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la lèvre postérieure et avant de commencer la suture de la lèvre antérieure, nous avons vu qu'il faut placer une sonde dans l’uretère.

Fig. 4. — Opération terminée. Sonde urétérale à demeure,

Albarran emploie une sonde à bout coupé n° 10. Il est bon que cette sonde porte plusieurs trous, de façon à ce qu’elle ne puisse se boucher. Albarran en a fait construire avec plusieurs orifices. Lorsque la sonde à bout coupé que lon a à sa disposition, n’a qu’une orifice, il est très facile de lui en faire d’autres avec la fine pointe du thermocautère.

Cette sonde doit baigner dans la poche rénale, elle doit y pénétrer de deux centimètres environ, ces deux centimètres portant plusieurs orifices. — Elle doit être fixée dans cette position, de façon à ne pouvoir ni remonter — elle n’y a aucune tendance — ni surtout redescendre; ce qui revient à dire qu’elle doit être fixée par en haut et par en bas. En bas elle sera fixée aux poils du pubis; comme toutes les sondes.

Quant à l'extrémité supérieure, elle sera traversée par un fil ; ce fil ressortira par la plaie lombaire et permettra de tirer sur la sonde dans le cas où elle viendrait à s’abaisser. Dans notre première opération, on avait oublié de fixer la sonde par son extrémité supérieure et cet oubli a été une source d’ennuis. C’est là un petit détail dont l’importance est grande.

Drainage lombaire. — S'il y a beaucoup d'infection, il faut laisser le rein largement ouvert, et y mettre un ou même deux drains qui sortiront par la plaie lombaire.

S'il y a très peu d’infection, on peut refermer presque complètement le rein et se contenter d’un drain juxtarénal.

Dans les deux cas, le fil qui suspend l'extrémité supérieure de la sonde vient au dehors à travers le rein et l’incision lombaire.

Si les manœuvres ont été longues et laborieuses, on placera un drain au niveau de la suture urétérale.

8° Temps. — Suture de la paroi. — On suture la paroi par étages, au moyen de catguts. On laisse des intervalles pour les drains et des crins de florence rapprochent les lèvres cutanées.

Soins postopératoires. — Leur importance est grande. Un manque de surveillance fera échouer l’opération la mieux conduite.

Le jour même de l’opération, on fera, par la sonde urétérale, plusieurs lavages avec de l’eau bouillie. Ces lavages ont pour but de nettoyer le rein et d'empêcher la sonde de se boucher.

Les jours suivants, on fera, matin et soir, un lavage semblable. On emploiera pour chaque lavage 100 à 150

grammes d’eau bouillie, et l’on aura soin de n’injecter à la fois qu’une minime quantité de liquide — 15 à 20 grammes.

On veillera de très près à ce que la sonde urétérale ne se déplace pas et le fil supérieur aura, à ce point de vue, une utilité très grande.

En général, si la sonde urétérale est bien placée et fonctionne bien, il ne s'écoule plus rien par la fistule lombaire, à partir du moment de l'opération. Aussi la cicatrisation du rein marche-t-elle rapidement. :

Dans les cas favorables, avec infection peu intense, on retire le drain rénal vers le 8°, le 10° jour, tout en laissant le fil qui retient l'extrémité supérieure de la sonde urétérale.

Au 12° jour, on coupe le fil et on laisse en place la sonde qui est dans l’uretère. Ce n’est qu’en dernier lieu, vers. le 18° ou le 20° jour, que la sonde urétérale elle-même est retirée et la fermeture du rein est en général complètement achevée au bout de ce temps.

3° TRANSPLANTATION DE L'URETÈRE SECTIONNÉ. — Au lieu de faire une bouche à l’uretère et de respecter la continuité du conduit, Küster (1) sectionne transversalement l’uretère et abouche le segment inférieur à la poche rénale. Le résultat fonctionnel est le même, mais l'opération est un peu plus délicate. Il est commode, au cours de la suture de l’uretère et de la poche, d'avoir conservé la continuité de l’uretère ; le conduit reste maintenu.

L’anastomose latérale nous paraît préférable à la transplantation. Si l'on veut supprimer toute communication entre les deux segments de l’uretère, rien n’est plus simple après avoir achevé l’anastomose latérale, que de sectionner l’uretère au-dessus de la bouche et de le suturer. C’est l’inverse de ce que l'on fait en chirurgie intestinale, où l’on

(1) Kuster. — Archi. f. Klin. Chir. Bd. 44.

ferme d’abord l'intestin pour terminer par l'anastomose latérale.

La transplantation de l’uretère a été également pratiquée avec succès par Cramer (de Cologne) (1), par Fenger (2), par Elliot (3). e | |

4° SECTION DE L'ÉPERON. (Urétéro-pyélostomie). — Cette opération, pratiquée par Fenger, Israël, Bardenheuer, Albarran, Cramer, (2), est basée sur une disposition anatomique constante dans les pyonéphroses : l’accolement intime de l’uretère à la poche. Il en résulte entre l’uretère et ie rein, la formation d’une cloison, d’une sorte d’éperon. La section de cet éperon agrandit considérablement l’ouverture urétérale et la p.ace au point le plus déclive de la poche.

L'indication d’une telle opération ne se présente pas souvent, car elle exige une condition essentielle et qui se trouve rarement réalisée : la perméabilité et l'intégrité absolue du segment rénal de l’uretére.

On pourrait détruire l’éperon urétéro-pyélitique comme cela se pratique pour l’anus iliaque, par la pression lente d’une pince, d’après le procédé de Dupuytren. Il n'y a pas au niveau du rein, de raison valable pour agir ainsi et il vaut beaucoup mieux faire la section de l'éperon au bistouri, suivant le procédé qu’a indiqué Richelot pour l'anus artificiel. |

Cette section se fait, après ouverture large du. rein, de la poche rénale vers l’uretère, On la fait sur une sonde urétérale introduite au début de l'opération, L’hémorragie

(1) CramEr. — Centralb, f. Chir. 1894, n° 47, p. 1145-1148.

(2) FenGer (de Chicago). — Surgery of the Ureter, American surgical Association, mai 1894. è (3) I. W. Erzior, — À case of intermittent hydronéphrose cured by. a

Ureteroplastic operation, Boston Med. and. surg. Journal, 1898, vol. 130, P' 152. : S

est insignifiante, et puisqu'il s’agit d’une simple cloison, on pourrait se contenter de la section seule, sans suture. Il vaut mieux faire la suture.

La section de l’éperon a été surtout pratiquée pour les hydronéphroses. Albarran l’a faite avec succès chez la malade de l’Obs. II. Chez cette malade, la sonde urétérale à demeure, ou le cathétérisme cystoscopique de l'uretère droit, avec lavage de la poche, pratiquée tous les deux jours n’a pu diminuer les dimensions de la poche. Il existait au-dessous de l’abouchément de l’uretère dans le rein une cuvette dans laquelle s’accumulait l'urine purulente. Six mois après l'emploi de la sonde urétérale, la rétention rénale n'avait pas diminué ; elle avait même augmenté, ainsi que le montre l’une des courbes jointes à l'observation (V. Obs. IT). Immédiatement après la section de l'éperon, la rétention rénale est tombée de 125 gr. à 50 grammes. La malade est guérie et n’a plus besoin de se soumettre tous les deux jours au lavage du rein. La guérison dure depuis dix-huit mois.

Avant l'opération, lorsque le cathétérisme n’était pas fait régulièrement tout les deux jours, il survenait de la réten- — tion rénale avec douleurs et fièvre. À l’heure actuelle, un an et demi après l’intervention, la malade reste guérie et le cathétérisme de l’uretère droit, pratiqué il y a quinze jours par Albarran, a montré dans le rein une rétention insignifiante

(20 gr.)

50 RÉSECTION PARTIELLE DU REIN. — Au lieu d’aboucher l'uretère au point le plus déclive de la poche, on peut réséquer une partie de cette poche, tout ce qui est au-dessous du niveau de l'orifice de l’uretère, de façon à supprimer ‘/a cuvette rénale et à mettre le fond de la poche de niveau avec l’uretère. Employée seule, la résection partielle du

rein est une mauvaise opération. Pour remplir son but — la mise à niveau du fond de la poche et de l’uretère — elle exige le sacrifice de la moitié du rein, quelquefois même de ses deux tiers inférieurs. C'est un sacrifice beaucoup trop grand.

L'abouchement élevé de l’uretère dans la poche rénale, eontre-indique la résection partielle en tant que procédé opératoire.

Mais la résection partielle trouve parfois son indication comme complément d’une autre intervention. Ainsi, dans l'Obs. IT, il persistait encore après la section de l’éperon, un léger cul-de-sac : il était tout indiqué de pratiquer une résection partielle du rein, de façon à supprimer ce culde-sac. C’est à ces résections complémentaires qu’Albarran donne le nom de résections orthopédiques.

6° CAPITONNAGE DE LA POCHE. — (Pyélo-plicature). Cette opération pratiquée par Israël(1), par Albarran (2), poursuit le même but que la résection partielle — la suppression de la cuvette rénale — mais sans sacrifier une partie de l'organe. |

On peut en dire autant que de la résection partielle du rein : ce n’est pas un procédé opératoire, c’est un temps complémentaire, Si l’on veut en faire un procédé, on aboutit à un échec (V. Obs. V).

C'est seulement dans le cas de la persistance d’un petit cul-de-sac, ou mieux de l'existence d’un point particulièrement faible de la paroi avec saillie à l'extérieur, que l’on peut enfoutr cette Zone, comme on le fait dans les hernies étranglées, avec point de sphacèle très limité.

(1) ISRAEL. — Ueber einige neue Erfahrungen auf dem Gebiete der Nie-

renchirurgie, Deut Med. Wochensch., 1896, n° 22. (2) ALBARRAN. — Voir Observation V.

Le véritable capitonnage d’une poche rénale se ferait,

en refoulant dans l'intérieur du rein tout le segment inférieur et en maintenant les choses en place par des points de suture non pénétrants.