perforations par arrêt de développement. M. Houël, à propos du fait de Hirtz que nous relatons plus loin, fit remarquer, à la Société anatomique (janvier 1875), que la communication entre les ventricules occupant précisément le siège habituel dans le cas de lésions congénitales, on ne pouvait affirmer que celte communicalion

fûl récente.

= Et tout en admettant l'existence à ce niveau delésions inflammatoires, il insista sur ce fait qu'elles avaient pu se développer sur un onfice existant déjà depuis longtemps.

Lorsque l’endocardite est récente, il est facile d’en retrouver les traces, en différents points du cœur, sur-

aus 29 tout au niveau des valvules et de la perforation ellemême,

Ce sont des pertes de substance, des productions végétantes en amas ou isolées, s'insérant parfois sur le rebord des orifices de la communication et même à l’entrée du trajet. Dans quelques cas même, ajoute M. le professeur Jaccoud, ilexiste, au voisinage d’une perforation ancienne, une végétation polypiforme susceptible de l’obturer en jouant le rôle de clapet. Quelquefois on rencontre des points incrustés de matières calcaires ou des tubercules cartilagineux, ou de simples épaississements, dés opacités, des colorations bianchâtres.

Les bords des orifices sont dentelés, sinueux, indurés.

Dans une observation de Laënnec, l'ouverture de la cloison des ventricules pouvait admettre une plume d'oie. Elle était placée dans le veutricule droit, au-dessous de l’une des lames de la valvuletricuspide et abou tissant dans le ventricule guuche au-dessous de la naissance des valvules sigmoïdes de l'aorte. De ce côté elle était assez lisse. Du côté du ventricule droit au contraire, et dans l’épaisseur de la cloison, sa surface était inégale, altérée, évidemment ulcéreuse et recouverte de concrétions fibrineuses.

L’ulcération avait au moins un diamètre double de celui de l'ouverture du côté du ventricule droit et s’étendait en outre à environ trois lignes dans l'épaisseur de la cloison où elle avait formé un petit cul-de-sac rempli de concrétions fibrineuses.

Dans un cas de M. Oulmont, le pourtour des orifices n’est pas ulcéré, mais il est comme déshiaquels, La cloison est un peu indurée à leur niveau.

a DD.

Les perforations congénitales ne ‘présentent point d’altérations concomitantes. Leurs bords sont ‘lisses, minces, transparents. | |

Leur-forme est souvent triangulaire ou’semi-lunairée àconcavité supérieure, disposition qu’explique très hien le modeisuivant lequel ‘s'effectue !le -cloisonnement-des ventricules. | |

Leur largeur varie de 1 centimètre à 1 centimètre et demi.

‘IL'est fréquent'aussi de voir ces perforations s’accompagner d’autres anomalies de développement du cœur. La plus commune est le:rétréeissement de l'artère pulmonaire ; celui-erestimêmel'origineprobable:de l'arrêt de cloisonnement des ventricules, le sang trouvant en lui un obstaclecontinuant à :se déverser dans le ventricule gauche ‘directement ‘comme au début de Ja ‘vie fœtale. | |

D’autres anomalies coexistent-:avec les perforations ‘et ‘peuvent éclairer leur:origine. Elles consisterit dans la transposition de l’aorte:et de l'artère ‘pulmonaire, dans Jleur:naissance ‘par ‘un tronc unique, la persistance du itrou de:Botal, :etc.,sete.

Tous’ces ‘phénomènes:sont des plus précieux à vconnaître, car on peut rencontrer à l’autopsie des perforations:accidentelles offrant certains caractères habituels aux. congénitales, comme l'aspect lisse du pourtour des orifices-au niveau:desqueis a pu se faire ,eomme «en tout ‘autre: point, un:travail de-eicatrisation ?

ù SYMPTOMES. ET. DIAGNOSTIC.

Les symptômes de la: perforation: dela paroi ventriculaire dans: l’endocardite ulcéreuse ne: presentent aucune netteté. En: l'état: actuel dé nos connaissances, il serait difficile de tirer une conclusion sûre des phénomènes relatésdans les diverses observations que nous avons pu recueillir-et le:cas que: nous:avens étudié personnellement, loin d'apporter la certitude sur cette parüe de la question, est plutôt en’ désaccord avec les: faits antérieurs...

La: brusquerie d’invasion des symptômes, le trouble subit des: fonctions cardiaques; la: dyspnée;,, les:accès d’oppression, la:suffocation: portée: à son comble, tous ces signes doivent! assurément faire: songer à une importante altération survenue dans l'appareil central: dé la circulation.

Mais: ils sont insuffisants pour en déterminer la nature.

Il ne nous reste guère que l’auscultation:et la palpa:tion pour établirnotre diagnostic:

Le frémissemeut, que l’on perçoit en appliquant la main sur la pointe du cœur, est vibrant, râpeux, parfois d’une violence extrême.

À l'auscultation on entend'un bruit fort et étendu, coïncidant avec la systole, se prolongeant pendant le

second bruit qu'il masque plus ou moins con:plètement.

La localisation de ce bruit est difficile à déterminer, On pourrait admettre à la rigueur un siège constant au soulfle de la perforation congénitale du séptum, puisqu’il procède de conditions immuables liées au fonctionnement naturel du cœur.

Mais, quand il s’agit d’une perforation acquise comme l’est celle de l’endocardite ulcéreuse, les signes stétho scopiques sont essentiellement variables dans leurs caractères. |

Les auteurs ne sont-ils pas déjà en désaccord quant aux données de l’auscultation des perforations congénitales.

Voyons ce qu’en dit M. Gautier du Defaix :

« Depuis les cas où on n'entend rien, jusqu’à ceux où un bruit de souffle râpeux s’est fait entendre, tous les degrés ont été signalés. Cependant, généralement le bruit de souffle est fort et râpeux. Le siège et l'étendue de ce bruit sont variables : tantôt s'entendant à la base, il se prolonge dans les gros vaisseaux ; d’autres fois, couvrant la région précordiale, il s'entend partout avec la même intensité. Si à cela on ajoute que le rétrécisse— ment des artères peut encore produire un bruit de souffle, on verra quelle est l'incertitude de ce signe. »

Voici maintenant l'opinion de M. Roger :

« Un bruit de souffle assez rude est perçu dans toute la région précordiale et au delà; ce souffle coïncide avee le premier battement qu'il couvre, en se prolongeant jusqu'au second bruit, lequel n'est entendu que par intervalle. Le maximum de ce souffle existe à la

base du cœur, plus près du sternum et de la moitié droite de l'organe ; quand les battements cardiaques sont plus violents, le bruit normal s’exaswère et devient presque piaulant. D’ailleurs il ne se prolonge pas dans les vaisseaux du cou. »

Pour M. Roger, le souffle au premier temps, avec maximum à la base est bien le signe d’une communication interventriculaire, et il résulte du DS du sang à travers cet orifice anormal.

Gubler, dans un cas analogue, a également entendu un bruit systolique de la base. Mais il l'interprète diffé remment.

« On ne trouve à orifice aortique qu'une lésion qui puisse expliquer le souffls au premier {emps, reconnu pendant la vie. Les trois valvules sizmoïdes sont saines et le bouchent complètement en se fermant. Il y à entre les deux ventricules une ouverture qui peut admettre les deux doigts. Quant à l’artère pulmonaire, elle était également rétrécie. » (Gubler. Comptes rendus des séances de la Société de biologie, 1861, p. 279.)

Or, Gubler explique le souffle par ce fait que l'aorte, recevant à la fois le sang des deux ventricules se trou— vait être d’un calibre insuffisant.

Pour lui done, le bruit de souffle au premier temps et à la base se produit à l’un des orifices de la base du cœur et nullement au niveau de l’orifice de communication.

Il y a évidemment là une cause d'erreur et celle-ci doit être exagérée encore dans le cas de perforation accompagnant l’endocarüite ulcéreuse. Dans ce cas, en

effet, en raison de l'extension des lésions à plusieurs Fournier, 5

régions valvulaires, l’auscaltation peut devenir d'une très, grande complexité et ne donner que des résultats: obseurs,,

C’est ce, que. M. Duroziez. à. parfaitement fait ressortir,

Dans. un, cas de perforation interventriculaire, l’auscultation ne pouvait lui être d’un, grand secours. pour le diagnostic, l'insuffisance aortique voisine y apportant quelque gêne avec son double bruit de souffle. Mais il se demande si la communication anormale ne donnait pas lieu, elle aussi, à un double bruit de souffle. La question lui paraît difficile à résoudre, comme dans un. autre fait qu'il rapporte ea ces termes:

« MM. Charcot et Vulpian ont publié, dans: les mémoires de la Société de biologie (1861), une observation de perforalion de la tricuspide doublée d’une perforation interventriculaire; 1l v avait un double souffle au niveau de la partie moyenne du cœur, double. bruit que ces médecins rapportent à l’orifice de la tricuspide, et qu'il me semble tout aussi naturel de rapporter à la communication anormale, »

En présence de.ces diverses interprétations et des résultats dissemblables qu'ont. abtenu les observateurs dans l’étude.de la localisation du souffle determiné; par la perforation de la paroi des ventricules, nous ne saurions lui assigner an foyer d’au:eultation hmité.

Tandis que pour les uns, il a son maximum à la pointe etse propage assez loin de la région précordiale, pour les autres, 1l est exactement limité au froisième espace intercostal et ne s'étend ni à droite ni à gauche.

Ce qu'il faut, retenir pour le diagnostie, c’est que le

souffle déterminé par le passage du sang à travers une perforation cardiaque ne saurait être que systolique.

Mais ce symptôme isolé ne peut suffire à caractérie ser une perforation. Une insuffisance mitrale, éclatant tout à coup au cours d’une endocar lite ulcéreuse par déchirure d’une valve ousaillie d’une végétation, donnera exactement lemême bruit à l'oreille.

Il est donc nécessaire de ne pas se baser uniquement sur les signes stéthoscopiques poar obtenir la solution du problème.

L'examen du pouls nous paraît nézligeable pour le diagnostic de la perforation.

Les palpitatians, la douleur précordiale, n'ont pas plus de valeur, car on les rencontre dars nombre d'af: feclions cardiaques.

Reste lacyanose, dont l'importance séméiologique nous paraît indiscutable, quoique nous n’en ayons recueilli que trois exenples. L'établissement de ce symptôme est, ce nous semble, un bon signe de perforation de la cloison. Pour ce qui est de son interprélation, et sans rapporter iei tout ce qui a été dit sur les causes de la cyanose, nous devons dire que le mélange des deux sangs n’a rien à voir avec sa production.

Cette théorie, aujourd'hui démontrée fausse par des faits nombreux et indiscutables, n’aurait pas besoin d’être invoquée, même si ‘elle avait encore quelque crédit pour expliquer les phénomènes présentés par notre malade.

La cyanose a été chez lui le résultat de l’obstacle subit apporté au fonctionnement déjà très défectueux du cœur, de la gène dans la circulation du sang, comme

Op celle qui survient dans la période asystolique des affections valvulaires du cœur, celle qui se montre chez certains phthisiques.

Mais est-ce bien, dira-t-on, de la cyanose véritable? La coloration est-elle aussi nette que chez les enfants?

Nous répondrons affirmativement, nous appuyant d’ailleurs sur ces praoles de Ferrus:

« La coloration en bleu des tissus est quelquefois tout aussi marquée chez les vieillards atteints de maladies du cœur. sans communication entre les cavités de cet organe, qu’elle peut l'être chez les enfants äont la circulation est restée, après la naissance, dans des conditions presque analogues à ce qu'elle était pendant la vie fœtale, »

D'aulre part, Laëunec a écrit: « Plusieurs maladies

du poumon, l'emphysème spécialement, déterminent une cyanose aussi prononcée et aussi élendue que certaines maladies du cœur. »

De ce qui précède, il résulte que la cyanose ne saurait être un symptôme constant de la perforation interventriculaire, puisque le mélange des deux sangs n’est pour rien dans sa production, et qu'il lui faut pour s'établir, un ensemble de conditions spéciales. Mais c’est un signe bon à connaître, et lorsqu'on trouve, dit M. Duroziez, chez un individu atteint d'insuffisance aortique, l’absence de tout œdème, et une cyanose ecchymotique, on peut penser à une communication entre les deux venlricules.