RÉSULTATS ÉLOIGNÉS DES OPÉRATIONS PLASTIQUES SUR LE REIN ET L'URETÈRE
Les dix observations originales que nous donnons dans ce travail se réduisent à neuf, si l’on excepte l’Obs. IV, relatée dans le seul but de montrer les avantages de /a longue incision courbe lombo-abdominale et la solidité de la cicatrice. È
Parmi les neuf observations restantes, nous comptons huit succès opératoires et une mort. La malade de l’Obs. III, a succombé trois heures après l'opération. Elle avait le rein droit complétement détruit par la suppuration, le rein gauche montrait à l’examen histologique des lésions épithéliales indiscutables et, enfin, on eutle tort, chez une malade aussi affaiblie, de pratiquer en une seule séance la néphrostomie et l'opération urétérale.
Il nous reste donc huit observations, avec huit succès opératoires. Ces huit cas se répartissent ainsi:
Un cas avec sonde urétérale à demeure et ablation du trajet fistuleux (Obs. D) ;
Un cas avec simple dilatation de l’uretère (Obs. X) ;
Un cas avec section de l’éperon (Obs. ID) ; |;
Cinq cas avec anastomose latérale. (Obs. V, VI, VII, VIII, IX).
Ces huit cas sont assez anciens pour qu’ilsoitpermis de parler de résultats éloignés. Nous necomptons qu’un seuléchec . (Obs. VIID et dans les sept autres cas, la guérison persiste. Le malade de Obs. I est guéri et la guérison persiste depuis 24 mois. La malade de l'Obs. II est guérie depuis 18
mois. Pour les autres cas, nous comptons des guérisons après 12 mois (Obs. V),après 7 mois (Obs. VIT) après2 mois 1/2 (Obs. VI), après 3 mois (Obs. X).
Les résultats acquis depuis 24 mois, 18 mois, 12 mois,
suffisent à montrer la valeur des opérations plastiques sur le rein et l’uretère.
PRET STARS LPS CEE, Hé ast* CPS
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EXPÉRIENCE IL. — Cmiex n° 2. — Pyonéphrose à poches multiples, par injection urétérale de culture de staphylocoque blanc.
Chien de chasse, blanc avec taches café au lait, pesant 26 kil. 100.
Expérience. — Le 30 avril 1898, sous l’anesthésie chlorofomique, incision lombaire gauche et énucléation du rein gauche. Dénudation de la partie supérieure de l’uretère sur une longueur de huit centimètres. Une pince à pression douce est placée sur l’uretère à trois centimètres au-dessus du point où sera pratiquée l'injection. Elle a pour but de faciliter l’entrée du bouillon de culture dans l’uretère, en empêchant le cours de l'urine.
L’aiguille de la seringue de Pravaz est introduite dans la lumière du conduit à cinq centimètres au-dessous du hile et on injecte un centimètre cube d’une culture de staphylocoque blanc,retiré des urines d’un malade des salles de la clinique, culture sur gélose, diluée dans du bouillon. Culture peu virulente (une culture sur bouillon ne tue pas le cobaye à la dose de deux centimètres cubes en injection intraperitonéale). Ligature de l’uretère à la soie au-dessus et au-dessous du point d'injection. Section de l’uretère entre les deux points ligaturés. Fermeture des plans musculaires et cutanés.
Mort le 10 juin, à 11 heures du soir.
AuTopsie. — Le 11 juin, à 4 heures de l'après-midi (17 heures après la mort). Chien très amaigri, pesant 13 kil. Tumeur rénale gauche perceptible à travers les parois abdominales.
Appareil urinaire. — Le rein droit pèse 90 grammes. Ses vaisseaux paraissent normaux. L’uretère droit, la vessie et la prostate ne présentent pas de modifications pathologiques.
(1) Je ne donne qu’un résumé de mes expériences, dont la plupart des points intéressants ont déjà été exposés dans le chapitre 1, — Je tiens à remercier ici de ses bons conseils et de son aide précieuse, mon ami e
collègue, M. Léon BERNARD.
L'uretère gauche est très nettement dilaté au-dessous de la ligature dans le segment qui s'étend de la vessie au lieu de section. Le segment sus-jacent à la section fait partie de la poche rénale. (Cette pièce a été dessinée. (V. Planche Il).
Rein gauche. — Le rein gauche est transformé en une poche très volumineuse, mesurant 17 centimètres, diamètre vertical.
Le hile rénal est inséré sur cette poche à l’union du 1/3 supérieur avec les 2/3 inférieurs : la distension du rein s’est faite surtout aux dépens de la portion de la glande sous-jacente au hile. Le bord interne du rein est transformé en une véritable face. C’est sur la partie antérieure de cette face interne que s’étagent de haut en bas, sur une même ligne verticale, l’artère, la veine, l’üuretère. Entre l’artère et la veine, existe un intervalle de 1 centimètre. Entre la veine et le point de pénétration .de l’uretère dans la poche," une distance de 2 centimètres.
Sur la partie postérieure de la face interne, un peu au-dessous du méridien passant par le point de pénétration de l’uretère dans le rein, se voit uh noyaux fibreux contenant, en son centre, un fil de soie: c’est l'endroit où a été pratiquée la ligature urétérale. Et entre ces deux points limites, l’uretère ,sur une longeur de g centimètres est accolé d’une façon si intime à la paroi de la poche rén.le, qu’il semble incrusté et qu’il est impossible de l’en détacher. Sa saillie est cependant visible au-dessus du plan de la poche, car il est distendu par du liquide que l’on peut faire refluer dans la poche rénale où réciproquement.
Ce détail anatomo-pathologique que nous avons observé plusieurs fois — urelère intimement accolé à la surface extérieure de la poche rénale — explique la possibilité de l’opération pratiquée par Albarran sut la malade de l'observation II.
Sur cette pièce expérimentale, l’uretère est distendu par du liquide et allongé. C’est à cinq centimètres au-dessous du hile qu'avait été taite la ligature. A l’autopsie, nous avons vu que la longuetür de ce segment atteignait o centimètres.
Ouverture de la poche rénale, — Incision verticale suivant le bord convexe. Issue de 400 grammes d’un liquide purulent, visqueux. Il existe plusieurs cavités suppurées. A côté de la poche principale et ne communiquant pas avec elle, il y a déux poches secondaires, l’une supérieure, occupe la corne supérieure du rein et empiète sur la face interne; l’autre siège à la partie moyenne de la face externe, L'une et l’autre contiennent 8o à 100 grammes de liquide purulent, “beaucoup plus dense et beaucoup plus épais que celui qui remplissait la poche principale.
Epaisseur du tissu rénal limitant les trois poches. — Un centimètre (capsule comprise) au niveau des points les plus épais; trois millimètres au niveau des parties les plus minces. La paroi des poches secondaires mesure trois millimètres. :
L'intérieur de la poche principale présente deux parties d'aspect totalement différent: toute la portion, avoisinant le hile est lisse coupée régulièrement de cloisons. Elle est développée aux dépens du bassinet distendu. Toute la partie qui confine au bord convexe estirrégulière, fugueuse, tomenteuse. Elle s'est creusée aux dépens du tissu rénal, détruit et progressivement refoulé. Dans la partie inférieure, un gros tractus allant comme un pont d’une paroi à l’autre de la poche, contient une artère grosse comme une collatérale des doigts. Au centre de la portion lisse, à dix centimètres au-dessus du point le pius déclive de la poche, s'ouvre l’uretère par un orifice net, circuiaire, de la grandeur d’une pièce de cinquante centimes.
Adénopathie. — Il existe des ganglions inflammatoires.
Premier groupe. — a). — Deux ganglions, d’une longueur totale de 5 centimètres, couchés sur le flanc gauche de l’aorte, immédiatement au-dessus de la naissance de l’iliaque primitive. b). Sur le bord droit de l'aorte, un ganglion de 2 centimètres 1/2.
Deuxième groupe. — Chaîne ganglionnaire, formée de neuf petits ganglions échelonnés le long des faces latérales de lPaoite depuis le groupe précédent jusqu’à la naissance des artères rénales. A droite et à gauche, dans l’angle de l'aorte et de la rénale, un de ces ganglions est comme enchâssé, Immédiatement au-dessus de la veine rénale droite, deux autres ganglions le long ‘de la veine cave inférieure, À gauche, appliqués sur la partie supérieure de la face interne de la poche rénale, quatre gros ganglions.
ExAMEN HISTOLOGIQUuE. — Montre des lésions très accusées de dégénérescence des tubes urinifères. Il ne s’agit pas, pour les deux poches secondaires, d’abcès sous capsulaires, mais bien véritablement de poches secondaires, puisque dans leur paroi il est possible de retrouver, quoique très altérés, des éléments de la glande
rénale. ; L'examen histologique plus détaillé a été donné au chapitre trai-
tant de l'anatomie pathologique.
ExAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — A l'examen direct, colonies de staphylocoques, prenant le Gram.
CurTures, — Staphylocoque. Pas d'infection générale.
EXPÉRIENCE IL. — Lapin n° 2. — Pyonéphrose à poche -unique par injectton urétérale d'une culture atténuée de bactérium coli commune.
Lapin gris, pesant 3 kil. 450.
Expérience. — Le 4 avril 1898, sans anesthésie, incision lombaire gauche et énucléation du rein gauche. Enucléation faite ävec beaucoup de prudence, très lentement, de façon à ne pas ouvrir le péritoine. Dénudation de la partie supérieure de l’uretère. Injection intra-urétérale de dix gouttes de culture de colibacille atténuée par la chaleur. Ligature au-dessous. Un point de suture à la soie pour fermer l’orifice de l’aiguille.
Fermeture des couches musculaires et cutanées avec un seul plan de sutures à la soie. ;
L'animal a été trouvé mort dans la cage le 12 mai, au matin.
AuTopsie. — Le 12 mai, à 3 heures du soir. — Poids: 2 kil. 580. Pas de péritonite, pas de tuberculose.
Rein droit, pèse 16 grammes. A la coupe, la portion corticale est jaune ocre.
Rein gauche quadruplé de volume, bien qu'ayant conservé sa forme générale; surface extérieure lisse. L’uretère gauche est, au-dessous de la ligature, de même calibre que celui du côté opposé. Le poids de ia poche rénale intacte est de 65 grammes. L'ouverture de la poche, pratiquée sur le bord eonvexe donne issue à du pus visqueux Toute la partie du rein qui répond au bord convexe est remplie par du pus très concret; toute la moitié correspondant au bassinet renferme un liquide purulent. (L'aspect intérieur de la poche rénale a été représenté Planche NN.
Épaisseur de la coque rénale. — 1 millimètre au niveau du bord externe, qui est le point le plus mince. Au niveau des deux cornes du rein, le tissu rénal est mieux conservé. Son épaisseur mesure 4 millimètres pour la corne inférieure et 8 millimètres pour la corne supérieure. Sur la coupe, le tissu rénal conserve ses deux substances, corticale et médullaire.
EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — Bactérium coli commune en cultures pures. Pas d’infection générale.
EXPÉRIENCE IIL — Larn n° 6. — Pyonéphrose fermée à poches multiples par injection intra-urétérale de bactérium coli commune.
Lapin noir, avec museau blanc, collerette et pattes blanches, pesant 3 kil. 540.
Expérience. — Le 21 mai 1808, injection intra-urétérale, à 6 centimètres au-dessous du rein, de quinze gouttes d’une culture sur - bouillon de bactérium coli, culture peu virulente, âgée dé un jour, et obtenue avec l'urine d’un prostatique. Ligature serrée de l’uretère. |
Le 20 juillet, on sacrifie l'animal.
Rein droit. — Pèse 13 grammes. Il occupe sa situation normale. A la coupe, la substance corticale est un peu plus jaune que surun rein normal.
Rein gauche. — Est transformé en poche purulente. Il s’est abaissé notablement. Son pôle supérieur est au niveau du pôle inférieur du rein droit. Il est abaissé de toute la hauteur du rein droit Il est formé de deux parties : l’une, développée aux dépens de la portion supérieure de l’uretère, est accolée à la poche rénale. L’autre, la poche rénale elle-même, beaucoup plus volumineuse, présente sur sa face posté- “rieure trois bosselures, au niveau desquelles la paroi est si mince que l’on aperçoit par transparence le contenu purulent.
À l'ouverture, la poche principale mesure cinq centim. en hauteur et les trois poches secondaires viennent s’y ouvrir, mais par de très petits pertuis. Le pus contenu dans les logettes est beaucoup plus épais que celui de la loge principale, Une pression forte n'arrive qu’à les vider incomplètement dans la poche principale.
L'uretère dilaté et rempli d’un liquide purulent s’abouche dans la poche principale un peu au-dessus de l'équateur.
Contenu. — Le liquide de la poche principale est le contenu habituel des uropyonéphroses. Celui des poches secondaires est un pus très concret.
Adénopathie. — Deux groupes ganglionnaires.
a) groupe inférieur, formé à droite et a gauche de deux ganglions volumineux, couchés le long de l’artère iliaque primitive. b) groupe supérieur, formé de chaque côté par deux ganglions, l’un au-dessus, l'autre au-dessous de la naissance de la rénale sur l'aorte.
BacrTéRIoLoGie, — Le pus ensemencé sur bouillon s'est montré stérile. Surgélose, j'ai obtenu des colonies de coques, se groupant en amas et prenant mal le Gram. Ces colonies ont poussé mal et lente-
ment.
HisrocociE. — Un fragment de la paroi de la poche principale a été examiné au microscope. Il a été prélevé de telle sorte qu'on ait en même temps un fragment de la paroi d’une des poches secondaires. Les résultat de cet examen m'ont servi à la description de la structure histologique de la paroi des poches rénales suppurées.
EXPÉRIENCE IV. — Lapin n° 7. — Uropyonéphrose par injection intra-urétérale d'une culture de coli bacille. Lapin gris fer, pesant 3 kil. 140.
Expérience, — Le 21 mai 1808, injection intra-urétérale de quinze gouttes de la culture de colibacille employée dans l’expérience III. Mort le 2 Juin.
Autopsie, — Dix-huit heures après la mort. Amaigrissement extreme ; poids 1 kil. 405. Les parois abdominales sont réduites à une extrême minceur, le ventre est rétracté.
Gros intestin, présentant des suffusions sanguines Sous-séreuses en nappes et en stries.
Intestin grêle. — marbrures blanches quadrillant la surface
rouge.
Foie. — Coccidiose.:
Appareil urinaire. — La vessie est vide (Anurie ?)
Rein droit. — Poids : 12 grammes 50. Il présente une surface vio lacée avec un piqueté brun, indice d’une altération notable du parenchyme. À la coupe, celui-ci apparaît en effet altéré : la substance médullaire est rouge hortensia, striée en noir et la substance corticale, amincie, est brune et piquetée.
Rein gauche. — Trois fois plus volumineux que le rein droit. Sa surface est marbrée de plaques rouges ; quelques-unês deces plaques sont blanches, d’autres violacées.
L'uretère ést légèrement dilaté au-dessus de la ligature. L’ouverture du rein, suivant le bord externe, donne issue à un contenu crémeux, adhérent à la substance rénale et mélangé à un liquide aqueux,
trouble, urineux. Après avoir debarrassé la poche rénale de son con-
tenu, on voit qu’elle est formée aux dépens de la substance rénale; résorbée et refoulée.
EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — L'examen direct, sur lamelles, du contenu du rein y fait voir des globules du pus en grande Ronde. des globules rouges, des cellules épithéliales. Le sang du cœur ensemencé sur BélôSe donne quatre colonies de Bactétian coli commune. Le liquide intra -urétéral donne des cultures pures dé Bactérium coli commune:
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EXPÉRIENCE V. — Cmenno 6. — But de l'expérience : Infecter par voie ascendante une Hy-dronéphrose ouverte.
Chien noir à poils ras, pesant 22 kil.
Première opération. — Le 4 juin 1898, incision lombaire gauche, énucléation du rein. A cinq centimètres au-dessous du rein, ligature peu serrée de l’uretère.
Deuxième opération. —- Le 2 juillet 1808. Poids ! 19 kil. Anesthésie chloroformique. Laparotomie sous-ombilicale latérale droite. Injection intravésicale, à travers les parois de la vessie, de deux centimètres cubes d’une culture de bactérium coli commune non atténuée, culture de 24 heures.
Ligature de la verge, qui est laissée en place pendant trente-six heures pour amener la rétention vésicale et l'infection ascendante. Mort le 6 juillet à 4 heures du soir. Depuis le matih, une éventration s'était produite au niveau de la suture abdominale, donnant passage à une anse d’intestin grêle longue de vingt centimètres.
Autopsie, — Pratiquée à 6 heures du soir, 2 heures après la mort, Lésions de péritonite, surtout marquées au-dessous de l’ombilic.
Rein droit. — Pèse 50 grammes.
Rein gauche. — L'uretère est complètement oblitéré au niveau de la ligature ; le fil a été trop serré. Le rein est transformé en une poche qui mesure 8 centimètres de hauteur verticale. L’épaisseur maximum du tissu rénal atteint un centimètre 1/2. [’extrémité supérieure de luretère, très dilatée, descend sur la paroi inférieure de la poche rénale en lui adhérant, puis se recourbe et remonte ainsi que l'indique la Planche III pour redescendre finalement. Au niveau de la coudure inférieure (celle qui siège le plus haut sur l’uretère) se voit un noyau fibreux au centre duquel est inclus le fil à ligature. Au niveau de la deuxième coudure est un repli valvulaire, oblitérant complètement l’uretère. Entre ces deux poinñts, distants d’un centimètre 1/2, l'urétère dilaté forme une petite poche remplie de pus.
EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. —., Le contenu de la vessie, ensemencé sur gélose, donne des cultures de colibacille pures. Le contenu du rein, ensemencé sur gélose, donné des cultures de staphylocoque. Sang du cœur ne cultive pas.
Remarques. — Cette expérience n'a pas rempli le but qu'on s'était proposé : infecter par voie ascendante une hydronéphrose ouverte.
La ligature jetée sur l’uretère a été trop serrée : elle est devenue oblitérante et l'infection ascendante n’a pu avoir lieu. L'infection du péritoine a troublé les résultats et bien que le sang du cœur n'ait pas cultivé, on doit dans cette expérience songer à l'infection générale. Il semble y avoir eu infection descendante d’une hydronéphrose fermée.
Un point également intéressant, est la formation de la coudure secondaire. C’est la répétition du cas de Dayot (de Rennes) (V. Obs. XII, p. 178).
EXPÉRIENCE VE — Lapin n° 1. — Ligature aseptique de l’uretère. — Hydronéphrose. — Intégrité du rein opposé.
Lapin gris, pesant 2 kil. 600.
Expérience. — Le 26 mars 1898, incision lombaire, énucléation du rein gauche, ligature à la soie de l’uretère à 2 centimètres audessous du rein. Sutures musculaires et cutanées. Mort, le 7 juin 1898, avec convulsions.
AurTorsie. — Le 8 juin, 24 heures après la mort. Amaigrissement très marqué. Poids : 1 kil. 450. Lésions localisées à l'appareil urinaire.
Rein droit. — Pèse 16 grammes. Parait normal.
Rein gauche. — Transforméen une poche contenant jo centimètres cubes de liquide. L’uretère gauche, au-dessus de la ligature, est dilaté. Zl est accolé intimement à la surface extérieure de la poche rénale avec laquelle il fait corps. Cultures du liquide intra-rénal : stériles. Cultures du sang du cœur : stériles.
Coupes du rein malade. — Présentent les lésions décrites par Albarran, à la suite de la ligature aseptique de l’uretère,
Coupes du rein droit. — Montrent un organe absolument sain.
REMARQUES. — Ce que nous voulons noter dans cette expérience, c'est la disposition de l’uretère dilaté, par rapport à la poche d’hydronéphrose.Cette disposition est absolument semblable à celle que nous avons déjà vue (V. Expériencus ) dans les pyonéphroses. |
EXPÉRIENCE VII — GHien n° 5. — Pyonéphrose par injection intra-uretérale de culture de Bacterium coli commune.
Chien pesant 14 kil.
Experience. — Le 14 mai 1808, incision lombaire gauche, énucléation du rein, injection dans la partie supérieure de l’uretère d’un centimètre cube de culture sur bouillon de bactérium coli commune (culture atténuée). Mort le 3 juin 1898.
AuTopsiE. — Poids du chien 7 kil. 320.
Rein droit, — Pèse 28 grammes.
Rein gauche. — Pèse 43 gr. 50. Il est transformé en une poche
purulente, à pus très concret.
CuLTures. —- Dans la poche rénale, cultures pures de Bactérium coli ; dans le sang du cœur, pas de microbes.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Rein gauche. — On doit distinguer les lésions suivant qu’il s’agit de lobules très altérés, ou de lobules moins altérés.
10 Lobules très altérés. — La capsule du rein est très épaissie. Les glomérules du rein paraissent beaucoup plus rapprochés que dans la partie relativement saine. Ils sont assez bien conservés, mais leur capsule est épaissie. Les canalicules n’ont plus de lumière, ils sont revenus sur eux-mêmes, très peu distincts les uns des autres et leurs cellules sont grenues, conservant leur noyau. 1! y a atrophie aiguë des épithéliums. Entre les canalicules, peu de chose : pas ou peu de tissu interstitiel, les vaisseaux sont un peu dilatés; par places, hémorragies interstitielles. En somme ce qui domine, ce sont les lésions épitheliales.
Dans la substance médullaire, on trouve par place des canaux droits dilatés, avec prolifération épithéliale.
En certains endroits, les parois des tubes sont détruites par ces proliférations épithéliales. Il est des points, où la dégénérescence vasculaire des cellules est très marquée. En d’autres, on constate une prolifération conjonctive très considérable,
2° Lobules moins altérés. — La plupart des tubes ont conservé leur lumière, seulement leur épithelium est plus granuleux qu'à l’état normal. Dans de rares endroits le tissu interstitiel présente une infiltration embryonnaire. En général il est sain.
EXPÉRIENCE VIII, — Lapin n° 5. — Uro-pyoncphrose fermée — Nephrectomie — Guérison.
Lapin blanc, marbré de taches noires, pesant 3 kil. 760.
Expérience. — Le 21 mai 1898, injection dans l’uretère à 2 centimètres 1/2 au-dessous du rein de dix gouttes de culture de colibacille non virulent, âgée de un jour et obtenue avec l’urine d’un prostatique.
Opération. — Néphrectomie gauche, le 23 juillet 1898. L'animal a maigri, ilne pèse plus que 2 kil. 800. — Incision lombaire gauche. L'ablation du rein est faite. La poche rénale présente quelques adhérences, en particulier avec l’épiploon, par lesquelles lui arrivent un certain nombre de vaisseaux nourrriciers. Fermeture de la plaie lombaire, Guérison. Actuellement (10 septembre) l'animal est en excellent état.
Examen de la pièce enlevée. — Poche contenant cinquante centimètres cubes de liquide purüulent (uro-pyonéphrose). Les cultures ont montré la présence du Bactérium coli commune à l’état pur.
REMARQUES. — 1° La poche rénale recevait ses vaisseaux non pas seulement de l'aorte, mais encore de rameaux supplémentaires rampant au milieu des adhérences qu’elle avait contractées avec les tissus voisins.
2° [l eut été intéressant chez cet animal de prélever en même temps un fragment du rein droit. On aurait ainsi pu constater si le tissu du rein opposé était malade: on aurait également pu comparer l’état de ce fragment prélevé au moment de la néphrectomie avec l'état du rein lorsqu'on viendra à sacrifier l'animal,
EXPÉRIENCE IX. — Lapin n° 8. — Pyonéphrose récente (huit jours).
Lapin noir, museau et pattes blancs, pesant 1 kil, 740.
Expérience. — Le 21 mai 1898, même opération que sur le lapin 5. On sacrifie l’animal le 28 mai, sept jours après l’opération. Rein. droit pèse 10 grammes. Rein gauche pèse 24 grammes. Poche rénale
DOCUMENTS EXPÉRIMENTAUX ITR
contenant une cuillerée à soupe de pus phlegmoneux. A la coupe, le parenchyme rénal est degénéré, blanchâtre au niveau de la périphérie, présentant des stries rouges au niveau de la subtance médullaire. à
BacrTérioLoGte. — Le liquide du rein ensemencé a donné des cul-
tures pures de Bactérium coli commune. — L’ensemencement avec le sang du cœur n’a pas donné de résultats.
EXPÉRIENCE X. — CHien n° 8. — Cystite — Pyonéphrose - gauche par infection ascendante.
Jeune chien noir, pesant 13 kil.
Expérience. — Le 5 septembre, ligature incomplète de l’uretère gauche, à cinq centimètres au-dessous du hile.
Le 17 septembre, production expérimentale d’une cystite par injection intravésicale de 2 centimètres cubes d’une culture'atténuée de coli bacille, et ligature de la verge. La ligature est laissée en place 36 heures. On sacrifie l'animal le 5 octobre.
AUTOPSIE. — Pas de péritonite.
Rein gauche transformé en une énorme poche à contenu uropurulent, du volume d’un gros poing. L’uretère est très augmenté de volume."
Rein droit. — Lésions de néphrite ascendante.
Remarques. — L'infection ascendante a déterminé dans le rein mis artificiellement en rétention, la transformation purulente du liquide contenu.
EXPÉRIENCE XI. — Lapin n0 10. — Jnfection par voie sanguine d’une hydronéphrose,
Lapin pesant 2 kil. 050.
Expérience. — Le 8 septembre, ligature complète de l’uretère gauche et section de l’uretère entre deux ligatures, à cinq centimètres audessous du rein.
Le 26 septembre, injection dans la veine de l'oreille de un demicentimètre cube de culture sur bouillon de coli-bacille virulent (deux centimètres cubes de la même culture injectée dans le péri<
toine, tuent le cobaye). On sacrifie l’animalle 7 octobre, par saignée de l’artère fémorale.
Auropsie. — Le rein droit pèse 9 grammes, il paraît sain à la coupe. Des fragments ont été prélevés pour l'examen histologique. L’uretère droit, la vessie et le segment inférieur de l’uretère gauche paraissent sains.
Le rein gauche est transformé en une poche du volume d’une petite orange. À l'ouverture il s’en échappe un pus visqueux, filant et très concret.
REMARQUES. — Les microbes injectés dans la circulation générale par la veine de l'oreille, ont été éliminés par les deux reins. [ls n’ont pas produit de lésions au niveau du rein droit, tandis qu’ils ont infecté le rein gauche, mis artificiellement en rétention et l’ont transformé en une vaste poche pyonéphrotique. C’est là un bel exemple d'infection descendante greffée sur un rein que la rétention prédisposait à l'infection.
OBsERVATION I (Personnelle), — Service de M. Guyon. Opération par M. ALBARRAN.
Pyonéphrose calculeuse. — Néphrolithotomie. — Fermeture de la Jfistule lombaire par la sonde urétérale à demeure.
Cr... Louis, âgé de 37 ans, entré le 25 août 1897 à l'hôpital Necker, salle Velpeau, lit n° 15, service de M. le professeur Guyon.
Antécédents héréditaires. — Pas de tuberculose chez les ascendants.
Antécédents personnels. — A l’âge de 20 ans, syphilis peu grave,
qui a été bien soignée et ne s’est révélée depuis cette époque par aucune manifestation.
Quelques années avant, à l'âge de 17 ans, blennorragie qui n’a. jamais été complétement guérie et qui a provoqué un rétrécissement de l’urètre dont les premiers troubles remontent à quinze ans, le malade avait donc 25 ans.
En 1884, dilatation de l’urètre pratiquée à Necker. Le malade ne s’est pas soumis à un traitement méthodique.
En 1887, urétrotomie interne faite par M. Guyon. Dilatation jusqu’au béniqué n° 40. Le traitement est rendu difficile par la pusillanimité du malade.
En 1802, les urines sont très troubles, avec abondant dépôt de pus, sans fréquence de la miction, sans douleur, sans hématurie,
En 1895, le malade vient de nouveau consulter à Necker. Il se plaint de douleurs rénales et ses urines offrent un abondant dépôt purulent. M. Guyon constate que le rein gauche est augmenté de volume. Interrogé sur les caractères des douleurs lembaires dont il souffre, le malade répond que ce sont des crises douloureuses avec
maximum au niveau de la région rénale gauche et irradiations vers les testicules. Les douleurs ne sont pas assez intenses pour obliger le malade à garder le lit. Elles durent en moyenne 24 heures et se montrent sans régularité aucune. En l’espace de un an, le malade a eu cinq crises rénales. Il n’a pas remarqué si la quantité de pus était moins grande au moment de la crise, avec débâcle terminale. Jamais d’hématurie, jamais de rejet de graviers par l’urètre. Amaigrissement. k
En 1806, l’état général est meilleur, mais les crises douloureuses se répètent, une chaque mois. Les douleurs ne sont pas continues, mais toujours par crises. Elles sont en général assez vives, mais nullement influencées, ni par les fatigues, ni par la marche, ni par ladanse. Pendant l’hiver 1896-1808, le malade a beaucoup dansé, et sans gêne aucune, En juin 1897, les douleurs au niveau du rein gauche sont. plus fréquentes. Le malade a beaucoup maigri; tout exercice le fatigue, sans cependant augmenter ses douleurs et, le 25 août, il entre salle Velpeau, lit n° 15. |
ETAT ACTUEL. — Appareil urinaire, — L'’exploration de l’urètre montre que le canal est libre dans toute sa partie antérieure. Une boule n° 22 fait reconnaître deux brides dans la portion périnéale. En ce point l’urètre a perdu sa souplesse, il est induré et douloureux. La vessie se vide; elle est profonde, l’explorateur à boule y pénètre de 6 centimètres, Elle n’est pas douloureuse à la pression et au contact, Elle se laisse facilement distendre par une injection de 180 gr. de liquide. L’explorateur métallique ne révèle la présence d’aucun calcul. Les uretères ne sont ni douloureux ni perceptibles, soit par le toucher rectal, soit par la palpation abdominale. Le rein droit n’est pas senti. Le rein gauche forme une volumineuse tumeur.
Sous le rebord des tausses côtes la palpation permet de reconnaître la tumeur formée par le rein gauche. C’est une tumeur irrégulière, rénitente par place, plus dure en d’autres points. En dedans, la tumeur atteint la ligne médiane ; en dehors elle arrive à la jigre du flanc. En bas, elle descend à deux travers de doigt au-dessous de lombilic et en haut elle se perd sous les fausses côtes. La percussion pratiquée au niveau de la ligne axillaire, montre que la. limite supérieure du rein atteint la 9° côte. En avant la tumeur rénale est appliquée au contact de la paroi abdominale. Cependant, une palpation attentive permet de reconnaître et de faire glisser sous le: doigt un cordon qui représente le côlon. En arrière la poche rénale a le contact lombaire.
L'ensemble de la tumeur n’est que très peu mobile avec la respi-
ration. [l y a sans ci à un degré plus ou moins avancé, de la périnéphrite.
- Tous les autres organes, cœur, poumons, foie, tube digestif, sont sains. Pas de fièvre.
ANALYSE DES URINES. : — (Urines troubles, abondant dépôt).
Examen chimique. — Quantité, 2000 gr. — Densité, 1019. — Odeur, fétide, — Urée, 11 gr. 80. par litre. — Chlorures, 4 gr. 75, par litre. — Phosphates, 0,80 par litre. — Glycose, pas. — Pigments
biliaires, pas.
Examen histologique. — Nombreux leucocytes.
Examen bactériologique. — Microcoques abondants. ’ — Pas de
bacilles de Koch.
- Le 23 septembre 1807. — Néphrolitothomie par M. ALBARRAN. — Néphrotomie lombaire. Léger degré de périnéphrite. Ponction de la poche rénale, à la sonde cannelée, agrandissement de l'ouverture rénale et fixation des lèvres de la poche rénale aux lèvres de l’incision de la paroi lombaire. L’épaisseur maxifum de la tranche rénale est de r centimètre, minimum de quelques millimètres seulement. Une première poche rénale s’est ainsi trouvée ouverte, Il s’en est échappé une quantité de pus que l’on peut évaluer à 500 gr.
Explorant la cavité avec un doigt, M. Albarran trouve au niveau de la corne supérieure du rein un point qui bombe et présente de la rénitence. Il effondre la cloison et oùvre ainsi une seconde poche rénale suppurée.
M. Albarran continue à DE minutieusement 1 autres portions du rein. En bas, il n’y a pas de nouvelle poche. Mais en avant vers le hile, il sent au toucher une troisième poche suppurée et l’'ouvre. En explorant cette dernière poche rénale, il sent un calcul, Avec une pince courbe, il extrait facilement un volumineux calcul.
Drainage avec deux gros tubes de caoutchouc. Lavage de la poche rénale au nitrate d'argent au 1/1000. — Mèche de gaze iodoformée dans la partie inférieure de l’incision rénale. — Suture des plans musculaires au-dessus et au-dessous des drains avec du gros catgut. — Suture dela peau avec du crin de Florence, — Durée de l’opéradont 55: min.
Le calcul, est un calcul phosphatique, cristallisé à la périphérie.
Suites opératoires très simples : dans la journée on fut obligé de faire le pansement qui était souillé par un abondant écoulement d'urine.
Le 24 septembre. — bas de fièvre. Le malade a rendu par l’urètre 500 gr. d'urine très peu trouble, légèrement teintée de sang.
La plaie lombaire donne très peu de pus et une assez grande quantité de liquide dégageant une odeur ammoniacale.
Le 28 septembre. — Cinq jours après l’opération, la quantité d'urine rejetée par l’urètre est de 1100 grammes.
Du 28 septembre au 6 octobre. — L'état général du malade est très bon. Cr... mange de bon appétit, et a notablement engraissé. Il n’a jamais de fièvre et ne souffre plus. Il a pu se lever dix Jours après l’opération. La fistule rénale est en bon état.
Le 6/octobre. — On enlève les drains. À partir du jour où les drains ont été retirés, la quantité d’urine évacuée par l'urètre (l'urine vésicale pourrait-on dire) a augmenté de 200 à 300 gr. par jour. Elle atteint 1200 à 1300 gr. Cependant par la fistule s'écoule toujours une certaine quantité d’urine.
Cathétérisme de l’uretère gauche. — A trois reprises, on a essayé de faire le cathétérisme de l’uretère gauche.
1° Une première fois, avant l’opération (M. Albarran).
29 Une deuxième fois, le 3 octobre (M. Gosset).
30 Une troisième fois, le 11 octobre (M. Albarran).
Ces trois tentatives ont échoué. L’urètre du malade est dur, sensible et l’introduction et le maintien du cystoscope sont très douloureux. |
Le 18 novembre. — Le malade quitte le service. Il va aller passer trois semaines à la campagne et reviendra ensuite pour qu’on tente de fermer la fistule rénale. Entre temps, on a pratiqué la dilatation urétrale jusqu’au béniqué 50 et on a laissé pendant 48 heures une sonde béquille à demeure dans l’urètre pour faciliter l'introduction du cystoscope. La fistule rénale laisse suinter en 24 heures assez d'urine pour imbiber tout le pansement. L'état général est très bon.
Le 8 décembre 1897, Cr..., revient à Necker. Il demande qu’on le débarrasse de la fistule rénale, consécutive à la néphrostomie faite en septembre.
Cathétérisme de luretère gauche, pratiqué par M. Albarran. — Les trois premières tentatives de cathétérisme ayant échoué et les, échecs successifs paraissant dus en grande partie au mauvais état du canal et à la douleur causée par l'introduction du cystoscope, on endort le malade au chloroforme. 140 grammes de liquide dans la vessie. L'introduction de l’instrument est facile.
On trouve, de suite, en position classique, l’orifice urétéral droit. Il est impossible, au point symétrique, de trouver l’orifice gauche. La paroi vésicale est enduite à ce niveau d’une couche de pus qui masque l'entrée de luretère. M. Albarran cherche par des tâtonnements prolongés, à faire pénétrer l'extrémité de la sonde (une sonde
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urétérale à bout coupé n° 6) à travers l’orifice urétéral : il ne peut y parvenir.
Il essaie alors le cathétérisme de la fistule lombaire avec un mandrin pour sonde urétérale, et il est assez heureux pour sentir le mandrin, s'engager dans l’uretère. Il pousse le mandrin jusque dans la vessie, de haut en bas, et avec un lithotriteur conduit dans la vessie, il ramène au dehors, à travers l’urèthre, l'extrémité de ce mandrin.
Sur l’autre extrémité du mandrin, celle qui faitsaillie dans la fistule lombaire, on fixe une sonde urétérale à bout coupé ne 11, et on fait de haut en bas dans l’uretère le cathétérisme à la suite. Le pavillon de la sonde (car le pavillon est en haut, du côté du rein), le pavillon de la sonde a été coupé de façon à pouvoir pénétrer dans la poche rénale. Mais on ne l’a pas coupé complètement, en sorte que l’extrémité rénale, un peu élargie, de la sonde urétérale, s'engage à frottement au niveau du bassinet et y reste ainsi mieux fixée.
Le 9 décembre, urine de la vessie 650 grammes. Urine de la sonde urétérale 530 grammes. Il n’y a pas d’urine dans la ouate du pansement. Tout le produit du rein gauche a été évacué dans la vessie. Le malade n’a pas souffert.
