ARTS

‘La valvule mitrale est saine; ses bords ne sont pas épaissis.

“Rien sur les piliers.

Le ventricule, dans ses trois quarts inférieurs et sur toutes ses faces, ne présente aucune lésion.

[Il n’en est pas de même de sa partie supérieure.

Le cœur, étant ouvert par sa partie antérieure et l’aorte étalée, l’orifice de* ce vaisseau offre les particularilés suivantes :

La valvule la plus interne, ou droite, que nous appellerons, avec M. Barié, valvule de la cloison, est saine.

A l'union des sigmoïdes gauche et postérieure (fig. [); plusieurs paquets de vegétations non pédiculées, 1mplantées par une large base sur la plus grande partie des voiles membraneux, et prinripalement sur leur in. sertionr à l'anneau fibreux.

La valvule la plus externe (par rapport à la cloison) est rigide. Elle a perdu sa disposition concave pour prendre l'aspect d'un voile dur, étalé. Son bord libre a donné naissance à une masse végétante assez grosse.

Sur Ja valvule sigraoïde postérieure, deux paquets de végétations couvrant la moitié de son bord d'insertion,

Un peu au-dessous du point de réunion de cette valvule avec celle de la cloison. dans la partie supérieure du septum cardiaque, on constate une perforation elliptique, ayant, dans son grand diamèlre horizontal, environ 7 millimèires d’étendue et bordée en haut par une sorte de tractus fibreux qui semble pénétrer dans l'intérieur de la paroi interventriculaire.

Les bords de cette perforation sont un peu inégaux et

déchiquetés.

UT

Une grosse sonde cannelée introduite par l’orifice pénètre très facilement dans les parties droites du cœur

Au-dessous, et sur la cloison même, on remarque une végétation assez grosse, à court pédicule, et, à côté, parmi plusieurs foyers d’ulcération très peu étendus, d’autres masses végétantes en voie de développement.

Toutes ces productions sont friables. On en enlève facilement des fragments par un léger grattage. Les plus grosses sont ulcérées et leurs bords ont donné lieu à des dépôts récents de fibrine.

Ventricule droit. — Les parois de cette cavité sont saines dans toute leur étendue, sauf en un point sur lequel nous reviendrons tout à l'heure.

L'orifice de l’artère pulmonaire est intact.

Pas de rétrécissement.

Le parois de l’infundibulum n'offrent aucune trace d’ulcération.

La valvule tricuspide, dans sa partie externe, esi normale.

Sa valve interne,que nous appellerons aussi, par analogie avec le côté gauche, valve de la cloison, n'est point altérée dans ses trois quarts postérieurs.

A la partie antérieure de son insertion à l’anneau fibreux, et à celle de ses faces qui regarde le ventricule droit correspond une perforation en forme de petite nacelle allongée, à bords lisses et surmontée par une énorme végélation en chou-fleur représentant un vo- Jlume de 2 centimètres cubes (fig. IT.

uette production s’élargit à mesure qu’on s'éloigne de son pédicule. Elle est ulcérée sur différents points.

D'après sa direction, elle ne semble pas entraver le jeu de la tricuspide. Son grand axe correspond à celui de l’infundibulum de l'artère pulmonaire, dont elle a dû obstruer partiellement la cavité sous l'effort de l’impulsion sanguine.

L’endocarde droit est rouge, vasculaire, autour de la perforation.

À gauche, l'inflammation est plus étendue et en rapport avec la confluence des altérations de la membrane,

Outre les lésions cardiaques, l’autopsie a montré les altérations suivantes :

Foie un peu gros; un point très limité de périhépatite.

Dans la rate, infarctus à la partie supérieure, bier limité par une zone de vascularisation.

Dans le rein droit, un bel infarctus.

Rien dans le tube digestif.

Réflexions. — Le cas d’endocardite ulcéreuse, que nous venons de rapporter, présente plusieurs particularités intéressantes.

La maladie frappe un ancien rhumatisant, alcoolique, vivant et travaillant dans de mauvaises conditions. Porteur d’une vieille affection aortique, cel homme entre à l'hôpital avec des symptômes typhoïdes. Ceux-ci sont, au bout de quelques jours d'observation, rapportés à leur véritable cause, l’endocardite septique. Bientôt des embolies se forment, la température

Fournier. 3

ARE s'élève rapidement, la prostration des forces atteint son

maximum La maladie semble devoir suivre jusqu'au bout sa

marche ordinaire et évoluer peu à peu vers le terme fa-.

. tal par les seuls progrès de l'infection de l'organisme et des accidents emboliques, lorsque la mort survient rapidenient au milieu d'accidents de cyanose.

L'autopsie révèle une perforation du septum cardiaque,

C’est au lieu d'élection habituel que celle-ci s’est produite. Elle ne paraît pas être le résuliat d'un anévrysme de la cloison. Le septum a dû être pris en masse, ainsi que l’altestent les dépôts végétants sur ses deux faces. C’est donc à une endomyocardite perforante pure qu'il faut rapporter l’origine de la perte de substance.

Les caractères de la perforation ne laissent pas de doute sur sa formation récente, et d’ailleurs si elle eût été congénitale, le malade aurait présenté dans ses antécédents des symptômes spéciaux dont on ne retrouve chez lui aucune trace.

De l’ensemble des signes qui ont précédé la mort, on peut déduire que la communication entre les deux cœurs s’est faite d’une manière brusque et a entravé le mouvement circulatoire d’un manière complète,

Dans quel sens l’ondée sanguine traversait-elle la perforalion ?

On ne saurait résoudre cette question avec les données fournies par l’auseultation du malade.

La différence de largeur des orifices de la perforation

ue saurait «avantage entrer en ligne de campte pour cette détermination.

st —

Selon nous, le passage du sang s’est fait des cavités gauches dans les droites pour les raisons suivantes :

1° A cause de lénorme hypertrophie du ventricule gauche, très supérieure proportionnellement à celle du droit ;

2° Par suite de l’obstacie situé à l'origine de l'aorte, le sang s’est engagé plus facilement dans le trajet de la cloison.

Le mélange des deux sangs a done dû s'opérer au niveau de la tricuspide et à l'entrée de l'infundibulum.

Mais ce n’est point ce mélange qui a déterminé la cyanose?

En admettant que la théorie du mélange des deux sangs fût vraie, et elle ne l’est pas, non seulement le sang: noir n'a Jamais été mélangé au cours du sang rouge, inais, au contraire, à chaque systole, da sang artérialisé a été lancé dans la petite cireulalion, de telle facon que l’artère pulmonaire aurait rapporté à ses divisions capillaires du sang déjà réoxygéné en partie, si toutefois l'échange de gaz peut se produire ainsi par simple contact.

- Notre observation contredit done de la façon la plus formelle la théorie de Gintrac.

Il faut chercher une autre explication aux phénomènes de eyanose que nous avons constatés.

Ainsi que nous l’avons dit, l’orifice de l’artère pulmonaire ne présentait aucun degré de sténose.

La présence de la masse vég'étante sous-tricusp'dienne flottant dans la cavité de l’infundibulum, l'embarras qu’elle a apporté ainsi à la sortie du sang du ventri- . cule, le mélange, ou mieux le choc des deux courants

dde —

se faisant sentir à une distance très rapprochée des sigmoiïdes pulmgnaires, tous ces phénomènes réuuis n'ont-. ils pu, jusqu’à un certain point, réaliser les conditions physiques du rétrécissement, et amener, comme dans les observations classiques, la cyanose.

Faut-il admettre que l’ondée sanguine lancée dans l'artère pulmonaire a déterminé, au niveau de celle-ci, les phénomènes du rétrécissement ordinaire par le seul fait de l'augmentation de volume de la veine liquide appelée à passer l’orifice.

Nous croyons qu’on peut expliquer la cyanose autre ment que par ces hypothèses.

L’obstacle subit apporté au fonctionnement d'un cœur déjà malade, et altéré à l’un de ses orifices, a suffi à sa production rapide.

Nous ferons une dernière remarque. La température ne s’est pas sensiblement abaissée au début des phénomènes de cyanose, et le refroidissement du corps a été surtout apparent.

Il faut se garder d'oublier qu'il ne s'agissait pas ici d’une cyanose ordinaire, mais d’un accident survenu brusquement dans le cours d’une affection fébrile au plus haut point. Il est, du reste, probable que le thermomètre eût marqué une défervescence graduelle si le malade, au lieu d’être emporté aussi rapidement, avait

encore vécu quelques jours.