B. INTERVENTIONS SECONDAIRES PROPRES A RÉTABLIR LA VOIE URÉTÉRALE

Ce sont : 1° la sonde uretérale à demeure ; 2° l’anastomose latérale de l’uretère à la poche ; 3° la transplantation de l’uretère; 4° la section de l’éperon ; 5° la résection partielle du rein ; 6° le capitonnage de la poche (2).

SONDE URETÉRALE A DEMEURE. — La sonde urétérale à démeure a été employée chez deux de nos malades, avec

(1) F, Guyon. — Technique opératoire de la néphrotomie, Annales des Maladies des Organes génito-urinaires, Paris, juillet 1890, p. 393.

(2) Lire le chapitre que Tuffier consacre à la chirurgie de l’uretère, in Traité de Chirurgie Duplay et Reclus, 2° édition, vol. VII, Pris, 1899 et le travail de Bastianelli. — Die nenesten Arbeiten uber Harnleiser. Chirurgie Mon. f. Geb. und. Gynek, Berlin 1890, p. 65.

des résultats différents. Sur le malade de lobservation I, elle a permis la fermeture de la fistule lombaire eta suffi, sans aucune opération secondaire sur le rein ou l’uretère, à rétablir la voie urétérale et à amener la guérison complète. Chez la malade de l’Obs. II, elle a été insuffisante, à elle seule, pour amener cette guérison.

Elle peut être placée au moment de l'opération, ou seulement quelques semaines après, lorsque la néphrostomie a diminué la suppuration. C’est ce qui fut fait dans l’'Obs. I et dans ce cas, la sonde fut introduite par la fistule lombaire et ramenée hors de la vessie et de l’urètre grâce au lithotriteur.

La sonde à demeure est très bien supportée, beaucoup mieux qu’une sonde urétrale. Deux de nos malades l’ont gardée respectivement 21 et 40 jours. Rien n’est plus facile que de la changer. On introduit à son intérieur un mandrin, puis on retire la sonde sans bouger le mandrin et sur ce dernier comme conducteur, on glisse la nouvelle sonde.

Les malades ne sont pas condamnés au lit du fait de leur sonde uretérale. [ls peuvent marcher avec, car elle n’a pas de tendance à tomber. Il vaut mieux cependant par précaution la fixer aux poils du pubis, comme une sonde ordinaire. |

Il est un fait qui a été très net chez nos deux malades : dès que la sonde urétérale a été mise en place, toutécoulement a cessé de se faire par la fistule lombaire. Par sa présence, la sonde redresse les coudures urétérales, s’il en existe, et agrandit l'ouverture de l’uretère. Au niveau de la fistule lombaire, par laquelle il ne passe plus rien, se fait un travail de cicatrisation qui aboutit finalement à la disparition du trajet.

Dans lObs. I, le trajet ne donnait plus passage à l’urine, mais cependant il ne se refermait pas. C’est qu’il faut tenir

compte du degré d'ancienneté de cette fistule. Elle datair, dans ce cas, de trois mois: son trajet était organisé, fibreux et les attouchements à la teinture d’iode, les grattages, les cautérisations sont restés sans effet. Devant ces échecs, il faut faire ce qu’on fait en chirurgie générale pour un trajet fistuleux, sans tendance à l’oblitération : l’extirpation. C’est ce qui a été fait; Albarranaenlevétoutesles portionsfibreuses de la cicatrice et le rein s'est définitivement fermé. Deux ans après le malade reste guéri.

Dans l’Obs. II, la sonde urétérale a suffi à fermer la fistule lombaire, mais elle n'a pas amené une guérison complète. On a été obligé de recourir à une intervention sur lPuretère.

Un résultat aussi différent tient à ce fait, que dans PObs. I, l’uretère s’abouchait au point le plus déclive de la poche et que dans l'Obs. II, il persistait au contraire audessous de son abouchement dans le rein, une profonde cuvette. |

La sonde à demeure suffit donc à substituer au drainage lombaire, le drainage normal par l’uretère. Mais pour répondre aux conditions essentielles d’un drainage bien fait, il faut de toute nécessité que luretère s’abouche /argement au point le plus déclive de la poche.

Ces conditions étaient réalisées dans l’'Obs I et la guérison l’a prouvé. Lorsqu'’elles n'existent pas naturellement, comme c'était le cas dans l’Obs. IT, le chirurgien n'a qu’à les créer au moyen d'une intervention : d’où l’anastomose latérale de l’uretère, la section de l'éperon, etc.

2° ANASTOMOSE LATÉRALE DE L'URETÈRE À LA POCHE (Urétéropyélo-néostomie). — Soins préopératoires. — Avant l’opération, il est un certain nombre de précautions qui importent beaucoup, pour le succès définitif.

GOSSET [o)

En outre de ces précautions on aura forcément pratiqué quelques semaines ou quelques mois avant, l’ouverture du rein. |

La néphrostomie préliminaire permet au chirurgien, lors de l’acte-opératoire urétéral — acte qui a pour but de rétablir le cours normal de l'urine à travers luretère — d'opérer sur des tissus peu infectés. Le |

Le drainage lombaire de la collection rénale est le premier temps indispensable de toute opération plastique sur le rein et l’uretère. Il a encore un autre but: non seulement il diminue le degré d'infection du rein, mais encore, grâce à la dérivation qui en résulte, les urines purulentes ne traversent et n'irritent plus l’uretère. Par la mise au repos de l’uretère; les lésions aiguës d’urétérite s’amendent ou même disparaissent et au moment de l’intervention défnilive le chirurgien n'aura plus à compter avec elles. Un cas d'Albarran (V. Obs. X) est particulièrement intéressant à ce point de vue: lors de la néphrostomie, le cathétérisme cystoscopique de l’uretère, avait toujours été impossible. La sonde pénétrait bien dans l’uretère, mais elle était arrêtée au niveau du point où le conduit croise le détroit supérieur et il y avait impossibilité absolue de franchir l'obstacle. Après un mois de repos urétéral, il fut possible de franchir ce rétrécissement, d’abord avec des bougies fines, puis avec des bougies de plus en plus volumineuses. La dilatation donna même un résultat si parfait que la fistule lombaire se ferma spontanément -et qu’à l'heure actuelle, trois mois après la dilatation, la guérison persiste,

C’est du reste là un de d’observation générale : la dérivation des matières intestinales au moyen d'un anus artificiel, facilite singulièrement la cicatrisation des lésions inflammatoires de l'intestin. Il devait en être de même pour l’uretère.Ce qui persiste, ce sont les lésions cicatrielles, et ce sont elles qui nécessitent des opérations complémentaires.

La néphrostomie préliminaire a donc pour double but de rendre les tissus moins septiques et de mettre l’uretère au repos. Elle permet en outre à la poche rénale de revenir dans une certaine mesure sur elle-même et de diminuer ainsi Sa capacité. à

Immédiatementavantl’opération, ilest bon de mettre une sonde urélérale à demeure et de la pousser aussi haut que possible. Le cathétérisme de l’uretère est presque toujours faisable, puisqu'il n’y a pas de cystite et que l’uretère est perméable, au moins dans ses deux tiers inférieurs. S'il est commode d’avoir une sonde urétérale à demeure, c’est-à dire un conducteur permettant au cours de l'intervention de trouver plus facilement l’uretère, ce n’est pas toujours possible et il faut savoir s’en passer.

OPÉRATION, — Le malade est placé comme dans toute intervention sur le rein: il est couché sur le côté sain, la cuisse qui repose sur le lit, allongée, l’autre cuisse fléchie. Un coussin glissé entre le malade et la table, augmente l'intervalle costo-iliaque sur lequel on va opérer,

Un seul aide est nécessaire, il se place en face de l’opé-

rateur. Celui-ci se tient du côté à opérer.

1°" TEMps. — Incision cutanée. — L'incision cutanée doit permettre d'aborder largement le rein et l’uretère. L’incision de choix est la longue incision courbe lombo-abdominale, dont nous donnons ci-joint le tracé sur une figure, et qui a été employée pour la première fois par Albarran en 1894 (r). C’est une incision à la fois lombaire et abdominale, Le segment lombaire est exactement l’incision courbe du professeur Guyon. On prend comme repères la

(1). ALBaRRAN. — Urétérotomie externe avec cathétérisme à demeure de l'uretère, Congr. fr. de ch., 3 session tenue à Lyon du Q au r3 oct.

ligne médiane postérieure, la saillie de la dernière côte et e la courbe de la crête iliaque. L'incision commence sur Ja

douzième côte qu’elle doit mettre à nu et descend verticale,

Fig. 1.— Longue incision courbe lombo-abdominal

à quatre travers de doigt de la crête des apophyses épineu- . ses. À trois travers de doigt au dessus de la crête iliaque, cette incision se recourbe parallèlement à la crète, pendant : un trajet de trois centimètres.

Si l'on veut tracer la longueincision courbe lombo abdominale, ne faut pas s'arrêter là. Il fautcontinuer àsectionner la peau parallèlement à la crête iliaque et à deux travers

dedoigt au-dessus, jusqu’à l'épine iliaque antérieureet supérieure. À partir de l’épine iliaque, l’incision doit marcher parallèlement à l’arcade crurale, et plus ou moins loin vers le bord externe du droit, suivant les besoins.

La portion lombaire de l’incision permet d'aborder et d'isoler le rein ; la portion abdominale a pour but la recherche et l'isolement de l’uretère.

Au niveau de l’incision lombaire, le bistouri coupe successivement : 1° un plan superficiel, le long dorsal et le grand oblique limitant le triangle de J. L. Petit; 2° un plan profond formé par le petit oblique et l’aponévrose, non encore divisée, du transverse. Le corps charnu de la masse sacro-lombaire, oblique en bas et en dedans, ne doit pas être aperçu, tandis que le bord antérieur du carré lombaire oblique en bas et en dehors, déborde la lèvre postérieure de l’incision et fournit un repère utile. Semblant émerger du bord antérieur du carré lombaire, le nerf abdo-. mino-génital. Et enfin le feuillet rétro-rénal masquant la face postérieure du rein (1). Presque toujours, la néphrostomie a été faite antérieurement et il est difficile de bien séparer en plans anatomiques distincts, toutes ces couches plus ou moins fusionnées. En pareil cas, la fistule lombaire est un bon guide pour aller sur le rein.

Au niveau de la portion abdominale, on coupe successivement le grand oblique, le petit oblique et le transverse. Une fois la section du transverse achevée, il faut agir prudemment et décoller le péritoine avec les doigts. C’est du reste une manœuvre très simple, car il existe en ce point une zone décollable. Grace à la position donnée au malade, les instestins tombent par leur propre poids dans le flanc du côté opposé, entraînant avec eux le péritoine et l’on a

1.-- GLANTENAY ET Gosser. — Le fascia péri-rénal. Ann. génilo-urinaires, Paris, 1898.

sous les yeux une vaste cavité aussi large que possible, occupée en haut par le rein et traversée dans toute son étendue par l’uretère.

La longue incision courbe lombo-abdominale permet non seulement d’enlever de grosses tumeurs du rein, mais aussi d’extirper l’uretère jusqu’à son entrée dans le bassin, et même jusqu’à son abouchement dans la vessie (Albarran).

2° Temps. — Découverte et isolement du rein. — Ouverture large du rein. — La décortication du rein est faite comme à l'ordinaire; elle doit être poussée aussi loin que possible, et particulièrement prudente au niveau du bassinet. On profitera de la fistule pour sectionner d’un bord à l’autre le rein suivant son bord externe; on inspectera minutieusement l’intérieur du rein et on achèvera de l’isoler avec la main droite, pendant que deux doigts de la main gauche, introduits dans le rein, tendent la coque et guident l'opérateur (1).

On isole avec un soin tout particulier le pôle inférieur du rein, puisque c’est à ce niveau que sera pratiquée l’anastomose.

3° Temps. — Découverte et isolement de l'uretère. — C’est par la portion abdominale de l’incision, que l’on va à la découverte de l’uretère.

Si on a placé une sonde à demeure, rien n’est plus facile que de trouver l’uretère. Même sans conducteur, il est aisé de le découvrir, en se rappelant que le bord interne du rein est son sa/ellite. Il suffit de chercher le long du bord

(1) est prudent, pendant tout le cours de l’opération, de faire pour le rein ce que l'on pratique habituellement pour les suppurations de [a vésicule biliaire : réserver les doigts de la main gauche pour pénétrer dans la coque rénale, et préserver la main droite de tout contact septique.

interne et au niveau du pôle inférieur (Guyon). Dans les cas difficiles, lorsque l’uretère est très lésé dans sa partie supérieure, il n’y a qu’à le chercher en bas où il est sain et apparaît d'une façon très nette, et à remonter de bas en haut.

C’est alors que l’on décide l'intervention qui répond le mieux aux conditions devant lesquelles on se trouve placé.

Nous supposons que l’uretère est rétréci dans son segment rénal et nous décidons une anastomose latérale.

Fig. 2. — Isolement de l’uretère.

On approche l’uretère tout contre la partie déclive de la poche, on voit si les deux organes à anastomoser se rapprochent sans trop de peine, Il ne reste plus qu’à pratiquer la bouche urétérale, la bouche rénale, puis à les suturer l'une à l’autre.

4° Temrs. —-Urétérotonie. — C'est l'ouverture urétérale qui doit être pratiquée la première, elle porte sur des

tissus moins infectés que ceux du rein. On fera sur le bord externe de l’uretère une incision longitudinale de 12 millimètres et comprenant toutes les tuniques du conduit. S'il y a un conducteur dans l’uretère, l’incision en sera rendue plus facile.

L'ouverture de l’uretère se fait sans hémorragie appréciable. Elle doit être immédiatement suivie d’un temps très important : l'exploration du bout supérieur et du bout inférieur. Le bout inférieur doit être perméable jusqu'à la vessie, c'est ce que l’on constate presque toujours. Et ce n’est qu'après l’exploration du bout inférieur, qu’on peut songer à une intervention conservatrice. En n’agissant pas avec cette méthode, on s’expose à de graves mécomptes (Weller van Hook) (1). Quant au bout supérieur, il ne faut pas compter pouvoir l’explorer de haut en bas, à travers l'ouverture du rein. Il faut profiter de l’ouverture uretérale, pour l’explorer de bas en haut. Quelquefois il est perméable, le plus souvent il est irrégulier, rétréci ou même complètement oblitéré. Dans tous les cas, l’abouchement de Puretère dans le rein se fait toujours sur un point élevé.

5° Temps. — Ouverture du rein. — 11 faut ouvrir le rein en son point le plus déclive et le plus mince. Il est très important que la bouche rénale siège au niveau du point le plus mince, etsi ce point n’est pas le plus déclive, c’est la minceur qui l'emporte sur la déclivité.

La bouche rénale aura la même dimension (12"/*) que la bouche urétérale; elle sera dirigée transversalement.

6° Temps. — Suture des deux bouches. — C’est une suture à points séparés, faite avec de la soie très fine et au moyen de l’aiguille courbe de Reverdin pour suture intestinale. Etant donné qu’on ne travaille pas dans la profon-

(1) WELLER Van Hook. — Journ. of the Amer, Med. Ass., 1803.

deur, mais que le rein et l’uretère bien isolés sont pour ainsi dire amenés au dehors, on peut employer l'aiguille de couturière. On fera autant que possible des points non pénétrants; c’est-à-dire ne prenant pas la muqueuse du bassinet ou de l’uretère.

Suture des lèvres postérieures. — On suture la lèvre postérieure de la bouche rénale à la lèvre postérieure de la bouche urétérale, au moyen de quatre fils séparés. Il est bon de passer d’abord les fils sans les serrer et de les nouer tous les quatre seulement à la fin.

Mise en place de la sonde. — Entre la suture des lèvres postérieures et la suture des lèvres antérieures, se place un temps intermédiaire : la mise de la sonde.

Fig. 3. — Suture des lèvres postérieures.

Si l’on a pu faire avant l'opération le cathétérisme urétéral, il suffit de pousser la sonde de bas en haut, de lui faire franchir la bouche urétérale, de la faire rentrer par l’ouver-

ture rénale et de terminer, par-dessus la sonde, la suture de la lèvre antérieure.

Dans le cas où il n’y a pas de sonde à demeure, on introduit de haut en bas dans le bout inférieur de l’uretère une sonde n° 10 et on la fait pénétrer jusque dans la vessie. Il est facile, avec un lithotriteur d’aller chercher cette sonde et de la ramener à travers l’urètre ainsi que l’a fait pour la première fois Albarran(r). C’est d'autant plus facile que l’on sait dans ces cas, où aller chercher le corps étranger — au niveau de l’orifice urétéral du côté malade — En haut, la sonde sera passée par l’orifice urétéral, puis par l’ouverture rénale, comme précédemment.

Suture des lèvres antérieures. — Elle sera pratiquée sur la sonde, exactement de la même manière que pour la lèvre postérieure.

Dans cette suture, il n’y a pas intérêt à beaucoup rapprocher les points, ni à employer le surjet. Dans les cinq cas opérés par Albarran, huit à dix fils seulement ont été mis et toujours la suture a été solide.

Il est bon, s’il existe autour de l’uretère un peu de tissu graisseux, des lambeaux détachés de tissu cellulaire, de rapprocher et de suturer toutes ces guenilles (Terrier) et d’en constituer un plan de renforcement pour la suture réno-urétérale.

7° Temps. — Drainage. — Le dernier temps, et l’un des plus importants, c’est le drainage.

Ce drainage doit être double : à la fois urétéral et lombaire.

Drainage par l’uretère. — Après avoir fait la suture de

(1) ALBARRAN. — Urétérotomie externe avec cathétérisme à demeure de l'uretère, Congr. fr. de Ch.; 3e session tenue à Lyon, du ÿ au 13 oct. 1894,