OBSERVATION VI

Endocardite ulcéreuse.

Observation lue par M. Hérard à la Société médicale des hôpitaux, 10 mai 1865.

11 avril. Une jeune fille de 20 ans se présente à la consultation. Elle était atteinte, au moment ou elle venait réciamer son admission, d’un violent frisson. |

Sa physionomie était si profondément altérée et portait une telle empreinte de souffrance, que je n'hésitai pas à la recevoir immédiatement, persuadé qu’il ne s'agissait pas d’un accès de fièvre intermit-

NET 2 tente. Un tel frisson devait cacher quelque maladie grave et insidieuse. Nous eûmes bientôt la preuve qu’il ne pouvait être question de l’intoxication palustre. En effet, les mêmes accidents s'étaient re-. nouvelés plusieurs fois dans la jaurnée, Le stade de sueur avait manqué. Il n’y avait pas eu d’apyrexie franche. D'ailleurs, le récit de la malade éloignaitcomplètement cette supposition.

Elle racontait qu’elle avait toujours joui d’une bonne santé. Deux semaines environ avant son admission, ayant pris un bain très chaud, elle se sentit saisie quelques heures après de frisson, de céphalalgie et de douleurs dans les jambes. Pendant toute la nnit, elle ressentit des frissons qui, le lendemain, furent remplacés par une chaleur fébrile intense. Elle garda ainsi le lit pendant cinq à six jours, et, durant ce temps, elle se plaignit de douleurs aiguës dans les membres supérieurs et inférieurs au niveau des articulations. En même temps, elle éprouvait une céphalalgie continuelle parfois très intense et des accès de fièvre irréguliers précédés ou non de frisson. L’appétit estcomplètement perdu.

Au bout de cinq à six jours, les douleurs articulaires bien manifes-

tement rhumatismales diminuèrent à ce point que la malade put se lever. Mais les frissons, la fièvre, la céphalalgie et un sentiment très marqué de prostration l’obligèrent de nouveau à prendre le lit. Elle resta danscet état jusqu’à son entrée à l’hôpital. Notons tout-fois durant cette période l’apparition d’un nouveau symptôme, la diarrhée.

Le 12. Nous trouvämes la malade dans l’état suivant: face pale, jaunâtre, profondément altérée. Regard inquiet, abattement, céphalalgie intense, sensation très pénible de poids au creux épigastrique, articulations libres, nan tuméfiées, mais douleurs à la pression dans les masses musculaires de la cuisse et du bras. Inappétence absolue. Langue jaunâtre, sans rougeur à la pointe ou sur les bords. Pas de ballonnement du ventre. Pas de sensibilité. Pas de taches lenticulaires. La diarrhée a cessé depuis quelques jours. Le pouls est petit, fréquent, mais la peau n’est pas chaude. Toux légère. Pas d'albumine dans les urines, L'examen du cœur démontre l’existence d’un bruit de souffle au premier temps, rude et perçu dans une grande étendue dela région précordiale.

Voici maintemant queis furent les phénomènes observés durant le cours de la maladie et l’ordre dans 1equel ils se sont succédé.

Du côté de la circulation, nous notons d’abord le pouls à 85 pulsa-

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tions par minute, pulsations présentant ceci de remarquab'e qu’elles étaient accouplées deux à deux avec un intervalle régulier entre chaque pulsation, la seconde étant un peu plus faible quo la première, Plus tard le pouls monte à 150, puis redescend à 93, 100 en présentant une nouvelle irrégul+rité. Les pulsations sont réunies trois à trois, quatre à quatre, chaque groupe &e pulsations restant séraré par un intervalle régulier.

Le 21. Le Pouis monte subitement à 169 et reste pendant trois jours à ce chiffre véritablement effrivant. [l est alors d’une petitesse extrême, On comprend que le cœur lutte contre quelque obstacle interne ; puis graduellement le chiffre s’abaisse à 150, 140, 120, 100, etil oscille pendant les quatre ou cinq derniers jours de la vie entre 100 et 110, mais alors plus plein, Aépressible, sans dicrotisme marque.

En appliquant l'oreille sur le cœur, nous percevons en même temps une forte impulsion, un bruit de souffle rude, râpeux au moment de chaque systole. Pendant toute la durée de la maladie, nous avons constaté ce bruit de souffle. Il s’entendait dans une grande étendue de Ja région précordiale, plus prononcé à la région précordiale qu’à la pointe. |

Les symptômes généraux ont peu différé de ceux que nous avons indiqué déjà. Il ont été seulement en s’aggravant, et quelques autres nouveaux s’y sont joints à une période plus avancée. La face a été presque constamment päle, jaunâtre, contractée ; rarementellenous a présenté cette injection qu’on remarque dans les fièvres continues. Du côté de la tête, nous avons noté la persistance de la céphalalgie, le plus souvent frontale, une agitation et un délire nocturne dans la <econde moitié de la maladie, de l’insomnie, des idées tristes, des pressentiments sinistres, une sensation de prostration très accusée, peu de troubles du côté des sens, pas d’épistaxis.

Les frissons ont été le symptôme dominant et vraiment caractérietique de l'affection ; il se sont reproduits presque tous les jours, quelquefois, deux fois par jour avec une intensité variable, souvent excessive, sans périodicité marquée; la chaleur succédait le plus ordinairement au froid ; elle était rarementsuivie de sueur.

La rate ne paraissait pas sensiblement augmentée de volume. La langue a été constamment assrz humide, sans enduit épais, sans rougeur des bords ni de la pointe. L’inappétence avait été absolue pendant toute la maladie; les vomissements se sont montrés avec

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fréquence dans le dernier septénaire; la diarrhée a été un des phénomènes les plus remarquables tant par son abondance que par sa continuité ; les selles étaient verdâtres, rendues à la fois involontairement. Le ventre de plus en plus ballonné, et sensible à la pression dans différents points de son étendue, a présenté des sudamina, raais point de taches lenticulaires, ni de pétéchies. La toux, faible au début, a été, de jour en jour, plus fréquente et plus douloureuse. Les crachats d’ahord blanchâtres, aérés, sont devenus plus tard un peu visqueux et légèrement sanguinolents ; à l’auscultation nous perçûmes des râles sous-crépitants à la base du poumon gauche où la percussion dénotait l’obseurité du son ; plus tard ces râles envahirent le côté droit et enfin, dans les derniers jours, nous crûmes distinguer un léger souffle tubaire avec quelques räles humides en arrière au sommet de ce même côté. En même temps, la dyspnée alla chaque jour en augmentant ainsi que l’anxiété précordiale et épigastrique ; dans les derniers jours, l’anhélation devint extrême, Ja peau serefroidit, prit une teinte légèrement violacée, et le malade succomba aux progrès de l’asphyxie, quinze jours après son entrée à l’hôpital.

Autopsie. — Le péricarde est distendu par un épanchement séropurulent assez abondant et les deux feuillets de cette membrane séreuse sont tapissés par une couche épaisse de fausses membranes récentes. Le cœur a un volume à peu près normal. Son tissu est mou, de couleur jaunâtre, et l'examen microscopique montre les fibres musculaires remplies de granulations graisseuses.

Le ventricule gauche étant ouvert, on aperçoit au niveau de l’une des valvules sigmoïdes de l’aorte une ulcération anfractueuse qui établit une communication anormale entre la partie avoisinante de l’oreillette droite ; les bords de cette plaie vue du côté du ventriculesont sinueux, irréguliers et recouverts de végétations fibrineuses plus ou moins saillantes. La valvule sigmoïde qui se trouve immédiatement au-dessus de l’ulcération est amincie et perforée en plusieurs points ; les autres valvules sont saines, ainsi que l’aorte et les autres parties du cœur gauche.

Du côté de l'oreillette droite l'ouverture est plus petite, plus régulière ; les dépôts fibrineux moins prononcés. Au-dessus de cet orifice faisant saillie dans l’intérieur de l'oreillette existe une petite tumeur sanguine de la grosseur d’une cerise ; cette tumeur aboutit au canal de commnuication ci-dessus décrit, ainsi qu’un autre tumeur égale=. ment sanguine, mais beaucoup plus volumineuse et située dans l’es-

pace celluläire, qui unit l'oreillette à l'aorte, [l semble que l'effort continu du sang à traverser la perforation de l'endocarde ait refoulé les tissus au-dessus de cette plaie fistuleuse et produit en quelque sorte uñ double anévrysme.

Les deux poumons sont œdémateux, congestionnés.

Foie petit, mou, en dégénérescence; graisseuse commençante ; pé= rihépatite localisée.

Rein flasque et petit.

Le foie, la rate et les reins ne renferment aucun infarctus.

OBsERvATION VII.

Castelnau. Archives de médecine.

Mémoire sur la goutte et le rnumalisme.

Résumé.

Jeune fille, 21 ans, ouvrière en châles, entre à Cochin, service de M. Briquet, le 11 avril 1844.

Douleurs rnumatismales.

* Accouchée heureusement il y a deux mois. À, le jour de son entrée, un crachement de sang peu abondant.

‘Il y a trois jours, dyspnée subite qui a persisté.

12 avril. Sonorité et respiration normale en avant. En arrière, à droite et en haut, respiration bronchique et ralentissement de la voix. Expectoration peu abondante, visqueuseet colorée en rouge.

Pâleur de la peau. Facies grippé. Céphalalgie. Dyspnée considérable. 52 inspirations et 50 pulsations. Pouls mou. Peau peu chaude, humide. ,

3 h. après midi. Dyspnée d’une vioience extrême. La malade est assise sur son lit; la face et les maics sont violacées. Yeux saillants et injectés; bouche entr’ouverte cherchant à aspirer de l’air.

Motte au bout de deux minutes. :

Aulopsie, — Articulatious : un peu de synovie dans les genoux.

Poumons. — Congestionnés, noirs, à peine crépitants, et pourtant pénétrés d’air, sauf quelques points très cireonscrits au sorumet droit.

Cœur. — A la partie supérieure de la cloison inlerventriculaire, au-dessous d’une des valvules sigmoïdes, saillie d'environ cinq bgnes, formée par un caillot fibrineux, gris jaunâtre, dense et résistant, pa-

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raissant déjà ancien ; on trouve cependant à son centre une portion, moindre qu’un pois, de sang encore noir, mais dur et sans humidité.

En détichant avec soin ce caillot qui est très adhérent, mais pas assez pourtant pour ne pouvoir pas être enlevé sans déchirure, on voit l’orifice d’un canal qui se dirige à travers la cloison ventriculaire vers les cavités droites; cet orifice a un pouce de diamètre, les bords en sont déchiquetés ; il commence à la base d’une des valvules aortiques qui est rongée de manière à être réduite à une lanière d’une ligne de large, adhérente par ses deux extrémités; ce qui en reste est parfaitement sain, elle paraît avoir été découpée par sa base. Les bords de l’orifice sont déchiquetés. Il y a cependant un endroit où ce bord est lisse dans une étendue de deux lignes et paraît formé par le prolongement de l’endocarde; cette portion lisse correspond à une surface de neuf lignes carrées également lisses, faisant partie du conduit perforant. Quant à ce conduit lui-même, il se dirige en se rétrécissant du côté de la valvule tricuspide dont il intéresse le bord adhérent, et s’ouvre par un orifice de cinq lignes de diamètre dans l'oreillette et le ventricule droit, de manière à ce que les deux tiers se trouvent dans l'oreillette et l’autre tiers dans le ventricule.

Les bords de cet orifice sont partout déchiquetés et entourés d’uue zone rouge d’une ligne de large, contrairement à ce qui a lieu pour lorifice gauche.

La surfacc du conduit est déchiquetée comme les bords de ses oriflces, exception faite de la surface lisse indiquée. Le caillot qui remplit cette perforation se prolonge vers le bord ulcéré des valvules intéressées, en sorte qu’il ne paraît pas qu’il put y avoir insuffisance pendant la vie. On rencontre sur plusieurs points du canal de très petits lambeaux, d'une espèce de membrane très mince et translucide, quelquefois entièrement détachés des parois, quelquefois y adhérant par un pédicule excessivement mince.

Le fond sur lequel repose l’ulcération n’est ni ramolli, ni induré, ui modifié aans sa couleur. En un mot, le tissu du cœur y offre, comme ailleurs, tous les caractères de l’état sain. Les orifices du cœur, ainsi que le péricarde, sont dans un éiat parfaitement normal,