EXAMEN DES URINES

Urines de la sonde urétérale Urine vésicale

Réaction alcaline. Réaction alcaline,

Densité, 1007,5. Densité, 1010.

Urée, 3,33 par litre. Urée, 9 gr. 60 par litre.

Chlorures, 6,5 par litre. Chlorures, 6,1 —

Phosphates, 0,25 — Phosphates, 0,70 —

Albumine, 0,10 — Albumine, louche insignifiant.

Sucre, néant. Sucre, néant,

Point de congélation, 0,66. Point de congélation, 0,82.

Centrifugation et examen des dépôts. — Globules de pus, bacille ne prenant pas le Gram, diplocoque gardant le Gram.

Examen de la vessie. — La vessie est absolument souple et normale, on peut y injecter facilement 300 gr, de liquide.

Cathétérisme urétéral. — M. Albarran a pu facilement introduire

-une sonde jusque dans le bassinet.

OPÉRATION. — Uretéro-pyélo-néostomie pratiquée le 30 octobre 1899 par M. Albarran. Une sonde avait été à l’avance laissée à demeure dans l’uretère du côté malade.

Dès la peau incisée, on tombe sur le rein qui lui adhère. L’incision lombo-abdominale permet de découvrir facilement et le rein et la partie supérieure de l’uretère. Le rein est fendu d’un bout à l’autre, le long du bord convexe, et l’on peut alurs constater qu’il est tordu autour de son axe vertical et que l’uretère s’abouche tellement haut dans sa cavité, que les deux tiers de la poche rénaie restent audessous de lui. Albarran pratique l’urétéro-pyélo-néostomie. La sonde est restée à demeure dans l’uretère pendant 20 Jours, puis retirée. Depuis le jour de l'opération, il ne s’est jamais écoulé une seule goutte d’urine par la fistule lombaire,

Le 23 décembre 1899, la malade écrivait de Liège qu'elle était absolument guérie.

REMARQUES. — Comme suites opératoires, ce cas est le plus beau parmi ceux que nous publions. Le cathétérisme urétéral et l’analyse des urines avaient démontré le valeur fonctionnelle du rein fistuleux :1l yavait intérêt à le conserver. D'autre part, étant donné le point très élevé d’abouchement de l’uretère dans la poche, la résection partielle eut supprimé les 2/3 de l'organe. Le mieux était de pratiquer l’anastomose de l’uretère avec la partie inférieure de la poche, et le résuitat est très beau, puisque dès l'opération faite, il ne s'écoule plus d'urine par la fistule et que six semaines après, la malade est complètement guérie.

Il faut noter qu'au débutil ne s'agissait pas de pyonéphrose, mais d’hydronéphrose. Seulement l'infection secondaire avait envahi la poche rénale et au point de vue des conditions opératoires, on se retrouve presque dans le cas d'une pyonéphrose vraie.

OBS£RVATION VII (Inédite) due à l’obligeance de M. ALBARRAN.

Hydronéphrose sous-capsulaire. — Néphrostomie. — Inféction de la poche. — Anastomose latérale de l’uretère.

P... Thérèse âgée de 12 ans entre à Necker, salle Laugier, dans le service de M. le Professeur Guyon, le 5 mai 1899. — Elle a été opéré, le 24 maietest sortiele 10 juillet de la même année.

En 1896, sans cause appréciable survient chez cette petite malade, une crise douloureuse qui dure 24 heures et se traduit par des douleurs lombaires à gauche. Vomissements bilieux. Pas d’irradiations douloureuses vers l’uretère. Les urines restent claires etsont émises en quantité normale.

En janvier 1897, deuxième crise douloureuse qui dure 24 heures et présente les mêmes caractères. Vers la fin de cette crise, la malade ressent durant 5 à 6 minutes dans la région antérieure de l’hypochondre gauche, une douleur extrêmement violente. Aucun trouble dans la fonction urinaire,

Depuis cette époque, la malade a eu de temps en temps des crises douloureuses avec vomissements, survenant à intervalles irréguliers. Ces crises éclatent le plus souvent à la suite de fatigues, mais surtout à la suite de trajets en voiture ou en chemin de fér; la mère de la malade est très affirmative sur ce point, ct rapporte que depuis plus d’un an chaque voyage en chemin de fer a été suivi d’une crise douloureuse. Ces crises consistent exclusivement en douleurs et vomissements. Jamais rien d’anormal dans'les urines, jamais de troubles de la miction, jamais d'expulsion de graviers, jamais de fièvre.

Le 9 février 1899, survient brusquement le matin une crise douloureuse qui se prolonge jusqu’au soir, avec les mêmes symptômes que lors des crises précédentes.

Le 17, même crise.

Le 18, la douleur devient plus violente et irradie le long de l’uretère et vers la cuisse,

Le 19, vers la fin de la crise, les urines deviennent légèrement troubles, mais il est impossible de préciser la nature exacte de ce trouble, de savoir s’il est dû à des sels ou à du pus.

Quatre ou cinq jours après cette crise, le médecin qui soigne l’enfant, remarque une petite tumeur à la partie antérieure de l’hypochondre gauche. Après deux jours de repos au lit, la tumeur disparait spontanément. 4

La malade se lève et reprend sa vie habituelle, mais au bout de quelques jours, elle recommence à souffrir, et perd l'appétit.

La tumeur reparaît et augmente peu à peu.

Le o mars 1899, la malade est amenée à l'hôpital Trousseau où elle entre dans le service de M. Kirmisson, un mois après le début des accidents.

On trouve à l'examen une tumeur volumineuse, oceupant lPhypochondre gauche et le flanc, et venant faire saillie en avant sous la peau de l’abdomen qu’elle soulèse sous forme de deux grosses bosselures étagées l’une au-dessus de l’autre. -

Cettetuméfaction s'étend, en avant et dans le sens Net depuis le rebord des fausses côtes jusqu’à une ligne horizontale passant par l'épine iliaque antérieure et supérieure, sur la ligne mamelonnaire, la tuméfaction mesure 14 cent. de hauteur, transversalement elle s'étend en dedans jusqu’à la ligne blänche et en dehors se perd dans le flanc et dans la région lombaire gauche qui est saillante.

En avant, la percussion dénote de la matité absolue au niveau de la tumeur : sur le bord interne, on trouve la sonorité intestinale.

En arrière la matité s'étend sous les côtes et remonte jusqu’au 8e espace intercostal. Par la palpation, on détermine facilement la sen-. sation de flot. La respiration s'entend, d’une façon normale, des deux côtés de la poitrine.

Analyse des urines. — Volume en 24 heures, 300 cent. cubes. — Densité, 1,012. — Réaction, alcaline. — Urée par litre, 12 gr. 81. — Urée en 24 h., 0,843. — Acide phosphorique par litre, 1 gr. 81. — Acide phosphorique en 24 h., 0.853.

Dépôt peu abondant, formé par urates de soude et cellules épithéliales. Ni sucre, ni albumine.

11 mars 1809. — Néphrotomie. Au fond de la plaie, on voit apparaître une poche bleuâtre, distendue par le liquide: c’est la poche d’hydronéphrose. On l'incise et il s’en écoule une grande quanité d'urine claire. Lorsque cette poche est complètement vidée, il est facile de se rendre compte qu’au fond se trouve le rein ne détaché de sa capsule par le liquide, C’est une hy-dronéphrose souscapsulaire.

Le rein est alors attiré au dehors et incisé sur son bord convexe, I s'écoule de l’intérieur du rein et du bassinet une petite quantité d'urine claire,

L'exploration la plus attentive ne révèle à aucun calcul ayant amené ’chstruction de l’uretère, On termine opération en suturant les deux èvres de la capsule du rein aux deux lèvres de la plaie lombaire, et

en fixant dans la plaie deux gros drains accolés en canons de Fe

4 mai. — Les suites opératoires ont été très simples. La quantité à urine émise par la vessie a été sans cesse en augmentant, Au lieu

d’uriner 350 à 400 cent. cubes en 24 heures, comme avant l'opération la malade urine 500 cent. cubes (700 cent. cubes le 2 mai).

Malgré cela, la voie d’excrétion par l’uretère ne semble pas se rétablir et le pansement est toujours très abondamment souillé par l’urine qui s'écoule par la fistule lombaire.

L'état général est excellent, la malade a engraissé, a bon appétit, n'a pas de fièvre,

5 mai 1899. — Entre à Necker, salle Laugier. Vaste poche de 10 cent. de profondeur. Suppuration abondante.

Le 24, M, Albarran pratique l’urétéro-pyélo-anastomose, Suites opératoires très simples,

Le 5 juin, la sonde -urétérale s'étant légèrement déplacée, M. Albarran l’enlève.

Le 6 juin, la malade urine 800 grammes Le 7 — — 750 — Le 8 — — 850 — Le 9 — — 900 — Le 10 — — 850 — Le 11 — — 900 Le 12 — — 800 — Le 13 — — 850 — Le 14 — == Soo Ets.

Le 15 — — 900 RE Le 16 — — 850 En

Le 16 juin, onretireles drains, la malade sort le 10 juillet, guérie. Il ne passe plus d’urine que par l’uretère.

OBseRvATION VII (Inédite) due à l’obligeance de M, ALBARRAN.

Uropyonéphrose dans un rein droit ectopié. — Opération par voie transpéritonéale et fistule consécutive. — Anastomose latérale le 15 avril 1899.— Néphrostomie et néphrectomie partielle le 15 juin.— Néphrectomie lombaire sous-capsulaire par morcellement le 6 juillet. — Guérison.

Br. Octavie, couturière, entre le 17 février 1899, à Necker, salle Laugier, dans le service du professeur Guyon.

En septembre 1898, (le 11 septembre), elle a été prise brusquement de vomissements qui ont persisté depuis le soir jusqu’au lendemain à midi, La malade ressentait de violentes douleurs dans la région rénale droite. Elle constate alors une tuméfaction dans le côté droit de l’abdomen. L'apparition de cette tumeur a eu lieu brusquement et son accroissement a été très rapide. La malade croit se souvenir que ses urines furent à cette époque très épaisses et même purulentes, jamais hématuriques,

Le 16 septembre, la malade entre à Bicêtre, où M. Souligoux l’opère. M. Souligoux fit l’incision abdominale et l’on constate actuellement une longue cicatrice longitudinale à droite de la ligne médiane, avec fistule par laquelle s'écoule du pus et de l’urine. :

Le 17 février 1899, la malade entre à Necker. En faisant le cathétérisme de l’uretère droit et en injectant du liquide dans le rein, on détermine la formation d’une poche flasque, qui n’est autre que la coque rénale.

Le 15 avril 1899, M. Albarran pratique l’anastomose latérale de l’uretère, mais il opère dans des conditions désavantageuses: le rein fixé en avant ne se laissé pas amener à la plaie.

Le 22 mai, on retire la sonde uretérale.

Le 30, M. Albarran pratique le cathétérisme de l’uretère droit, car la malade fait de la rétention, la sonde pénètre probablement jusque dans le bassinet, mais non à travers l’anastomose. Le. cathétérisme est donc négatif.

Le 31, il s’est formé une légère fistule lombaire avec léger suintement à l’extérieur. M. Duval débride d’un coup de ciseaux et il s’échappe au moins 150 gr. d’urine mélangée à du pus. Gros drain et lavage à l’eau boriquée et au nitrate d'argent. k

Le 10 juin, on laisse un drain plus petit, pour permettre à l’orifice de se fermer.

Le 15, M. Albarran pratique l'ouverture large du rein, li néphrostomie, pour empêcher toute rétention.

Le 6 juillet, M. Albarran fait une néphrectomie lombaire souscapsulaire par morcellement. Drainage de la plaie.

Le 7, malade très affriblie. Injection sous cutanée de 1000 gr. de sérum. Urine des 24h., 400 gr. Température 380 2.

Le 8, l’état de la malade est le même. 1000 gr. de sérum. Quantité d'urine en 24 h. égale 4$o gr. Temp. 380 4.

Le 9, l’état de la malade est meilleur, 500 gr. d'urine.

Le 10, l'amélioration continue. 600 gr. d’urine.

Le 25, on enlève le drain.

La malade sort le 13 août, la plaie lombaire étant presque complètement fermee.

REMARQUES. — On s’est dans ce cas trouvé en présence de difficultés tout-à-fait exceptionnelles. Le rein se vidait mal par la fistule antérieure et l’on a opéré en tissustrès infectés. La fixation du rein à la paroi abdominale a empêché d'opérer à l’aise, sur un rein amené pour ainsi dire au de-

hors. L’anastomose, pratiquée dans de telles conditions» ne pouvait qu'échouer.

Pyonéphrose intermittente. — Néphrostomie. — Anastomose latérale de l’uretère à la poche. — Guérison.

Cette observation, qui appartient à M. Albarran, sera publiée ultérieurement in extenso. Il s’agit d’une jeune anglaise, entrée le 12 Juin dans le service de M. le Professeur Guyon à l'hôpital Necker et à laquelle M. Albarran pratiqua avec succès le 29 juin, l’anastomose latérale. La malade est sortie guérie le 12 septembre.

OBsERVATION X (inédite), due à l’obligeance de M. Ar BARRAN.

Néphrostomie pour pyonéphrose calculeuse gauche, le 15 mars 1899, par M. Guyon. — Néphrolithotomie droite pour calculs phosphatiques le 22 juillet 1899 par M. Albarran. — Fermeture de la fistule lombaire droite à la suite de la dilatation de l’uretère. (Résumé).

Georgine D... femme Le... entre à Necker, salle Laugier, lit n° 19, le 4 mars 1899. Le 15 mars, on lui ouvre le rein gauche pour une pyonéphrose calculeuse. Le 22 juillet, on lui incise le rein droit et on enlève des calculs phosphatiques. Le point intéressant de l’histoire de cette malade est le suivant : plusieurs fois, après son opération première, M. Albarran cherche à pratiquer lecathétérisme de l’uretère gauche. Chaque fois, il est arrêté après un trajet de 5 ou 6 centimètres, (en juin 1899). En septembre 1896, N. Albarran essaie à nouveau le cathétérisme de l’uretère gauche, arrive à passer, dilate le conduit et voit, dès que le calibre de l’uretère a repris ses dimensions normales, la fistule lombaire se fermer spontanément.

OBsERvVATION XI. (CASPER).

(Monographie, obs. VIT)

Pyonéphrose calculeuse droite ; le cathétérisme révèle une pyonéphrose gauche. — Néphrotomie. — Mort.

Femme amaigrie, très anémique, dont la maladie a débuté il y a sept ans ; elle aurait reçu à cette époque un coup dans la région rénale droite ; elle se plaint actuellement de ressentir dans le: côté droit des douleurs qui tantôt sont très vives, et tantôt disparaissent complètement. Dans la région rénale droite, au-dessous des fausses

côtes, on sent une tumeur d’un volume énorme, élle s'étend vers la ligne médiane jusque vers l’ombilic et son extrémité inférieure se. rapproche de l'os iliaque. La tumeur est fluctuante, pas douloureuse ni sensible à la pression ; du côté gauche, on ne sent pas le rein par la palpation. Actuellement, il n’y a n1 douleurs, ni difficultés pour uriner, L'urine est purulenté, non sanglante, et d’odeur fétide.

Il s’agissait de s’assurér de l’état du reih gauche. L’urine retirée du rein gauche par le cathétérisme était légèrement trouble, contenait quelques leucocytes, des cellules épithéliates, une assez grande quantité d’albumine, mais pas de cylindres. !l était donc évident que le rein gauche était aussi atteint. Le trouble de l'urine était en rapport avec la quantité de cellules épithéliales qu’elle contenait, et bien qu’on n’eût pas trouvé de cylindres, il y avait cependant une néphrite de ce côté. Je me décidai à l'opération à la dernière extrémité, parce que la maläde paraissait encore plus sûrement perdue si on ne l’opérait pas. Le rein fut découvert par l’ineision de Simon et incisé. Il s’écoula une grande quantité de liquide fétide. En explorant la cavité, je parvins à sentir une pierre logée dans uñ calice ; je pus l’extraire avec beaucoup de peine après avoir incisé le bussinet, La pierre se brisa, mais je pus l'extraire complètement. Immédiatement après l'ouverture de la poche rénale Île pouls se mit à baisser d’une façon inquiétante et bien que la perte de sang eût été insignifiante, la malade se trouvait dans un état d'anémie prononcée. Après avoir: tamponné la cavité périrénale, les parois de la poche furent suturées aux bords de la plaie cutanée, et je tamponnai aussi le rein. Mort six heures après par paralysie dû cœur,

REMARQUES. — Le point à mettre en relief dans cette observation, c’est l'absence de cystite ; par conséquent l’in2 fection du rein droit paf voie descendante.

Le cathétérisme uretéral montra que le rein opposé était également malade, quoique à un degré moindre. L'infection descendante avait-elle porté a la fois sur les deux reins ? Est-ce au contraire le rein le premier atteint qui avait infecté l’autre par la voie sanguine ? Il est difficile de décider.

En tous cas les deux reins présentaient des lésions suppurées et cela malgré l'intégrité de la vessie.

OBsERvVATION XII (DARTIGUES).

(Presse méd., 1808, p. 343).

Eyoneph-ose d’un rein ectopie dans l'épaisseur du mésentère. Absence de cystite. Infection du rein par voie sanguine.

Fémme, âgée de 55 ans, caissière, entrée lé 4 août, dans le service de M. Picqué (hôpital Dubois).

Comme antecédents héréditaires, mère âgée de 84 ans. Pas de tumeur chez aucun de ses parents, Comme antécédents ‘personnels, fièvre typhoïde à l’âge de Sans. À l’âge de 15.ans, apparition d’une « tumeur au milieu des intestins », aurait dit Marjolin, qui l’examina ; cependant, çette tumeur paraît avoir d’abord siégé à droite, puisque

c’est dans cette région que se trouvaient les traces de cautères et, d’incisions. La malade serait restée 5 ans au lit pour cette affection siégeant dans le flanc droit. : |

Réglée très tardivement, à 24 ans, et, depuis, d’une façon régulière, mais peu abondante. Elle n’a pas eu de ménorragies, ni de métrorragies. Six (grossesses sans aucune particularité. Pas de dystocie. Pas de fausses couches. 5

Erar AcTuEL. — Bien portante il y a quinze jours. À ce moment, une douleur se manifeste dans le flanc droit, au niveau de la région

__ atteinte 35 ans auparavant et qui nécessita son séjour au lit pendant 5 ans. Cette douleur s’accroît et devient de plus en vive. Parallèle: ment, apparition d’une tumeur au même endroit, tumeur qui grossit en même temps que les douleurs s’accusent de plus eñ plus. Constipätion accentuée, mais pas absolue. Vomissemients abondants et répétés, qui ont été même verdâtres à un moment donné, vomissements qui céssent le matin du jour où la malade est entrée dans le service: de M. Picqué. É

Oligurie, pas anurié complète pendant les deux premiers jours où la malade a commencé à soufrir. La malade n’a eu aucun trouble du côté de l’appareil biliaire, ni coliques hépatiques, ni urticaire, ni ictère; cependant, dégoût assez accusé pour les matières grasses. Du côté de l'appareil urinaire, pas de colique néphrétique antérieure, pas de symptômes d’hydronéphrose intermittente, pas d'hématuries. Rien du côté du tube digestif, du système génital, Rien au poumon et au cœur.

Examen physique. — Inspection. — Paroi abdominale soulevée néttement au niveau du flanc droit, voussure nettement appréciable au niveau d'anciennes cicatrices de cautère déjà mentionnées. A la lumière oblique, cette saillie s'élève et s’abaisse avec les mouvements

du diaphragme; son bord inférieur paraît être à deux travers de doigt au-dessus de l’arcade de Fallope. Pas de rougeur dela peau.

Palpation. — Tumeur nettement appréciable, du volume des deux poings, lisse, arrondie, nettement fluctuante, bien limitée. La tumeur glisse sous la paroi abdominale; elle est mobile légèrement de haut en bas et un peu transversalement ; en haut, elle paraît se continuer avec le foie. Pas de pulsations. Le reste de l’abomen est très souple. À

Percussion. — Matité au niveau de cette tumeur, qui en haut se continue avec celle du foie abaissé; mais la portion comprise entre la partie la plus nettement perceptible de la tumeur et le foie, c'està-dire la zone de l’hypocondre, est plutôt submate. Il existe une zone de sonorité entre l'arcade de Fallope et le fond de, la tumeur. Pas d’ascite. £

Toucher vaginal. — Col utérin presque disparu, utérus en rétroversion. La tumeur, en pressant sur l’abdomen, ne descend pas au contact du doigt vaginal. La manœuvre inverse, le sonlèvement en haut de la tumeur, n’arrive pas à faire bouger l’utérus par traction du ligament large droit où la tumeur pourrait avoir des connexions. Donc, indépendant, de la tumeur examinée, avec l’appareil génital annexiel en particulier. run

Toucher rectal: confirme les données du toucher vaginal et les précise, en même temps qu'il fait constater l’absence de lésions du côté du rectum. Au moment où la malade est examinée, elle a un grand frisson qui dure depuis plusieurs heures, un pouls petit, filiforme, une température de 39°. Quoique constipée, elle rend des gaz. Les vomissements ont cessé depuis le matin. Examen fait à 11 heures du soir, l'intervention urgente est remise au lendemain matin, où l’examen physique est repris et où l’on observe seulement comme changement, une matité moindre au niveau de la tumeur: il semble que les intestins soient au-devant d'elle.

Diagnostic. — En somme, la malade présentait les symptômes généraux suivants : douleur de la région de l’hypocondre et du flanc droit, avec vomissements répétés et température de 39°, dégoût spécial qu’elle dit avoir ppur les substances grasses, joints aux signes physiques: tumeur arrondie, lisse, fluctuante, paraissant se continuer avec le foie et suivant les mouvements d’élévation ou d’abaissement du diaphragme, de plus, indépendante de l'appareil annexiel génital. En conséquence, le diagnostic de kyste hydatique suppuré du foie, variété antéro-inferieure, fut porté après avoir éliminé: la cholécystite suppurée (pas d'antécédents hépatiques, coliques, ictère, pas de collision calculeuse par la palpation); le kyste de l’ovaire à

pédicule tordu (pas de signes d’hémorragie interne, pas de symptômes fonctionnels génitaux, indépendance de la tumeur constatée par l'exploration gynécologique); l’hydronéphrose dans un rein mobile (oligurie des deux premiers jours, il est vrai, mais pas de crise urinaire, ballotement rénal pas appréciable, pas d’antécédents urinaires) ; le kyste du mésentère (cependant, la tumeur s'était montré à l’âge de 15 ans, selon la malade et Marjolin avait même dit qu’elle était « au milieu des intestins »).

Opération. — Laparotomie latérale droite, qui permet de constater que la tumeur n'appartient ni au foie, ni au rein. Les anses intestinales sont au-devant de la tumeur. Il s’agit probablement d’un kyste du mésentère,

On suture alors rapidement la plaie latérale et on fait, pour mieux atteindre ce kyste la laparotomie médiane: les anses intestinales sont écartées et permettent de voir la tumeur incluse dans le mésentère. On effondre les feuillets du mésentère et on ponctionne le kyste avec l’appareil Potain; le liquide sort blanc grisâtre, environ un litre. On pose un clamp sur l’ouverture du trocart, retiré.

On cherche alors à énucléer la tumeur, mais les parois en sont friables ; il y a une légère effusion de liquide dans l’abdomen, garni cependant soigneusement de compresses. M. Picqué parvient néanmoins à faire l’ablation totale du kyste; mais, à ce moment, survient une hémorragie assez abondante, que l’on maîtrise par un tamponnement avec de lonsues pinces tenant des compresses. On met ensuite un Mikulicz s’enfonçant au niveau de l’espace laissé vide par l’extraction du kyste et bourré de longues mèches iodoformées. Suture abdominale. La malade est morte le lendemain de l'opération : la nécropsie n’a pas été pratiquée.

EXAMEN DES PIÈCES. — À l’examen macroscopique, le kyste a le volume des deux poings fermés. Ses parois, d'épaisseur variable ont 4 centimètres en certains points, 2 centimètres en d’autre. Cette poche est irrégulière par place et bosselée. L'examen de sa cavité montre qu’elle est multiloculaire, non par brides, adhérences ou cloisons, mais par ectasie de certaines parties de la paroi, à la façon d’une vessie à colonnes. La surface interne est lisse, pas villeuse, ni tomenteuse, rougeâtre. Le liquide, un litre environ, d'odeur fétide ; a un aspéct séro-purulent, un peu verdâtre; il contient quelques grumeaux, pas de membranes.

L'examen histologique a été pratiqué par M. Macé. Le pus n’a pu être examiné parce qu’il a été reçu dans un récipient non stcrilisé, L'examen de la paroi du kyste ne peut permettre d'en reconnaître le revêtement épithélial. A la partie périphérique de la masse, une

portion de couleur jaune clair prélevée a montré que c’était du parenchyme rénal. Les tubes sont très nets et les glomérules de Malpighi se font remarquer par leur volume. C’est donc une poche d’hydroné-

phrose à contenu purulent.

Remarques. — Bien des points intéressants pourraient être retenus dans cette observation.

La lenteur de l’évolution de la poche rénale, ce qui s'accorde bien à ce qu’on tend à admettre à l'heure actuelle à propos des hydronéphroses.

L’infection d’une poche rénale primitivement aseptique. Étant donné l’époque de l'apparition de la tumeur (15 ans et la malade en avait 55 au moment dé |l'opération) on ne saurait admettre une lésion suppurée d'emblée. Il s’agit . d’une hydronéphrose, infectée secondairement. Il eut été intéressant de rechercher dans l’histoire de la malade quelle fut la cause de cette infection rénale.

C'était une pyonéphrose fermée, c’est-à-dire une de celles dônt le diagnostic ést le plus difficile.

Mais ce que je veux surtout retenir dans cette observation, c’est l’absence de tout passé urinaire, de toute infection vésicale, Force est donc d'admettre une infection descendante.

OBservaTiON XIII (Diaxonorr).

(In Ghirurgia, 1897, t, IL, p. 11).

Uro-pyonéphrose traumatique, Infection descendante. Néphrectomie. * Pyohémie, Mort.

Michel ÀA..., 31 ans, cocher, entré à l'hôpital le 26 août 1806.

Le 24 août, à 8 heures du soir, le malade reçoit un coup de sabre. d’un sergent de ville. Il rentre avec peine à son domicile et se met au Ut. Dans la nuit, les uüriñes émises contiennent üne grande quantité de sang; douleurs très fortes au niveau du traumatisme. Toujours bien portant jusqu'à son accident, rien du côté des voies ufinaires ;

A l'examen, Île malade, de taille moyenne ne présente aucun trouble des voies respitatoirés, du cœut et des voies digestives. Îl se

plaint de douleurs dans le dos et du côté droit, surtout au moment des mouvements, eu particulier de la flexion, à pression au niveau de la vessie proÿoque une douleur excessive. Un peu moins doulou: reuse est la palpation au niveau de l’hypochondre droit au-dessus de la crête iliaque et dans toute la région du rein droit, Emission des urines 20 fois pendant la nuit, autant la journée. A la fin de chaque émission douleur très vive. La quantité d’urine émise chaque fois estinsignifiante, Pendant 24 heures 1,200 cent, c. d'urine, Cellecicontient beaucoup de sang et laisse un grand dépôt. Pouls 120; température la veille 30°; du matin 393; du soir 4003, Ventouses sèches et compresses chaudes sur la région lombaire,

Le 27 août. Les douleurs ont diminué, L’ examen microscopique du dépôt urinaire montre la présence de pus” et d’une quantité sang relativement petite. Beaucoup d'albumine, — Temp, matin; = 387 soir — 39° 2

Le 28 août. Urines ne contenant plus de sang, mais troubles.

Fréquence des mictions moins grande. Pas de douleurs dans la partie inférieure du ventre. — Diarrhée 10 fois dans la journée. Pouls 120, — Respiration 20°. — Température matin == 3805 ; soir 390 4.

Le 29, la matité de la région lombaire est augmentée, mais les dou leurs à la palpation sont moindres. Les urines contiennent toujours beaucoup de pus, les envies d’uriner sont rares. Le faciès est tiré, les” sclérotiques jaunes: L’état mental un peu troublé : Délire. L'examen de la vessie donne une sénsation vague de tumeur (?). — Termmpérature du matin et du soir, 389 6, $

Le 30, l’état général du malade est un peu amélioré. Les douleurs sont moins vives, le dépôt de l'urine a diminué. Lé pouls Est meilleur, à 108. Par suite des données du côté du rein droit (üne fnatité de cette région peu nette), par suite de l'existence possiblé d’une tumeur dans la vessie qui a pu déterminef l’hémorragie, étenfif, paf suite de l'amélioration de l’état général du malade, on se décide à continuer l’expectation, = Temp. matin — 380, — Soir = 380 6.

Lerinainn=nJst3:,s0ir = 908

Lé rer séptembré, dé nouveäti, grande quañtité dé sang et dépôt abondant dans l'urine, la quantité d'urine par 24 heures égale

1000 gr. l’état général n'est pas mauvais, tempér. matin — 38° SO 307.

Le 2, examen cystoscopique de la vessie. — La muqueuse offre les

lésions d’un catarrhe prononcé, par endroits on constate des ecchymoses. Pas de néoformation dans la vessie, L’essai d'introduction d’une sonde dans l’uretère droit ne réussit pas. Temp. = 38° 3. Urinés : 1600 gr.

Le.-4, Temp.:37°8 ; 370.

Le 5, état général bon, appétit mauvais, urines 1200 C. c. contenant toujours du sang et un dépôt. Temp. matin = 37 ; soir — 38,6. Urines 1150 c. c., beaucoup d’albumine, qui correspond à la quantité de pus. Sous le microscope pas de cylindres.

Le 7, temp. matin — 37° 4 ; soir, 390. Urines, 1000 gr. ; beaucoup de pus. Les forces du malade diminuent.

Le 8, urines 1100 cc.; temp. matin 38 5 ; soir 30°.

Le 9, temp. matin — 41° 3. Ce matin je pratique l'opération suivante : Incision de la région lombai.e droite commençant au-dessous de la côte et allant à l’épine iliaque antérieure et supérieure ; j'arrive après avoir traversé les couches successsives sur le rein, à la ‘surface duquel on constate quelques foyers purulents. Le rein était augmenté de volume et offrait l’aspect d’un sac, rempli de liquide. La mince paroi de tissu rénal est incisée ; il s'écoule alors beaucoup de pus mélangé d’urine. On a beaucoup de difficulté d'isoler le rein des tissus de voisinage.

Ligature sur le hile rénal ; extirpation du rein, tamponnement de la cavité ; suture de la plaie. À l'examen du rein on constate une plaie déchirée, suppurée, de 3 centim. de longueur. A l’incision le rein présentait une série de cavités remplies de pus et d’urine ; dans l'épaisseur du parenchyme qui limite ces cavités beaucoup de petits foyers purulents. Dans le bassinet, quelques calculs irréguliers, dont les plus grands atteignent un centimètre 1/2. Le jour de l'opération émission de 1600 c. c. d'urine, contenant du pus. Le malade dort mai ; le soir, frisson, température — 400 5. Après l'opération l’état du malade s’est amélioré ; la température tombe et pendant un certain temps s'approche de la normale, l'appétit revient, les forces augmentent.Les urines secrétées vont de 1000 à 1400 c.c. par 24 heures, parfois sans cause appréciable elles augmentent : le 24 septembre, elles sont de, 25446 cc le 29 ="1750:0. cle 26, = 1700 c'e.

Le lendemain de l’opération, l’urine contient encoré du pus, mais le troisième jour l'examen de l'urine ne montre plus de pus ; il n’y a qu’un dépôt muqueux insignifiant.

Le 11-12 septembre, la malade tousse, mais la toux disparaît vite.

La plaie est en bon état, la sécrétion est minime. Les fils placés sur le pédicule ont été éliminés par la plaie le 28 septembre.

La marche favorable de la maladie continue jusqu’au 4 octobre. Ce jour latemp. du soir s'élève. Le lendemain elle augmente encore et ne s’abaisse plus.

Le 5 octobre, on constate que les granulations au niveau de la plaie sont œdématiées, pourtant pas de rétention.

Le 6, frisson et vomissements répétés, sueurs dans la nuit, la plaie

est dans un état satisfaisant. Les urines contiennent beaucoup de mucosités, pas de pus.

Le 7, corpuscules de pus dans l’urine, albumine. Pouls 1300.

Le 8, état général satisfaisant, pouls 1350 ; soif, urines 1300 c. c. elles sont foncées, troubles, avec dépôt Acconueus abondant, acides, densité — 1021, contiennent de l’albumine, pas de sucre ni pigments biliaires. Sous le microscope on constate beaucoup d'éléments m'iqueux, une quantité moyenne de globules blancs, quelques cellules épithéliales de la vessie. Pas de cylindres, ni de globules rouges. La plaie est dilatée et explorée avec le doigt, or ne trouve rien qui aurait pu expliquer le mauvais état du malade.

le 9, diarrhée. Urines 1150 c. c. cubes: pouls 135, petit; la Jangue saburrale,

Les granulations sont FEheS pâles, la secrétion de la plaie est fétide.

Le 10, toux, pouls 150. Les sclérotiques sont jaunes, Urine 500 cc. A la pression : matité sous l'angle de l’omoplate. À l’auscultation : rales secs dans le poumon gauche.

Le 11,le malade meurt. À l’autopsie : lésions de pyohémie.

OBsERVATION XIV. — (CRAMER, de Cologne) (In Centralblatt für Ch., 1894, n° 47, p. 1145-1148)

Pyoneéphrose. — Infection descendante. —Section de l’éperon. — Guérison

Mlle X..., âgée de 45 ans. À la fin de décembre 1893, la malade est prise de douleurs violentes dans le flanc droit avec grande élévation de température. Elle entre dans un service de médecine. Les urines à réaction très acide contiennent de l’ albumine; on y constate au microscope des globules blancs, à partir de janvier 1894. Souvent constipation. La fièvre disparaît le 26 janvier 1894. Pouls régulier. Dans le flanc droit immédiatement sous le foie, légère matité, résistance et douleur à la pression. Urine acide, contenant beaucoup de globules blancs et d’albumine.

Certains jours les urines étaient alcalines, Ce qui coïncidait avec des douleurs plus fortes dans le côté droit. Utérus en rétrofléxion, légèrement mobile. Ovaire droit, augmenté de volume.

Le 28 janvier 1894.. Opération. Incision de Bardenheuer. Le rein est trois fois augmenté de volume. On lincise, il s'écoule une grande quantité d’un pus épais. L’uretère chemine sur la moitié inférieure de la face PONS de la tumeur. On fend la face tournée vers la poche jusqu’à l'endroit le plns déclive de cette poche. Suture

de la paroi de l’uretère avec la paroi fendue de la tumeur. En sorte que finalement l'écoulement de la poche pyonéphrotique se fait à l'endroit le plus déclive de l’uretère: celui-ci n'était ni épaissi,ni dilaté, : 4 =

Introduction d’un tube mince et petit dans l’uretère, La section longitudinale de la tumeur est rétrécie par quelques points de suture, le reste est suturé aux parties cutanées. Tamponnement de la poche, Dans le pus, on ne constate pas de bacilles tuberculeux.

Pendant les 8 premiers jours après l'opération, pas de fièvre, La quantité d’urine augmente de 250 à 8oo gr. Les urines troubles, contenant beaucoup de pus, acides,

Le 16 février 1894, la paroi du rein est détachée des parties voisines. Les bords de la plaie rénale sont avivés et suturés. Aussi les urines ne peuvent plus s’écouler au dehors. Les jours suivants, légère élévation de température, le soir.

Au cours des semaines suivantes la plaie cutanée qui a été tamponnée lors de l’opération du 16 février 1894 se cicatrise par granulation.

Le 20 mars 1894, on ouvre un abcès probablement périnéphrétique, drainage. La quantité d'urine oscille entre 800 et 1.600 gr. en 24 heures. La qualité varie: tantôt l'urine est claire, tantôt elle contient du pus,

Le 21 avril 1894. La proposition d’une nouvelle opération pour la découverte de l’abcès périnéphrétique a été refusée, Il s’est formé une fistule par laquelle s'écoule du pus épais. On ne put constater de l’urine dans ce pus. Le rein opéré n’est pas palpable, par conséquent il n’est pas augmenté de volume.

Les urines sont la plupart du temps claires, sans albumine ; parfois on constate des globules blancs. La malade a bonne mine, se plaint parfois de douleurs dans la région rénale gauche (côté non opéré).

A sa sortie, le 6 juin 1804, cœur, poumons, sains. Urines normales, Le plaie est cicatrisée, sauf le trajet fistuleux. La malade quitte l'hôpital, malgré notre avis.

OBsERVATION XV (CH, FENGER, de Chicago), (American journal of the Med. sc., 1896, Vol, SCXH, 667-672) Rétrécissement valvulaire de l’uretère, — Excision, — Guérison. M. G..., âgée de 32 ans, entre dans mon service le rer août 1895.

Antécédents bons. En dehors des maladies ordinaires de l'enfance, la malade a eu une excellente santé jusqu’à l’âge de 17 ans. Vers cette

époque, en sautant par terre d’une voiture, la malade ressentitune dou: leur excesivement vive du côté droit, immédiatement au-dessous des côtes. La douleur fut si vive que la malade tomba en syncope, Après l’accident, la malade ne fut pas obligée devs’aliter. La douleur, qui siégeait au niveau de la région de l’hypochondre droit, n’était pas constante, elle revenait après un répit de plusieurs jours ét toujours très vive, Chaque accès durait quelques heures. Pas de sang dans l'urine et les selles, ni immédiatement après l'accident, ni plus tard.

Les douloureux accès revinrent pendant plusieurs semaines.

Menstruation à l’âge de 18 ans ; à l’époque des règles la malade souffre relativement très peu. Mariée à 21 ans: deux enfants. Après le premier accouchement, la malade reseent denouveau des douleure très vives du côté droit, mais durant la deuxième grossesse elle s’en plaint très peu, Le deuxième enfant vient 3ans après le premier: l’accouchement fut très laborieux. Le troisième ou le quatrième jour après l'accouchement, la malade eut un frisson ; à la suite fièvre intense pendant six semaines et douleurs très vives dans la région lombaire, la moitié gauche de l’abdomen, les articulations et différents autres endroits du corps. Pendant la première semaine après l’accouchement, il se produisit une large escarre étendue de l'anus au delà dusa crum, Cinq semaines plus tard, le tissu gangrené se détache, mais la peau ne guérit que trois mois et demi plus tard, Pendant les quatre années suivantes, la malade fait trois fausses couches. Au momen] de la dernière fausse couche en 1863, la malade ressent au niveau de la région de l’hypochondre droit, les mêmes douleurs quelle avait éprouvées pour la première fois 15 ans auparavant,

L'examen de la malade donne les résultats suivants : Malade un peu amaigrie ; cœur et poumons normaux, Du côté droit de l'abdomen, près de l’ombilic, on sent une tumeur de 4 pouces de longueur et de 3 pouces de largeur rendant un bruit sourd à la percussion. La tumeur se déplace aisément, mais les mouvements proyoquent de fortes douleurs. A l’examen vaginal on trouve que l'utérus estun peu augmenté de volume, mais occupe sa position normale et se déplacé facilement, L'’urine ne contient ni albumine ni sucre, Pendant les accès de douleur la malade urine souvent, mais chaque fois il ne passe qu'une petite quantité d'urine, Les douleurs commencent toujours à la région lombaire et vont en s’irradiant vers l’épigastre, la région thoracique antérieure, les régions inguinales droite et gauche et parfois aussi vers la jambe, Pendant 7 ans la malade a perdu 40 livres.

Diagnostic : cystonéphrose du rein droit mobile, due probablement à la présence de calculs dans le rein ou le bassinet, Infection probable. Je me décide à pratiquer une incision exploratrice dans le

but de faire un drainage et d’enlever si possible les calculs. Le 4 août, je procède à l'opération de la façon suivante : La malade étant placée sur le côté gauche et anesthésiee à l’éther, je pratique une incision lombaire de 22 centimètres de longueur. Rein gros et très mobile. À la surface convexe de ce dernier on aperçoit deux petits kystes de la grosseur d’un pois, contenant un liquide clair. Cette partie du tissu rénal est excisée pour être examinée ultérieurement. Après avoir isolé le bassinet qui est un peu dilaté et quine contient pas de calculs, je découvre l’uretère et à une distance de 2 pouces au dessous du bassinet, je sens une masse nodulaire. Incision longitudinale du bassinet ; il s'écoule une once d’urine que j’emploie pour faire la culture.

Ayant introduit mon petit doigt à une distance d’un pouce dans l’uretère dilaté, je n’ai pas trouvé de calculs, mais en pressant avec l'autre main sur l’uretère, J'arrive à évacuer 4 calculs par l’ouverture du bassinet. Une bougie introduite dans l’uretère par le bassinet est arrêtée à une distance de 2 pouces et demi. Par la ‘palpation on trouve en cet endroit un léger renflement. A travers ce rétrécissement valvulaire transversal et sur une sonde cannelée, on pratique une incision longue de 3/8 de pouce. Une bougie passe alors facilement jusqu’à la vessie. On excise ensuite la valvule avec des ciseaux en laissant intactes les couches musculaires et la muqueuse de l’'uretère. Je ferme alors lincision urétérale d’après mon procédé plastique et laisse une sonde à demeure (n0 12) dans l’uretère. La plaie du bassinet reste ouverte. L’exploration digitale du bassinet fait découvrir un petit calcul qu’on extrait avec grande facilité. Après un examen minutieux, on n'arrive pas à découvrir d’autres calculs dans le bassinet. Dans ces conditions je n’ai pas trouvé nécessaire d’inciser le bassinet sur la face convexe. Drainage de l’uretère et du bassinet. Les drains sont entourés de gaze. Fermeture dela plaie externe.

L'opération dura 2 heures, Après l’opération la malade se porte bien ; pouls fort, respiration régulière. La malade vomit deux fois. Le soir cathétérisme ; il s'écoule 2 onces d'urine brun foncé. La malade se plaint de fortes douleurs dans la plaie. Pendant la nuit il s'écoule 4 onces d'urine et le matin les douleurs diminuent.

Le 7 octobre, la malade vomit plusieurs fois, se plaint de fortes douleurs. L’urine est sanguinolente. Pendant 24 heures, il s'écoule 16 onces 1/2 d'urine. La malade se plaint de fortes douleurs dans la plaie mais est gaie.

Le 8, toute la journée on trouve du sang dans l’urine ; la malade se plaint beaucoup de fortes douleurs.

NN

Le 9, les douleurs diminuent ; les nausées et les vomissements cessent. l

Le 10, la gaze est presque sèche, indice que l’urine passe par l’uretère le long de la bougie.

Le 11, la malade transpire beaucoup dans la nuit et, un peu plus tard, se plaint de fortes douleurs,

Le 12, en 24 heures il s'écoule 30 onces d’urine.

Le 13, la malade éprouve de fortes douleurs. La bougie est enlevée mais le drain est laissé. Dans l'après-midi, fortes douleurs.

Le 15, la malade éprouve des douleurs très vives dans la vessie, rétention d'urine, douleurs dans la plaie.

Le 20, l’état de la malade est excellent.

Le 26, le drain du bassinet est enlevé ; celui de la plaie urétérale est raccourci.

Le rer septembre, le tube drainage est enlevé.

Le 8, la malade peut s’asseoir : état général excellent.

Le 20, la malade quitte l'hôpital. La plaie est complètement guérie; une ligne superficielle et étroite exceptée est en train de se cicatriser.

Le 19 mars, 1896 la malade se porte admirablement bien.

On voit que dans le cas rapporté plus haut où l’on opérait pour cystonéphrose infectieuse on n’a pas eu recours ni à la néphrotomie, ni à l'incision de la surface convexe du rein. Le bassinet fut ouvert, en partie pour extraire les calculs par la pression sur l’uretère de bas en haut, en partie pour pouvoir explorer l'uretère,

L’exploration de l’uretère avec la bougie a permis de reconnaître l'endroit ou siégeait le rétrécissement et sa nature valvulaire et d’exciser la valvule à travers l’ouverture longitudinale de l'uretère. Je considère cette opération comme préférable à l’excision de toute la paroi urétérale de Van Hook,car dans cette dernière opération, il peut se produire un rétrécisssement du canal. L’exploration des calices peut très bien se faire à travers l’incision du bassinet légèrement dilaté, lorsque ce dernier est assez large pour qu'on puisse l’explorer avec le doigt, ou une bougie. Pour être sûr qu’il n’y a pas de calculs dans les calices, dont l'exploration est difficile par suite de l’étroitesse de leurs ouvertures, on pourrait les explorer avec une aiguille àtravers la face convexe du rein. En ajoutant cette exploration à celle faite par les doigts à travers l'ouverture du bassinet. je crois qu’on court de cette façon moins de risque de ne pas s'apercevoir de la présence d’un calcul, s’il en existe, qu’en incisant la surface convexe du rein.