ACCIDENTS CONSÉCUTIFS

A la suite d’une lésion traumatique des artères de la main ou delà partie inférieure de l’avant-bras, il peut se faire que la guérison s’opère spontanément ou avec le secours de l’art. Mais dans bon nombre de cas, il n’en est rien : au bout d’un temps variable, on voit ces lésions artérielles résister aux moyens thérapeutiques qu’on croyait les mieux dirigés et donner naissance à des accidents parfois redoutables. Parmi ces accidents, il faut placer en première ligne les hémorrhagies consécutives et les anévrysmes. Nous allons les étudier successivement, dans leurs causes, leur mécanisme, leur fréquence, l’époque de leur apparition, les moyens de les prévenir ou de les combattre si l'on n’a pas su les éviter.

HÉMORRHAGIES CONSÉCUTIVES.

Que faut-il entendre par hémorrhagies consécutives? Doit-on désigner par ce mot toute hémorrhagie qui succède à l’hémor-

rhagie primitive, quelle que soit l’époque de son apparition et le mécanisme suivant lequel elle se produit? Non, nous ne le pensons pas. Qu'une artère mal comprimée par exemple, continue à donner du sang’, ou bien encore que la compression tout en étant bien faite, soit supprimée au bout de peu de temps, et que l'hémorrhagie vienne à se produire, il n’y aura pasdans ces deux cas d’hémorrhagie consécutive à proprement parler, ce ne sera que la suite de l’hémorrhagie primitive. Pour qu’il y ait vraiment hémorrhagie consécutive, dans les cas que nous venons de supposer, il aurait fallu que la compression fût bien faite ou qu’elle eût été exercée pendant un temps suffisamment long pour permettre à l’artère de s’oblitérer. Nous désignerons donc par hémorrhagies consécutives celles qui se montrentàune époque plus ou moins éloignée de la blessure, mais quand déjà la nature ou l’art sont intervenus de telle façon qu’on ait tout lieu de supposer que l’hémostase est définitive. Suivant leur mode d’apparition on les a désignées sous le nom de secondaires et médiates. Les hémorrhagies médiates sont celles qui se montrent d’emblée un certain temps après la blessure, mais sans avoir été précédées d’une hémorrhagie privitive.

Les hémorrhagies seccndaùes sont celles qui se produisent après qu’une hémorrhagie primitive a eulieu, étant données les conditions que nous avons indiquées précédemment. Cette classification comme toutes les autres qui ont été faites n’est pas exempte de reproches. Dans quelle catégorie, en effet, devra-t-on faire rentrer les hémorrhagies qui se produissent après une hémorrhagie secondaire? Faudra-t-illes désigner sous les noms de tertiaire, quaternaire, etc., et faire ainsi des divisions à l’infini? Nous ne le pensons pas, nous croyons qu il est préférable de les désigner sous le nom de deuxième, troisième,etc., hémorrhagie secondaire.

Les hémorrhagies consécutives aux plaies artérielles de la main et du poignet sont loin d’ètre rares, puisque sur 154 casque nous avons observés nous les avons rencontrées 89 fois, c’est-à-dire

dans plus de la moitié des cas. Relativement à la région de l’avant-bras et à celle de la main, la plus grande fréquence est en faveur de cette dernière. Si nous recherchons quelles sont les artères sur lesquelles cet accident s’observe le plus souvent, nous trouvons les proportions suivantes : artère radiale, sur 49 cas 24 fois; artère cubitale, sur 22 cas 11 fois; artère interosseuse, sur 4 cas 1 fois ; plaies de la paume de la main, 49 fois sur 72 cas.

La condition générale qui favorise la production de ces accidents est la richesse en anastomoses des vaisseaux du poignet et de la main. Le voisinage du cœur, regardé comme une des principales conditions des hémorrhagies consécutives, ne peut être invoqué ici puisque les vaisseaux sur lesquels nous observons ces accidents sont situés à l’extrémité de l’arbre artériel et par conséquent peu susceptibles de recevoir un choc puissant du centre cardiaque.

La cause vulnérante ne semble pas jouer un rôle bien important dans la production des hémorrhagies consécutives, dans tous les cas où nous avons noté cet accident.

Quant à la nature de la lésion artérielle nul doute qu’elle ne joue un rôle des plus importants dans la production de ce phénomène. On peut a priori tirer cette déduction qu’une plaie artérielle incomplète devra donner naissance à une hémorrhagie consécutive plus fréquemment qu’une blessure complète, puisque dans le premier cas les conditions d’hémostase ne se rencontrent pas. Malheureusement il n’est pas toujours facile de se rendre un compte exact de la nature de la plaie artérielle, ce phénomène n’est indiqué que d’une façon très-vague dans nos observations. Toutefois il est une région où la nature de la plaie artérielle joue un moins grand rôle dans la production des hémorrhagies consécutives, je veux parler de la paume de la main. Ici, en effet, une disposition particulière des artères ne leur permet pas de se rétracter alors môme qu’elles sont ouvertes entièrement. Fixées à des aponévroses et à des tissus fibreux, les ar-

tries de la paume de la main ont une disposition telle que leur rétraction ne peut avoir lieu lorsqu’elles ont été sectionnées. Leui milice reste donc béant, et le caillot qui s’y forme ne pourra y contracter des adhérences assez intimes pour résister A 1 impulsion cardiaque ou au choc du sang ramené par les anastomoses nombreuses dans l'artère lésée.

Les plaies par écrasement sont celles qui produisent le plus souvent les hémorrhagies médiates.

Une des causes les plus efficaces de la production des hémorrhagies secondaires et qu’on ne saurait mettre en doute est la nature du traitement employé, aussi c’est sur celle-là que nous croyons devoir insister, car elle présente pour notre sujet un intérêt tout particulier. Dans la majorité des cas, la ligature n’avait pas été pratiquée , soit qu’elle ait résisté à des tentatives , soit que le chirurgien n’ait pas cru convenable de mettre en usage ce moyen hémostatique. Dans tous ces cas, la compression directe, aidée ou non d’un bandage compressif sur tout le membre, a été employée. Ce moyen en effet est presque toujours suivi d’inscucès. On s’explique facilement ce résultat quand l’hémorrhagie se produit par cessation de la compression au bout de peu de jours ; on pense en effet et avec raison que le sang n’a pas eu assez de temps pour se coaguler et former un bouchon résistant pour résister à l’ondée sanguine ; mais il est d’autres cas où l’hémorrhagie survient après deux, trois semaines, en un mot après un temps assez long pour qu’on puisse croire à la cicatrisation de l’artère. L’explication de l’hémorrhagie est ici plus difficile. Nous pourrions dire ici à quoi tiennent les insuccès de la compression et comment elle produit les hémorrhagies secondaires, mais nous préférons renvoyer cette étude au chapitre du traitement où nous traiterons de la compression en particulier.

Quand, à la compression directe, vient s’ajouter la compression indirecte sur les artères du membre, les hémorrhagies secondaires redeviennent plus rares, parce ce qu’on empêche

ainsi le sang de venir battre avec autant d’énergie sur des tissus altérés. L’utilité d’un bandage compressif sur l’avantbras après la ligature d’une ou de plusieurs artères est contestable. Peut-être doit-on lui attribuer une certaine influence sur la production des hémorrhagies consécutives en gênant l’établissement de la circulation collatérale par les petits vaisseaux superficiels du membre et en augmentant ainsi la tension du sang dans les vaisseaux profonds. — La ligature qui est assurément un excellent moyen de remédier aux hémorrhagies a pourtant été suivie d’hémorrhagies secondaires ; nous les avons notées 36 fois, qu’on peut ainsi répartir : 4 fois après la ligature des deux bouts de l’artère dans la plaie : 7 fois après qu’un seul bout avait été lié. Après la ligature d’une ou des deux artères de l’avant-bras, l’hémorrhagie s’est produite 14 fois. On a observé encore 11 cas d'hémorrhagies consécutives malgré la ligature de l’artère principale du membre. Comme pour la compression, nous renvoyons au chapitre du traitement l’étude des insuccès de chaque espèce de ligature.

Outre les causes précédemment citées et qui sont tout à fait locales, nature, siège de la lésion, traitement employé, il en existe d’un autre ordre. Ce sont des causes générales ou prédisposantes. Je veux parler de l’athérome artériel, et de l'hémophilie. Bien qu’étant du domaine de la pathologie générale, je crois devoir les rappeler. Il est important de les connaître pour éviter de mettre en usage des moyens qui pourraient compromettre davantage la vie des malades déjà mise en danger par cette fâcheuse prédisposition.

Aux causes prédisposantes précitées, le plus souvent viennent s’ajouter des causes occasionnelles qui favorisent la production des hémorrhagies secondaires. Ce sont les émotions morales , un mouvement brusque, l'action d’éternuer, tout, en un mot, ce qui peut activer la circulation. Cependant, quelquefois on a vu les hémorrhagies secondaires survenir au milieu du calme le plus parfait.

A quelle époque ont lieu les hémorrhagies secondaires?

Il existe les écarts les plus considérables entre les époques auxquelles sont survenues les hémorrhagies seconda ires. Les unes se sont produites après quelques jours, les autres après plusieurs semaines. Pour établir une époque moyenne, il serait nécessaire de grouper les différents cas suivant la nature et le siège de la lésion et le mode de traitement employé. Malheureusement, dans un grand nombre d’observations, le nombre de jours qui s’est écoulé entre l’accident primitif et l’hémorrhagie consécutive n’est pas indiqué. Il ne nous est donc pas possible de nous prononcer sur ce côté de la question qui n’est pourtant pas sans importance.

Les hémorrhagies secondaires ou médiates peuvent être le premier des accidents observés à la suite d’une blessure artérielle; ou bien, au contraire être précédées de la formation d'un anévrysme. Mais cette division importe peu au point de vue pratique. Dans les deux cas, elles exposent le malade aux mômes dangers et doivent être combattues par les mêmes moyens thérapeutiques.

Les symptômes des hémorrhagies secondaires ne présentent rien de bien particulier. Le sang peut sortir par jet plus ou moins violent, comme dans l’hémorrhagie primitive; mais le plus souvent il s’épanche en nappe. Sa couleur, sa richesse, sont en rapport avec le nombre d’hémorrhagies qui ont eu lieu.

Ces hémorrhagies sont toujours graves à cause de leur tendance à se reproduire, et de la difficulté qu’on éprouve à les arrêter. Elles ont l’inconvénient de plonger le blessé dans un affaissement physique et moral. La crainte de voir cet accident se reproduire, est pour le blessé une source de préoccupation pénible, d’inquiétude continuelle.

Nous ne placerons pas ici le traitement des hémorrhagies consécutives, nous nous réserverons dans un même chapitre , d’étudier le traitement des accidents primitifs et celui des accidents consécutifs.

ANÉVRYSMES.

Après les hémorrhagies , les anévrysmes sont les accidents consécutifs les plus fréquents des plaies artérielles de la main et de l’avant-bras.

Ainsi, sur 154 observations nous avons eu des hémorrhagies consécutives dans 89 cas, et des anévrysmes dans 43 cas, c’est-à-dire dans près du tiers de nos observations.

Ce résultat est en contradiction avec le dire de bien des auteurs : Boyer (1) nie la fréquence des anévrysmes faux consécutifs de l’avant-bras et de la main. Follin (2) déclare que les anévrysmes traumatiques des artères radiale et cubitale sont assez rares. Enfin, M. Demarquay dans un récent article (3) professe la même opinion.

Cette divergence tient probablement à ce que ces chirurgiens se sont appuyés plutôt sur leur pratique personnelle que sur les faits publiés, lesquels ont au contraire servi de base à ma thèse. On m’objectera peut-être que la publicité donnée à ces faits prouve justement qu’ils sont rares, et qu’une stastistique ainsi recueillie est fatalement entachée d’exagération. J’en conviens; néanmoins je crois pouvoir maintenir que cetaccident est moins rare qu’on a voulu le dire.

Les anévrysmes sont à peu de chose près aussi fréquents après les blessures artérielles de l’avant-bras qu’après celles de la main ; en voici du reste le résumé.

Sur 49 blessures de l’artère radiale, 15 suivies d’anévrysmes.

— 22 — — cubitale, 10 —

— 4 — interosseuse, 1 —

0) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. II.

(2) Follin, Traité de Pathologie externe, t. II.

(3) Demarquay, Dictionn. de médec. et de chir. prat., art. av.-bras.

Sur 72 blessures de la région palmaire, 17 ont été suivies d’anévrysmes.

Il est assez difficile de se rendre un compte exact des causes ' de ces anévrysmes. Sont-ils une conséquence, ou de la nature de la plaie, ou du mode de traitement employé?

Si l'artère blessée est profondément située, et si l’on pratique une compression suffisante pour empêcher le sang de sortir au dehors, mais insuffisante pour mettre un obstacle à sa sortie du vaisseau, on comprend la formation de l’anévrysme diffus.

Mais si l’anévrysme est faux consécutif, ce qui est le cas le plus ordinaire, le problème est plus difficile à résoudre. Il est possible que la nature de la plaie, une section incomplète de l’artère par exemple, soit une cause d’anévrysme ; mais ce qui parait plus probable, c’est la fâcheuse influence de la compression directe. Dans celles de nos observations, où le traitement antérieur est indiqué , nous en trouvons 24 où la compression directe a été mise en usage. Aussi, devant un tel résultat, nous ne pouvons nous empêcher de croire que la compression ait joué un certain rôle dans la production de ces anévrysmes; nous essayerons d’en donner la raison lorsque nous nous occuperons de ce mode de traitement.

L’époque d’apparition des anévrysmes est très-variable. Si l’anévrysme est diffus , il peut se produire immédiatement après l’accident, ou bien plus tard, au moment d’une hémorrhagie secondaire.

L’anévrysme faux consécutif, au contraire, suppose toujours une cicatrisation de l’artère; aussi n’apparalt-il jamais qu’un certain temps après l’accident, le plus tôt, au bout de 6, 7,

8 jours; mais il peut être reconnu bien plus tard, 1 mois,

2 mois après l’accident, soit qu’il ait été méconnu à son début, soit qu’il y ait eu des hémorrhagies consécutives et qu'il ne se soit développé qu’à la suite de ces accidents, comme nous l’avons vu plus haut se développer à la suite de 1 hémorrhagie primitive.

D’après cela on voit combien le début de cette affection peut être variable; que tantôt, il est le premier accident observé, tantôt il n’apparalt qu’après une ou plusieurs hémorrhagies secondaires. Supposons le cas le plus fréquent : 1 hémorrhagie a été arrêtée, la plaie s’est cicatrisée, le malade semble guéri. Or, voici qu’au niveau de la cicatrice, un soulèvement apparaît, soulèvement qui présente des battements isochrones à ceux du cœur, qui augmente sans cesse et forme bientôt une véritable tumeur. Située sur le trajet de l’artère, cette tumeur a une forme oblongue â l’avant-bras, dont le grand diamètre est parallèle au trajet de l’artère; elle n’est pas toujours régulière; dans un grand nombre de cas, elle semble formée de deux tumeurs superposées, l’une plus large et servant de base à une seconde tumeur plus petite. Au niveau de la première, le plus souvent on n’observe pas de changement de coloration de la peau, tandis que la seconde au contraire, est bleuâtre, violacée, la peau semble amincie à son niveau et présente une cicatrice, vestige de la solution de continuité des téguments. Quelquefois à l’une des extrémités de cette cicatrice on observe un petit pertuis qui laisse écouler du sang.

Le volume de ces tumeurs est des plus variables. Les observations indiquent le volume d’une amande, d’une noix, d’un œuf de pigeon, d’un petit œuf de poule. Rarement elles acquièrent un développement plus considérable, l’art intervenant toujours à temps pour en arrêter l’évolution progressive.

La consistance de ces tumeurs varie; tantôt molles, fluctuantes, elles présentent d’autres fois une certaine rénitence. Quand elles ont la forme bilobée que nous avons indiquée plus haut, la tumeur est dure à son pourtour, molle à son centre, dans la partie qui correspond à cette coloration noirâtre de la peau dont j’ai parlé.

La main appliquée sur elle perçoit des battements d’expansion isochrones aux battements du cœur, dont l’énergie varie

suivant 1 épaisseur de la poche anévrysmale, la profondeur du vaisseau lésé et la résistance des parties sous-jacentes.

A 1 auscultation, on perçoit un bruit de souffle simple, intermittent, isochrone aux pulsations cardiaques. Il est signalé dans la plupart de nos observations.

Les battements, mouvements d’expansion et bruit de souffle, peuvent être diminués ou anéantis par certaines manœuvres qui sont inteiessantes à connaître en cette région. Lorsqu’elle siège à l’avant-bras, la compression exercée directement sur la tumeur la réduit incomplètement.

Ordinairement la compression au-dessus de la tumeur fait cesser les battements. Cependant il existe des cas où cette compression n a aucun résultat, tandis que la compression exercée au-dessus de la tumeur les fait disparaître. Il en est de môme de la ligature; seulement pour les faire cesser complètement il faut comprimer ou lier simultanément au-dessus et au-dessous, ou bien encore faire la compression ou la ligature de la brachiale.

A la paume de la main, les résultats sont différents ; il peut se faire que la compression ou la ligature de l’un des deux vaisseaux de l’avant-bras, radiale, ou cubitale, suffise pour arrêter les battements ; mais c’est là un fait rare en raison des anastomoses artérielles. Il faut agir sur les deux vaisseaux à la fois, encore cela peut-il être insuffisant ; le plus sûr est de s’attaquer directement à l’humérale.

Un fait plus rare est la suspension spontanée des battements, mouvements d’expansion et bruit de souffle dans les tumeurs anévrysmales. Nous en avons un bel exemple dans notre observation n° 29, p. 16. Il s’agissait d’une femme qui avait un anévrysme de la radiale, et chez laquelle on remarqua plusieurs fois un arrêt des battements, cet arrêt durait de une heure à deux. Le chirurgien de l’hôpital où se trouvait cette femme s’était décidé à pratiquer la ligature au-dessus et au-dessous du sac; et il allait l'opérer lorsque les battements s’arrêtèrent encore, mais

cette fois pour ne plus reparaître. L’anévrysme s’était guéri . spontanément.

Nous ne parlerons pas des autres symptômes des anévrysmes, parce qu’ils ne nous ont rien présenté de bien particulier dans fi cette région .

Pour la même raison nous ne dirons rien de la marche et de la terminaison ; nous ferons seulement remarquer que la rupture de l’anévrysme, dans quelques observations où elle est constatée, n’a pas eu de suites fâcheuses : ce qui s'explique par l'abondance moins grande de l’hémorrhagie et la plus grande facilité de l’arrêt du sang dans cette région plutôt que dans toute autre.

Outre les accidents consécutifs que nous venons d’étudier: hémorrhagies secondaires et anévrysmes, et qui sont véritable-

Îment la conséquence des lésions artérielles, nous devons en signaler d’autres, tels que gangrène, abcès, pourriture d’hôpital, I phlegmon diffus, etc., mais ceux-ci se rattachent indirectement aux plaies artérielles; ils sont le plus souvent le résultat du traumatisme lui-même ou du traitement employé.