VALEUR DE LA PONCTION

La ponction, dans deux cas, cas de Dieulafoy (1), cas de Pozzi (2),a été suivie de guérison. Elle ne saurait être considérée comme une méthode générale de traitement. Le pus des pyonéphroses, si concret, se prête mal à une évacuation

(1) DEuLaroy. — Kyste suppuré du rein, 47 ponctions simples, guérison. Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1877. 2€ année, t. XIV, p. 71. (2) Pozzr. — Valeur des altérations du rein consécutives aux fibrome

utérins. in Ann. de Gynéc. 1884, t. XXII, p.1,

au moyen du trocart. La ponction ne peut prétendre à vidér les poches secondaires dont l'existence est de règle dans les pyonéphroses. Il suffit d'avoir étudié la structure des poches pyélo-rénales, l’étroitesse des pertuis qui font communiquer entre elles les cavités purulentes, l'indépendance complète de certaines de ces cavités, pour être convaincu que la ponction est un moyen insuffisant.

CATHÉTÉRISME URÉTÉRAL.

Nous en dirons autant du cathétérisme des uretéres et pour les mêmes motifs.

Employé seul, le çcathétérisme de l’uretère ne saurait amener la guérison définitive des pyonéphroses. Notre observation III plaide dans ce sens. Il s'agissait d’une lithiase rénale primitive, infectée secondairement par voie sanguine. C’était le cas favorable pour permettre de juger de la valeur thérapeutique du cathétérisme : voies urinaires saines, vessie tolérante, uretère perméable. C’est avec facilité que le cathétérisme fut pratiqué par Albarran, et la sonde, une sonde n°8, laissée à demeure dans l’uretère pendant trois jours. Il s’écoula par la sonde, pendant ce laps de temps, à peu près 100 gr. de pus, ce qui est insignifiant. Ce pus était tellement épais et visqueux que la sonde se bouchait à chaque instant. Et l’incision du rein, pratiquée quelques jours après, est venue, en même temps qu’elle faisait constater l’existence de plusieurs calculs primitifs et de poches suppurées multiples, justifier l'échec du cathétérisme urétéral.

L'introduction des sondes jusque dans le bassinet est une. méthode sirapidemententréedans la pratique, depuisles per-

fectionnements apportés par Albarranau cathétérisme des “uretères, qu'il èst permis, dès à présent, de chercher à porter sur elle un jugement ferme. C’est un moyen très précieux pour déterminer la valeur respective des deux reins. Associé à la néphrostomié, il a donné(V.Obs. LIT. V.X.IV.) de très beaux résultats dans le rétablissement de la voie urétérale. Mais seul, réduit à ses propres ressources, il ne saurait constituer un moyen thérapeutique. D'après nos observations, il ne saurait suffire à la guérison radicale, complète et définitive, d’une pyonéphrose.

Si par conséquent nous éliminons la ponction et la sonde urétérale à demeure, toutes deux insuffisantes, il reste en présence dans le traitement des pyonéphroses, deux opés rations, la néphrostomie d’une part, la néphrectomie de l’autre.

Méthodes chirurgicales.

Le seul traitement efficace des pyonéphroses, c’est l’intervention sanglante, néphrostomie où néphectomie.

Nous persons que systématiquement c’est à la néphrostomie qu’il faut recourir, quitte à pratiquer plus tard lablation du rein malade, s’il vient à être prouvé que sa valeur fonctionnelle est nulle.

Un certain nombre d'arguments en faveur de la néphrostomie contre la néphrectomie, sont invoqués depuis longtemps parles auteurs qui traitent de la cure des lésions suppurées du rein.

Il y atout d’abord la question de difficulté et de gravité opératoires. On a cherché à prouver par les statistiques la supériorité d’une méthode sur l’autre.

Malheureusement on compare des cas absolument dissemblables. Quel parallèle établir entre un individu encore jeune, atteint delithiase rénale primitive et dont le rein ne suppureque depuis peu, et cet autre dont tout l'appareil urinaire est lésé et qu'une suppuration rénale installée depuis longtemps a conduit au dernier degré de la cachexie. La néphrectomie pourrait être faite avec succès chez le premier, alors que la simple ouverture du rein n’empêchera pas le second de continuer à mourir. Malgré ces causes d'erreur, tout le monde s’accorde à reconnaître que la néphrostomie est moins graveque la rnéphrectomie.

La statistique de Necker, basée sur 71 néphrostomies, donne une mortalité opératoire de 15 p. 100.

Celle de Bergmann (1) porte sur 03 néphrostomies avec 22 morts, soit 23, 65 o/o de mortalité. Les 73 néphrectomies pour pyonéphroses pratiquées par le même chirurgien ont donné une mortalité de 43, 9 o/o.

La statistique d'Otis (2) comprend 90 néphrectomies avec 38,88 p. 100 de mortalité.

Ce n’est pas avec des chiffres que l’on affirmera la supériorité de la néphrostomie sur la néphrectomie. Il faut tenir compte non seulement du résultat opératoire, mais aussi du résultat éloigné : guérison avec ou sans fistule, complète ou incomplète.

Dans un service chirurgical bien installé, avec tous les appareils spéciaux que nécessitent les opérations sur les: voies urinaires et avec des assistants habitués à pratiquer le cathétérisme des uretères, on peut, on doit s’efforcer de déterminer avant toute opération :

1° L'état du rein opposé ;

2° La valeur fonctionnelle de la poche rénale ;

3° L'état de l’uretère.

C’est seulement après que ces trois points aurontété déterminés d’une façon rigoureuse, qu’on sera en droit de conclure scientifiquement à la néphrostomie ou à la néphrectomie.

Et c’est surtout à ce point de vue que la division des pyonéphroses en pyonéphroses sans cystite et pyonéphroses avec cystite devient réellement capitale.

S'il y a de la cystite, toute exploration des uretères devient par cela même impossible. Il y aura donc impossibilité à recueillir séparément l'urine des deux reins, et à en déduire l’état du rein opposé et la valeur secrétoire de la poche sup-

(1) Bergmann Sem. méd. 4 Nov. 1885, p. 372.

(2) Oris. — Injuries and operations upon the kidney. Bost. med. and

surg. J. oct. 1887, t. cxvir, p. 352.

74 TRAÎTEMENT

purée. La seulenotion nette, ce sera l'existence d’une collection suppurée de l’un des reins. En l'absence de tout autre renseignement, on ne sera autorisé qu’à pratiquer le minimum d'intervention, c'est-à-dire la néphrostomie. Plus tard, on complètera l'inventaire de l’appareil urinaire et on sera alors en droit de décider ou la suppression d’un organe inutile, c’est-à-dire la néphrectomie secondaire ou au contraire la conservation d'une poche dont la valeur sécrétoire a été démontrée:

La question est tout autre, s’il n’y a pas de cystite. Les trois notions indispensables, état du rein opposé, valeur fonctionnelle de la poche et état anatomique de l’uretère, pouvant être acquises avant l'intervention, il deviendra alors possible de décider, d’après des bases scientifiques, la néphrostomie ou la néphrectomie.

Cette conduite, pour ainsi dire idéale, ést celle qui a été suivie par M. Albarran pour la malade de l’observation V (V. Obs. V):

Grâce à l’intégrité de la vessie — intégrité qui est la règle dans les pyonéphroses descendantes — le cathétérisme urétéral a pu être pratiqué.

L'introduction d’une sonde dans l’uretère n’est pas un acte opératoire. C’est simplement, dans ces cas, un moyen d'investigation au même titre que l'exploration de l’urètre. C’est une manœuvre délicate, mais qui avec un peu d’habitude de la cystoscopie, devient très faisable. Dans l'Obs. V le cathétérisme de l’uretère du côté malade a démontré que le conduit était libre et que la valeur fonctionnelle du rein malade n’était pas à dédaigner. Parfois la sonde traversait facilement toute la longueur de l’uretère et pénétrait dans le bassinet. La preuve en était immédiatement fournie par l’écoulement de 50 à 60 grammes d’urine, ces 5o ou 60 grammes représentant la valeur de la rétentiofrénale. D’au-

tres fois, arrivée presque au terme de sa course, la sonde s’arrêtait tout-à-coup, elle semblait buter sur un obstacle et rien ne pouvait plus la faire progresser. Il est très facile de se rendre compte en pratiquant le cathétérisme urétéral, si la sonde continue à avancer dans le conduit ou si au conträire son extrémité est arrêtée. Le plus faible obstacle suffit à empêcher la progression de la sonde ; si l’on continue à pousser, on voit très facilement l'instrument en gomme se couder au niveau de l’orifice urétéral. Dès que la coudure de la sonde se produit, il est inutile de continuer à pousser sur l'instrument. [l faut le retirer un peu, répéter la manœuvre (1). Eh bien! chez cette malade (Obs. V) la sonde se coudait parfois dans la vessie au moment où elle avait presque complètement franchi l’uretère. L'opération, en faisant découvrir un calcul engagé dans la partie supérieure de ce conduit, a donné l'explication des faits. Tantôt la sonde se glissant entre le calcul qui ne bouchait pas complètement l’uretère et les parois de celui-ci, arrivait jusque dans le bassinet. D'autres fois, elle se présentait mal, elle venait donner contre le calcul et ne pouvait plus avancer.

Le cathétérisme de l’uretère du côté malade a donc, dans ce cas, fourni plusieurs données importantes. Il a démontré la perméabilité de l’uretère ; il a fait sentir au niveau de l'extrémité supérieure de l’uretère, un obstacle franchissable (retrécissement ou calcul); il a permis de constater qu'il y avait de la rétention rénale, quelle en était l'importance et surtout quelle était la valeur du produit du rein.

L'analyse chimique du liquide ainsi obtenu par le cathétérisme, y a révélé la présence d’une quantité d’urée atteignant 9 grammes par litre.

(1) Tous les détails de technique du cathétérisme des uretères sont expo-

sés dans la thèse d’ImBerT, Paris 1898, et dans l’article d’ PRSAER ER (Reins), in Zraité dé Chirurgie Le Denrtu et DELBer.

A cette première notion — perméabilité conservée de l'uretère — le cathétérisme ajoutait ainsi celle de la valeur fonctionnelle de la poche.

L'analyse de l'urine vésicale, c’est-à-dire du mélange de l'urine de la poche et de l’urine du rein opposé, a montré (V. Obs. V) qu’il était permis de conclure à l'intégrité de ce. rein.

Si l’on veut avoir d’une façon plus exacte la valeur du rein opposé, il n’y a qu’à faire le cathétérisme de l’uretère correspondant et laisser la sonde à demeure pendant 24 heures. Dans le cas de notre malade, c'était inutile puisque les résultats du cathétérisme — perméabilité urétérale et valeur fonctionnelle de la poche — conduisaient à la conservation du rein.

On partait donc, dans le cas de cette malade, pour une néphrostomie sur un rein devant être conservé et dont l’uretère restait perméable. M. Albarran a fait la néphrostomie, a enlevé le calcul et après avoir diminué au moyen de la pyélo-plicature, les dimensions de la poche rénale, il a terminé par la néphropexie. Le résultat final a été le drainage large, par la voie lombaire, de la poche suppurée et la communication de l’uretère avec la partie déclive de cette poche.

Lorsque, pour une raison quelconque, le cathétérisme de l’uretère n’a pu être pratiqué, le choix entre la néphrectomie et la néphrostomie n'est pas à faire : c’est toujours à la

néphrostomie qu’il faut systématiquement recourir tout d’abord.

En somme, on fera toujours et dans tous les cas la néphrostomie, sauf dans les rares cas où le cathétérisme de l’uretère aura démontré que la valeur fonctionnelle du rein est nulle et que.le rein opposé est sain. Et encore, il ne faut pas se

presser. Lorsque ce rein ne sera plus en tension, il pourra reprendre une valeur sécrétoire que rien ne faisait prévoir (1).

Dans une collection suppurée quelconque, le but à me est double : Pévacuation large du pus, et le drainage de la ‘poche au point le plus déclive. La néphrostomie remplit ces deux indications, mais au prix d’une fistule lombaire. Ce n’est plus une ouverture simple du rein, une xéphrotomie, c’est véritablement une réphrostomie (Guyon et Albarran) (2).

Aussi après avoir, grâce au drainage lombaire, paré aux accidents immédiats, le chirurgien doit-il chercher à rétablir la voie d'écoulement normale du rein, c’est-à-dire le drainage par l'uretère.

On peut, comme l’a fait Albarran dans le | cas V, pratiquer dans une seule séance et la néphrostomie et l’abouchement de l’uretère au point le ‘plus déclive de la poche. Mais le plus souvent il est préférable d'opérer en deux temps.

Les malades atteints de pyonéphrose sont parfois dans un état alarmant et ne sauraient supporter une opération de longue durée ; il faut se contenter du minimum de traumatisme et ne faire que l’ouverture simple du rein. C’est une première raison pour remettre à plus tard le second temps de l’opération.

Il en est une seconde qui a au moins autant de valeur. Lorsqu'on veut en même temps que la néphrostomie s'occuper de l’uretère, on opère forcément en milieu septique : l'opération en est rendue plus grave et le résultat plus incertain. N'est-il pas préférable de différer le rétablissement de la voie urétérale, jusqu’au jour où la suppuration

(1) Guxow.— Influence de la tension intra-rénale sur les fonctions du rein. Annales-des Mal. des Org génito-urinaires, Paris, mars 1802, p. 161. (2) F. Guvon et J. Acmarran. — De la néphrotomie, 12* Congrès fr. de

Chir., Paris, 1898, séance du 17 octobre, p. 15 (F. Alcan).

sera tarie ou du moins très diminuée ? Dans les hydronéphroses on peut opérer en un seul temps. Dans les pyonéphroses, le premier temps, la néphrostomie, est forcément pratiquée en milieu septique ; mais le second temps l'opération sur l’uretère, s’ilest pratiqué plus tard, se trouve par cela même être faiten milieu non infecté ou peu infecté, comme dans une hydronéphrose.

Deux sortes d'interventions doivent donc être décrites à propos du traitement des pyonéphroses :

1° L'intervention immédiate. pratiquée sur le rein seul la néphrostomie ;

2° Les interventions secondaires, pratiquées sur l’uretère ou la poche rénale, avec l'objectif de rétablir le drainage de la poche vers la vessie, c’est-à-dire de supprimer la fistule lombaire. |