III. Causes qui localisent linfection au niveau du rein

Ces conditions qui permettent aux microbes, non plus de traverser purement et simplement l'appareil urinaire, mais de s’y greffer et d’y déterminer des lésions, ces conditions se trouvent réalisées, dans les hydronéphroses, les calculs du rein, les traumatismes, les néoplasmes.

a). Hydronéphroses.— A l'heure actuelle, on tend encore trop à regarder l’infection des hydronéphroses, c’est-à-dire des rétentions rénales aseptiques, comme une rareté.

Nous pensons que l'infection des hydronéphroses est beaucoup plus fréquente qu'on ne croit.

Expérimentalement, il nous a été facile d’infecter secondairement des hydronéphroses. Dans notre Expérience V {Chien n° 6), nous nous proposions de déterminer par ligature incomplète de l’uretère une hydronéphrose ouverte. Puis, dans uñ second temps, de provoquer de la cystite par ligature de la verge et consécutivement l'ascension des microbes à travers les uretères. Nous pensions que l’infection ténale aurait lieu du côté où le terrain avait été préparé, c'est-à-dire du côté où nous avions provoqué l’hydronéphrose. Notre programme n’a pu être réalisé de point en point, le fil placé sur l’uretère ayant été trop serré et la ligature étant devenue oblitérante. Mais nous avons obtenu quand même l'infection de l’hydronéphrose. Lorsque l’animal est mort, le liquide retenu dans le rein n’était plus de l'urine claire, mais un liquide infecté dans lequel les cultures ont décelé la présence de staphylocoques.

Ce cas, dans lequel l’infection ascendante est impossible à admettre, puisque l’uretère était absolument imperméable,

peut être formulé : Infection par vote sanguine d'une hydronéphrose.

Dans notre Expérience XI (Lapin n° 9), nous avons égale-. ment infecté une hydronéphrose, mais par un autre procédé, pour ainsi dire plus direct. Après avoir pratiqué, huit jours auparavant, une ligature de l’uretère, et par conséquent déterminé une rétention rénale äseptique, nous avons injecté dans la circulation générale, par unè des veines de l'oreille, une culture de Colibacille. Lorsque l’animal a été sacrifié, l’hydronéphrose expérimentale que nous avions déterminée, était infectée : c'était une uro-fyonéphrose. Bonneau et Reblaub avaient fait, avec des résultats identiques, la même expérience.

Les faits cliniques abondent dans lesquels on peut démontrer l'infection d'une hydronéphrose et sa transformation en rétention septique.

Dans le cas de Dartigues (1) (V. Obs. XII), il s’agit d’une tumeur rénale apparue à l’âge de quinze ans, et la malade a été opérée quarante ans après ! Les phénomènes généraux, les douleurs n’existaient que depuis quinze jours. On ne saurait admettre que cette malade ait conservé pendant quarante ans, sans aucun trouble de la santé, une collection suppurée du rein. D'autre part, le début remonte bien à l’âge de quinze ans; car, à cette époque, Marjolin, constata « une tumeur au milieu des intestins ». On est obligé dans ce cas d'admettre une hydronéphrose fermée, infectée sécondairement par Voie sanguine.

C’est par l'infection descendante des hydronéphroses que l’on peut expliquer les pyélo-néphrites des femmes en-

ceintes.

Chez presque toutes les femmes enceintes mortes dans les

(1) DarriGugs. — Pyonéphrose d’un fein éctopié dans l'épaisseur du mésentère. — Presse médicale, Paris, 1808, p. 343.

derniers temps de la grossesse, ou immédiatement après l'accouchement, on trouve une dilatation marquée des uretères.

Cruveilhier (1) dit avoir observé à l'hôpital de la Maternité «que les uretères de toutes les femmes mortes par suite d'accouchement ou dans les derniers temps de la grossesse, sont remarquablement dilatés. »

Dans 103 autopsies de femmes enceintes, Olshausen (2) a recherché 34 fois l’état des uretères. Neuf fois ils étaient indemnes, et dans 25 cas ils étaient augmentés de volume, tantôt d’un seul côté (12 fois) tantôt des deux côtés (13 fois). Dans le cas de compression unilatérale, la dilatation de l’uretère ne siège pas indifféremment d’un côté ou de l’autre: le plus souvent, elle frappe l’uretère droit, dans la proportion de dix dilations de l’uretère droit pour deux dilatations de l’uretère gauche.

Stadtfeld constate sur des femmes enceintes, 9 fois sur 16, la dilatation des uretères.

Lühlein la note dans 1/4 des cas.

Et cette constatation de la fréquence de la compression des uretères par l'utérus gravide, et de leur dilatation consécutive, n’est pas pour étonner si l’on se rappelle les recherches d’Halberstma (3). Halberstma a montré qu’un poids de cinq grammes comprimant l’uretère d’un chien sur un trajet de 8 millimètres, s'oppose à l’écoulement d’une colonne d’urine d’un poids de 400 grammes.

Notre Obs. IT, rentre dans le groupe de ces pyélo-néphrites où mieux de ces pyonéphroses gravidiques : grossesse, compression de l’uretère par l'utérus gravide, formation d’un léger degré d’hydronéphrose, et transformation

(1) CruvEILHIER. — 7raité d'anatomie descriptive, t. II. (2) OLSHAUSEN. — Sammlung Klin. Vortrage, 1892. (3) HazBersTMA. — Sammlung kl. Vortrage, 1882, n9 212.

PATHOGENIE 29

de cette rétention rénale aseptique en une rétention suppurée, à la suite de l'infection puerpérale.

Cette explication rend compte de deux choses : la fréquence des pyonéphroses chez la femme, et la localisation de la suppuration dans le rein droit. Pendant la grossesse, l'utérus augmenté de volume peut comprimer l’uretère et cette compression amener de la rétention rénale avec dilatation du bassinet. Qu'’une infection vienne à se produire au moment de l’accouchement, et les microbes charriés par la circulation, se grefferont au niveau de ce rein que la rétention a transformé en un milieu bien disposé pour la suppuration. |

Le cas de Rovsing (Obs. XXIV) montre une hydroncphrose congénitale gauche, dont le contenu fut infecté au cours d’une gastro-entérite.

Les faits de Navas (r) et de Bué (2) conduisent à la même conclusion.

L'infection des hyronéphroses par la voie sanguine est donc un fait démontré clinignement et expérimentalement.

On s'explique mal pourquoi cette notion — infection possible des rélentions rénales primitivement aseptiques— : n’est pas plus répandue aujourd’hui, alors qu'il est devenu banal de regarder la rétention vésicale comme une condition si favorable et si fréquente d'infection.

C'est sans doute que pour la vessie l’apport microbien — cathétérisme septique — est plus facile à saisir sur le fait.

L’infection rénale est absolument superposable à l’infec-

(1) Navas (Hippolyte). — Des pyélo-néphrites gravidiques. Th. doctorat, Lyon 1897, n° 57.

(2) V. Bué. — Pyélo-néphrite gravidique. Infection puerpérale, curettage et sérothérapie. — L'Obstétrique, Paris, mai 1890, p. 218.

tion vésicale. Bazy (1), dans un travail intitulé: Des cystites expérimentales par injection intra-veineuse de culture de colibacille, communiqué à la Société de Biologie, le 12 mars 1892, a montré qu’en injectant dans la veine de l'oreille du lapin une culture de colibacille, on peut provoquer une cystite, et seulement de la cystite, sans que le rein soit atteint. Pour cela, il n’est pas nécessaire de déterminer une rétention vésicale de longue durée: quelques heures seulement de rétention sont suffisantes.

Si l’on veut bien changer un seul mot, et mettre au lieu de rétention vésicale, rétention rérale, on obtiendra, comme nous l’avons établi expérimentalement, des lésions suppuratives du bassinet et du rein.

La rétention joue, au niveau du rein, par rapport à l’infection, le même rôle qgw'elle remplit pour la vesssie : elle crée un milieu favorable.

8) Lithiase rénale. — On pourrait répéter, à propos des calculs du rein, ce que nous venons de dire pour les hydronéphroses ; c’est à tort que leur rôle dans la pathogénie des infections rénales est relégué au second plan, et souvent même considéré comme nul. à

À l'heure actuelle, l'infection des reins contenant des calculs primitifs, est considérée comme un fait exceptionnel. Tout nous porte cependant à penser que c’est une complication très fréquente de la lithiase rénale.

Ce qui a rendu obscure la question des pyonéphroses calculeuses, c'est qu'on trouve au niveau du rein deux sortes de calculs : les uns sont primitifs, calculs uriques, oxaliques; les autres sont secondaires, et dus à des dépôts phosphatiques formés à la faveur de l'infection. Or, la distinction entre ces deux sortes de calculs n’est pas toujours

(1) Bazy. — Des cystites par infection descendante, — Annales des maladies des organes génito-urinaires, Paris, 1893, p. 815.

aussi facile qu’elle le paraît tout d’abord, I est des cas complexes, et l'existence de noyaux uratiques, enveloppés d'une couche phosphatique qui s’est déposée à la faveur de l’infection, en est une preuve. Dans ces cas, il s’agit d'un calcul primitif, avec infection consécutive et formation de dépôts secondaires : c’est le calcul primitifqui a commencé.

Une seconde raison, et peut-être la plus importante, qui a fait considérer comme exceptionnelle l'infection des reins calculeux, ce sont les difficultés dont est entouré le diagnostic de la lithiase rénale. Les symptômes de lithiase peuvent être si légers, si fugaces, que l’hypothèse de calcul ne soit même pas émise. Et le jour où un symptôme aussi frappant aue la pyurie viendra à apparaître, on croira à une pyonéphrose essentielle. La lithiase existait cependant depuis longtemps déjà et le pus des urines n'est qu’une manifestation, très visible assurément, mais aussi très tardive.

Dans nos observations III, IV, V,ilest impossible de re- ‘ trouver au début de la maladie, la moindre infection de l'appareil urinaire. L'ouverture du rein a montré, en même temps que des calculs primitifs, l'existence d’une quantité notable de pus.

Roysing relate une série de cas de lithiase rénale avec suppuration secondaire, Dans ses cas XXV, XXVI, XXVII, XXVIII, XXX, XXXI, XXXII, XXXIII, il s’agit sans exception de lithiase rénale primitive, avant déterminé des accidents de suppuration du rein, sans aucun phénomène de cystite. <

Tuffier (1), dans une série d’expériences faites en 1888 et aujourd’hui classiques, a démontré combien est grande la

(1) Turrier. — Considérations expérimentales à propos des corps étrangers du rein et de la néphrorraphie. — Bull, Soc. anat. — Paris, 1888,

tolérance du rein pour les corps étrangers aseptiques, par conséquent pour les calculs primitifs. « Les corps aseptiques en contact avec l'urine du bassinet ne subissent pas la moindre altération, réciproquement l'urine naïssante ne subit aucune décomposition à ce niveau, ou du moins ne se transforme pas au point d'amener une précipitation de sels à ce niveau, Enfin le bassinet tolère facilement les corps étrangers aseptiques, sans présenter trace de pyélite. » Et Tuffier ajoute : « Je vous avouerai que fidèle au principe que je me suis formellement imposé de ne rechercher dans l’expérimentation que la vérification et l'explication des faits cliniques, je pouvais prévoir ce résultat. Les calculs primitifs du rein naissent par sursaturation de l'urine. Ils laissent très longtemps les bassinets intacts, ce n’est qu’à la longue qu'ils provoquent des phénomènes de suppuration du côté des calices ou de leur confluent. »

Comme le fait remarquer avec beaucoup de raison Tuffier, il faut tenir le plus grand compte de la place occupée par le calcul. |

Tout calcul du rein, qui peut être toléré très longtemps, ou même toujours, peut aussi provoquer autour de lui un foyer de suppuration. Pour cela, certaines conditions sont nécessaires.

Lorsque ces conditions adjuvantes ne se présentent pas, le calcul reste en milieu aseptique, comme dans les expériences de Tuffier. Si elles viennent à être réalisées, la suppuration s'ensuit.

Quelles sont ces conditions ?

Un calcul, lorsqu'il vient à s'engager dansl’extrémité supérieure de l’uretère — et le cas est fréquent — amène les mêmes troubles mécaniques que n'importe quel obstacle placé sur le cours de l'urine: il peut ne rien déterminer ou au contraire causer de la rétention, complète ou incomplète.

Et nous revenons ainsi à la première cause occasionnelle d'infection rénale que nous ayons étudiée, la rétention.

Sans être obligé de provoquer un stade intermédiaire, ou stade de rétention, le calcul peut, rien que par les lésions mécaniques qu’il provoque, ouvrir la porte à l'infection.

Le calcul, en traumatisant la muqueuse du bassinet, en provoquant ces hémorragies si fréquentes de la lithiase rénale qu’on a désignées sous lenom d’hémaluries microscopiques, tellement elles passent aisément inapercues, le calcul permet l'infection. Sile sang amené au rein charrie des microbes — et le cas est loin d’être rare — ceux-ci vont trouver des conditions favorables à leur développement. Ils vont se fixer dans le bassinet et y provoquer des lésions en rapport avee leurs fonctions vitales ; le plus souvent des lésions suppuratives. Les microorganismes, amenés ainsi jusqu’au rein par la voie circulatoire (infection descendante), peuvent y pénétrer de deux manières: à travers le parenchyme rénal, en suivant les tubes urinifères, ou à travers le bassinet lui-même, en suivant les vaisseaux propres aux voies d’excrétion du rein. Dans les deux cas, le résultat est identique : l'apport d’un microbe jusque dans le bassinet, où des lésions dues au calcul lui-même serviront à le fixer et à le retenir.

Il est un cas de Rovsing, qui a véritablement la valeur d’une expérience de laboratoire: c'est le cas, dont nous avons déjà parlé :. pyélo-néphrite consécutive à une fièvre typhoïde. Le malade mourut avec des signes de suppuration rénale, et l’autopsie, tout en faisant constater que les deux reins étaient le siège de petits abcès, montra dans le bassinet droit une grande concrétion d'acide urique et d’urates, qui évidemment était de date ancienne. « Le muqueuse du bassinet est envahie de ce côté seulement par des ulcérations, dont on peut suivre l'extension à travers les

uretères jusque dans la vessie. [1 paraît donc vraisemblable, que ce sont les calculs et les lésions produites par eux sur la muqueuse, qui ont permis aux microbes d'attaquer celle-ci.»

On peut, en résumant, dire que la lithiase rénale primitive, qui souvent reste aseptique, souvent aussi crée un milieu favorable à la culture des microorganismes, soit en causant de la rétention rénale, soit en lésant la muqueuse du bassinet. Si des microbes amenés par le sang viennert dans ces conditions à traverser le rein, il y aura de grandes chances pour qu’en résulte une infection.

Les calculs du rein, même au cas où ils sont expulsés au dehors, peuvent déterminer au niveau du bassinet ou de la partie toute supérieure de l'uretère, des lésions qui, persistant alors que le calcul n'est plus en cause, peuvent à leur tour créer un milieu propre à l'infection par voie circulatoire. |

La rétention qu’un calcul enclavé dans l’uretère amène au niveau du rein, peut, même le calcul expulsé, devenir définitive. De même les érosions de la muqueuse du bassinet et de l’uretère, causées par un calcul, peuvent anener un rétrécissement du canal et consécutivement de la rétention, c’est-à-dire la possibilité d’une infection.

Notre Expérience V ({V. Chien n° 6 et aussi Planche IT) ainsi qu’un cas de Dayot (1) (V.Obs. XXII) donnent la clef de ce phénomène. Il arrive parfois, lorsque le rein se met en rétention, que sous l'influence de l'augmentation de volume et de poids de l’organe, il se produise un abaissement du rein. Si l’uretère ne s’abaisse pas en même temps, il en résulte une coudure qui pourra devenir permanente. Et, chose curieuse, cette coudure qui est secondaire à la réten-

(1) Daxor (de Rennes).— Arch. prov. de Chirurgie, Paris, 1896, t. V, P+ 749: ER

tion du rein, que la rétention a créée, peut prendre pour ainsi dire la première place dans la filiation des accidents. Elle peut, elle qui n’était que secondaire à la rétention, devenir oblitérante, c’est-à-dire cause de rétention. Sorte de cercle vicieux grâce auquel finalement, l'obstacle qui paraît avoir débuté, c’est la coudure uretérale. Le calcul, qui avait provoqué au début, un léger degré de rétention rénale, a été éliminé : il n’en est plus question. Mais la rétention qu'il avait déterminée, a provoqué à son tour une coudure uretérale et c’est cette dernière qui occupe le premier plan et rend alors la lésion rénale définitive. L’infection n’a plus qu’à se greffer sur ce terrain préparé. -

Le mécanisme est le même dans les rétrécissements haut situés de l’uretère, consécutifs à des érosions causées par des calculs: le rétrécissement demeure après le calcul et amène pour son propre compte de la rétention.

Rien de tout ce qui précède ne s'applique aux calculs secondaires du rein, simples concrétions développées à la faveur d’une suppuration.

+). Néoplasmes. — C'est Albarran (1) qui a attiré lattention sur les conditions favorables que créent à l'infection certains néoplasmes des voies urinaires. Un néoplasme du bassinet, par les petites hémorragies, par les phénomènes de rétention rénale qu’il provoque parfois, peut être cause d’une infection du rein.

à). Traumatismes. — C'est également Albarran qui a insisté sur le rôle du traumatisme dans les infections du rein. Dans une de ses expériences (V. thèse Albarran, Expérience XXII, Lapin n° 23) intitulée : Injection microbienne

(1) ALBarran. — Ann. des mal, des org. génito-urinaires, 1897, p« 2434

ct contusion rénale, il a montré qu’en pressant modérément entre les doigts un des reins de façon à le contusionner, on y détermine des lésions très accentuées.

Nous avons rapporté dans ce travail un cas de Diakonoff (V. Obs. XIIT) d’uro-pyonéphrose traumatique. L’infection du rein eut lieu à l’occasion d’un traumatisme.

PYONÉPHROSES EXPÉRIMENTALES

J'ai cherché à reproduire expérimentalement des pyonéphroses, c'est-à-dire à déterminer sur les animaux des poches pyélo-rénales suppurées.

D’après ce que j’ai vu, la production expérimentale d une pyonéphrose exige deux conditions essentielles : un obstacle uretéral, une infection atténuéc.

Albarran, dans ses belles recherches publiées il y a dix ans et aujourd’hui classiques, sur les néphrites infectieuses expérimentales, déterminait les lésions du rein en injectant dans l’uretère des cultures virulentes de différents microbes. Il a obtenu des néphrites infectieuses, mais non pas des pyonéphroses. Une fois, sur le lapin — et la pièce est déposée au musée Guyon — il obtint avec une culture très atténuée, une poche suppurée pyélo-rénale, c’est-à-dire une pyonéphrose.

C’est ce fait qui a servi de point de départ à mes recherches.

Mes résultats expérimentaux (V. Expériences) peuvent se ranger en deux groupes absolument distincts.

Dans une première série, de façon à obtenir un nombre suffisant de pièces anatomo-pathologiques et à pouvoir en faire l'étude histologique, j'ai, après ligature haute de l’uretère, injecté dans le bassinet, une culture microbienne. C’est ainsi qu'ont été obtenues les pièces représentées dans les Planches I, II, III.

Dans d’autres expériences (Exp. VI, Exp. XT) j'ai infecté, par la voie circulatoire, un rein mis en rétention aseptique, par ligature complète de l’uretère correspondant.

Je me suis servi tantôt du lapin, tantôt du chien. J'ai

toujours opéré par la voie lombaire, extra-péritonéale, et du côté gauche, qui est le côté le plus facile.

Après avoir décortiqué le rein avec beaucoup de prudence pour éviter l’ouverture du péritoine, on énuclée la glande et le long de son pôle inférieur, on recherche l’uretère. Si la plaie est d’étendue suffisante, rien n’est plus facile que de découvrir le canal sur une longueur de plusieurs centimètres.

Une ligature serrée, à la soie, est posée sur luretère aussi loin que possible du rein. En même temps, aussi près que possible du rein, on place une pince à pression douce pour empêcher que le cours de l’urine ne contrarie l'injection du bouillon de culture.

Avec l’aiguille de Pravaz, on fait, dans l'intervalle de la ligature et de la pince, une injection intra-urétérale d’une culture microbienne. Lorsque l'injection a pénétré, la seringue est retirée et une seconde ligature, serrée également à la soie, est placée sur l’uretère au-dessus du point d’entrée de l'aiguille. Entre ces deux ligatures, l’uretère est reséqué ou simplement sectionné. Finalement, une certaine quantité de bouillon de culture se trouve être injectée dans l’uretère et le bassinet, et l’on a pratiqué la résection du segment de l'uretère à travers lequel avait été poussée l’aiguille,

Nous avons employé comme agents microbiens, le staphylocoque blanc ou le colibacille; le plus souvent, ce dernier. Pour l’atténuer, nous chauffions les éultures de coli sur bouillon, pendant dix minutes à la température dé :

Tantôt les animaux sont morts spontanément. Tantôt ils ont été sacrifiés plus ou moins longtemps après l'injection, de façon à permettre d'apprécier le degré des lésions.

Grâce à cette technique expérimentale, nous avons dans

tous les cas, obtenu des poches pyélo-rénales à contenu septique. Parfois le pus était très concret, véritable pyonéphrose. Dans d’autres cas, c'était un liquide trouble, uropyonéphrose.

Nous avons pu étudier l'infection ascendante et descendante du rein, la façon dont le tissu rénal réagit à l’infection ét dont se creusent les poches suppurées du rein; nous avons pu également étudier les lésions du rein opposé, alors que la ligature mise sur l’uretére était oblitérante, qu'il ne pouvait par conséquent s'agir d'une infection ascendante des deux reins et que tout permettait de supposer dans ces cas une intégrité complète du rein opposé.

C’est ainsi que nous avons pu déterminer que dans les pyonéphroses, le rein opposé est souvent atteint, ce que révèle à un examen superficiel, l'absence de l’hypertrophie compensatrice, constante dans le cas d’hydronéphrose

CHAFPIRESTE

Hallé, dans sa thèse (r), ayant exclusivement en vue les infections ascendantes, expose les lésions « dans l’ordre naturel de leur succession, c’est-à-dire de bas en haut. »

« Nous partirons, dit-il, de l’urètre et de la vessie, pour remonter jusqu’au rein, suivant la marche ascendante de l’inflammation : l’enchaînement des lésions en sera plus manifeste. »

Ayant surtout en vue les infections rénales descendantes, c'est-à-dire celles qui réclament l'intervention chirurgicale, nous pourrions nous en autoriser pour procéder d’une facon inverse et étudier les lésions de haut en bas, du rein le premier atteint, vers la vessie, parfois intacte.

Il est préférable de décrire, à propos des rétentions rénales septiques, deux sortes de lésions : des Zésions constantes, primordiales, frappant le rein et une partie.très limitée de son canal excréteur; — des lésions inconstantes, vésicales et urétrales.

LÉSIONS INCONSTANTES. — Les lésions de la vessie et

de lurètre peuvent manquer et manquent en effet bien souvent.

(1) HazLé, — Loc. cit. p. 95.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 4:f

Dans les cas de pyonéphrose calculeuse, l'appareil urinaire inférieur, urètre et vessie, est le plus souvent intact. La lecture attentive des observations montre qu'il n'y a querarement des phénomènes de cystite.

Dans notre Obs. IV, iln'y eut jamais de troubles vésicaux, ni fréquence, ni douleur, rien en un mot qui puisse faire penser à une cystite, Et cependant lorsque M. Le Dentu pratiqua la néphrotomie en 1886, il trouva en même temps que des calculs primitifs du rein, une certaine quantité de pus. Onze ans après, la malade avait encore une fistule lombaire et sa vessie était absolument normale.

Dans l’Obs. III, la vessie avait une capacité de 160 grammes et l’autopsie a permis de constater l'intégrité absolue du réservoir urinaire. La muqueuse était rosée, souple, sans la moindre trace d’inflammation. Cette malade nous a beaucoup servi pour la rédaction des lésions de l’appareil urinaire. C’est un cas indiscutable d’infection rénale par la voie sanguine, sans aucune trace de lésions vésicales.

Du reste, l’examen clinique révèle bien souvent l'intégrité de la vessie. Elle est absolument souple, indolore à la distension et au contact, et l'examen cystoscopique est possible, ce qui suppose une capacité vésicale de 100 à 150 grammes au minimum, j

Dans les hydronéphroses infectées, c’est-à-dire dans les rétentions rénales primitivement aseptiques et infectées secondairement, il n’y a pas de raison pour que l’urètre et la vessie soient lésés.

Dans l’Obs. IT, hydronéphrose infectée par voie sanguine au cours de la fièvre puerpéralé, la vessie était d’une tolérance remarquable. On a pu, pendant plus d’un an, pratiquer tous les deux jours chez cette malade, le cathétérisme urétéral.

Un malade atteint de pyonéphrose par infection descen-

‘ | dante, peut présenter en même temps deslésions de l’appareil urinaire : il y alà non pas forcément relation de cause à effet, mais peut-être seulement coïncidence. Le malade de l'Obs. I plaide en faveur de cette interprétation. Il avait eu la blennorragie autrefois et présentait lors de son séjour à l'hôpital, un point rétréci au niveau de la portion bulbeuse de l’urètre avec suppuration chronique du cañal. La vessie était normale.

Inversement dans les poches pyélo-rénales suppurées, dues à l'infection ascendante, la vessie a forcément été atteinte : la cystite est forcée.

En résumé, les lésions vésicales et urétrales manquent dansles pyonéphroses par infection descendante.

Par opposition, on peut se demander si, dans les infections du rein seul, il ne peut pas survenir à la longue, une cystite descendante ? Quelle influence l'écoulement incessant du pus rénal peut-il avoir sur la muqueuse vésicale ? L’inoculation du rein par la vessie infectéeest chose banale. Par contre le rein peut-il infecter la vessie ?

Pour qu’une cystite se développe, il faut un certain nombre de conditions, bien déterminées par mon Maître, M. Guyon. En outre de l'agent microbien, deux autres éléments sont absolument nécessaires : la rétention d'urine et la congestion vésicale.

Ces conditions ne sont pas forcément réalisées dans les pyonéphroses : il y a bien passage incessant d’une urine charriant des microorganismes en abondance, mais la rétention vésicale manque le plus souvent. La pyonéphrose se rencontre surtout à l’âge adulte, à une période de la vie où la contractilité vésicale est conservée, où la vessie se vide facilement. Il se passe pour les pyonéphroses ce qui arrive

(1) Guyon. — Lecons cliniques sur les maladies des voies urinaires.

toutes les fois qu’une poche suppurée se vide dans la vessie : tant qu'il n’y a pas de rétention, l'infection ne peut se greflèr. Nous noùûs rappelons avoir vu, il y a plusieurs années, dans le service de M. Guyon (1), un cas de salpingite suppurée ouverte dans la vessie. La malade, qui vidait facilement sa vessie, ne présenta jamais d'infection vésicales

Si le rein suppurant n’infecte pas la vessie, il n'est pas rare d'observer chez les malades atteints de pyonéphrose, une disposition qui gêne beaucoup le cathétérisme uretéral et qui était très accentuée dans l’'Obs. I.

Le pus rénal, très visqueux, adhère dans ces cas à la muqueuse vésicale, au pourtour de l’orifice uretéral, qui se trouve ainsi complètement masqué. L'orifice urctéral et tout son pourtour sont recouverts d’un enduit grisâtre, que les irrigations vésicalés les mieux faites n'arrivent que difficilement à détacher et qui ressemble à une couche de colle appliquée sur la muqueuse. Ce n’est que par tâtonnement que l’on peut arriver à trouver au milieu de cet enduit purulent l’ouverture de l’uretère. Même lorsque le rein est fendu depuis un certain temps et que le pus s'écoule au dehors par la fistule lombaire, on peut voir cet enduit persister et continuer à adhérer à la muqueuse. On ne peut pas dire qu’il s'agisse d’une lésion de cystite, c'est plutôt une sorte de fausse membrane, tapissant un point limité de la muqueuse, l’orifice uretéral correspondant au rein malade.

LÉSIONS PRIMORDIALES. — [1 faut considérer successivement la disposition de la poche suppurée pyélo-rénale, l'état de l’uretère, et l’état du rein opposé.

(1) Guyon. — Résistance de la vessie à l'infection, Mercredi Médical, Paris, 13 avril 1892.

A. Poche pyélo-rénale. — Volume. Les poches rénales suppurées peuvent atteindre un énorme volume. Elles sont

cependant moins volumineuses que les poches d’hydronéphrose.

Après ligature aseptique de l’uretère, le rein continue à secréter, au moins pendant un certain temps. Il en résulte une dilatation parfois énorme de la glande et une tumeur liquide qui peut remplir presque tout l’abdomen.

Dans les tumeurs d’un volume aussi considérable, il s’agit

d’hydronéphroses ouvertes, c’est-à-dire de cas dans lesquels la sécrétion rénale, quoique troublée, a persisté. Mais il n’est pas toujours indispensable que l’hydronéphrose soit ouverte. J’ai eu entre les mains, dans le laboratoire de M. Albarran, une pièce provenant d’un chien sur lequel on avait fait une ligature serrée de l’uretère. Malgré l’occlusion totale de l'uretère, il s'était développé une hydronéphrose très volumineuse, tellement volumineuse que le diamètre vertical de la poche mesurait 40 centimètres. + Dans les pyonéphroses, le trouble de la fonction rénale est encore plus marqué que dans les hydronéphroses simples. Suivant la quantité et la qualité de l’agent microbien, on peut voir la sécrétion rénale persister un court laps de temps ou être à peu près totalement supprimée.

Dans celles de nos pièces expérimentales, obtenues après ligature complète de l’uretère et injection intra-uretérale d'une culture microbienne atténuée, nous avons eu tous les degrés, depuis l’uro-pyonéphrose jusqu’à la pyonéphrose vraie, en passant par une série d’intermédiaires qu’on est bien embarrassé de ranger dans une classe plutôt que dans l’autre. Dans toutes ces expériences, se retrouve une condition qui n’a pas varié : c’est la ligature complète de l’uretère, parfois même sa section entre deux ligatures. Ce qui a varié, c’est la nature de l’agent microbien, c’est sa virulence, c’est la quantité de culture injectée.

La poche la plus volumineuse que nous ayons obtenue provient d'un chien (Expér. I, Chien n° 2) dans l’uretère duquel avait été injecté un centimètre cube d’une culture de staphylocoque blanc.

Il faut se rappeler pour apprécier justement le volume d'une pyonéphrose, qu'il peut s'agir d’une ancienne hydronéphrose infectée secondairement. Rien d'étonnant à ce que en pareil cas, la poche rénale atteigne un volume notable (V. Obs. IT).

Ce que nous pouvons dire, c'est que dans nos pièces expérimentales, le volume de la poche est en raison inverse de la densité du pus. À un pus très concret, répond une poche moyenne; tandis qu’à une poche plus volumineuse, correspond le contenu d’une uro-pyonéphrose. Et cela est vrai, non pas seulement pour deux pièces provenant de sujets distincts, mais sur une même pièce, pour les différentes cavités suppurées. La, poche principale, entourée d’une couche épaisse de parenchyme glandulaire, contient un liquide uropurulent; tandis que les poches secondaires dont la coque glandulaire est insignifiante ne contiennent qu’un pus très concret avec peu ou pas d'urine.

Aspect extérieur. — Les reins suppurés, bien que très augmentés de volume, ont conservé la forme générale de la glande. Ils sont allongés de haut en bas, globuleux et par le progrès de la distension, leur bord interne devient une véritable face. Leur surface est lisse et Albarran (1) a fait à ce sujet une remarque qui est juste: «J’ai bien souvent remarqué que les gros reins suppurés sont lisses et les petits irréguliers. »

Cela tient à ce qu’il y a deux sortes de lésions suppurées du rein.

Tantôt le bassinet seul est dilaté; tantôt la poche est seu-

(1) ALsarraN, — Etude sur le rein des urinaires. page Bo.

lement rénale; tantôt enfin, il y a à la fois dilatation du bassinet et du rein, c'est-à-dire poche pyélo-rénale.

« Tantôt le rein dilaté enveloppe à peu près entièrement les calices et le bassinet distendus, gardant avec eux les rapports de l’état normal; tantôt le bassinet énorme fait sai lie hors du rein atrophié dont un sillon net le sépare, et celui-ci, réduit à la proportion d’une annexe, d’un appendice, coiffe en forme de croissant ou de cimier de casque la tumeur pyélitique à son côté externe et supérieur. » (1).

Ces dispositions différentes correspondent, croyons-nous, à une marche différente de l'infection.

Dans les néphrites suppurées chirurgicales, celles que l'on opère, c’est-à-dire les pyonéphroses, le fait essentiel et constant, c’est la poche pyélo-rénale. Et la preuve que le pus s’est logé dans le rein distendu, refoulé et aminci, c’estque l'épaisseur du tissu rénal à traverser dans la néphrotomie pour pyonéphrose est toujours trés faible.

Avec cette poche pyélo-rénale, qui constitue la lésion pri: mordiale, peuvent exister ou non une série de poches secondaires.

Chez les prostatiques, lorsqu’ilexiste de la pyélo-néphrite, iln’est pas rare de trouver une dilatation énorme du bassinet et un rein petit et sclérosé. Ce sont des lésions pour lesquelles on n'intervient pas en général d’une façon chirurgicale. Et si l’on voulait dans ces cas faire la néphrotomie, on aurait à traverser,avant d'arriver sur le bassinet distendu, une épaisse couche de tissu rénal. r

En somme, /a dilatation portant à la fois sur le rein et le bassinet, la poche .pyélo-rénale, est la conséquence de l'infection descendante. Dans les infections ascendantes, on trouve plutôt des reins petits et sclérosés, avec Le bassiret distendu et rempli de pus.

(1) Hazzé. — Loc. cit.

A lasurface dela poche rénale, des points se montrent légèrement saillants. Ils sont fluctuants alors que dans son ensemble la tumeur donne plutôt une sensation de rénitence élastique. Correspondant aux endroits où l’atrophie rénale atteintson maximum, ils forment la paroi des loges secondaires. En pressant à leur niveau on peut voirleurcontenurefluer dans la poche principale et dans le bassinet. Parfois ce contenu est un pus tellement concret, qu’on ne peut arriver à

le faire passer d’une poche dans l’autre. (V. Expérience III.

Lapin n° 6).

Sur le bord interne de la poche rénale, s’étageant de haut en bas, on voit arriver les vaisseaux et l’uretère. La distension du rein est telle que les organes du hile au lieu de pénétrer en un seul faisceau, en un pédicule unique dont les éléments se tiennent intimement, sont dissociés et écartés les uns des autres. Entre l’artère et la veine existe dans le sens vertical un écart appréciable. Quant à l’uretère, il est parfois difficile d'apprécier son point de pénétration dans la poche. Car il rampe sur une certaine longueur, intimement accolé au rein. Nous reviendrons dans un instant sur cette disposition.

Configuration intérieure. — L'ouverture du rein permet, au cours même de l'opération, de juger de lépaisseur du tissu rénal conservé, et approximativement d'en déduire la valeur du rein. Malheureusement elle conduit toujours à juger trop sévèrement de l’état de destruction du rein. Le pointoù porte lincision correspond justement à l'endroit le plus mince de la poche rénale etil ne faut pas se hâter, parce qu'il n’y a presque plus de tissu rénal au niveau du bord convexe, d’en conclure qu’il en est de même dans toutes les autres parties du rein. On ne peut se prononcer sur l’état de conservation de l'organe qu'après avoir exploré au doigt

et avec beaucoup de soin, toute la poche rénale. Presque toujours, au niveau de la corne supérieure et de la corne inférieure du rein — surtout au niveau de la corne supérieure — le tissu rénal conserve une épaisseur notable (V. Planche I). Le pôle inférieur du rein est moins favorisé. Par suite, sans doute, de la pesanteur, il se laisse distendre et amincir par la tension du liquide contenu et n’est plus alors représenté que par une coque fibreuse sans aucune valeur sécrétoire. Même lorsque le rein paraît très altéré — et nous répétons qu'il le paraît toujours plus qu'il ne l’esten réalité, puisque les portions les mieux conservées échappent à l'exploration — même dans ce cas, on ne peut se prononcer en dernier ressort qu'après plusieurs jours. Lorsque l’ouverture du rein aura fait cesser la mise en tension, on verra la sécrétion reprendre peu à peu et c’est seulement la valeur chimique du produit sécrété qui permettra de conclure à la valeur de l'organe.

Plus il y aura de cavités creusées dans le parenchyme glandulaire, moins la valeur de l'organe sera conservée. Il est rare de ne trouver, après ouverture large du rein et exploration minutieuse de sa cavité qu’une seule poche suppurée. Le plus habituellement il en existe trois.

La poche principale, dans laquelle on arrive directement dès qu’on a incisé le bord convexe du rein, est creusée en plein rein. En bas, elle atteint le pôle inférieur de l'organe; en arrière, elle est limitée par la mince lame glandulaire qui représente la face postérieure. Au-dessus d’elle, est un coin de tissu rénal mieux conservé et qui n’est autre que la corne supérieure du rein. En avant, elle répond le plus souvent à la paroi d’une seconde poche.

Cette seconde poche, c'est le bassinet distendu, dont la communication avec le rein peut être conservée ou non. C’est à son niveau qu'il faut au cours de la néphrotomie rechercher l’orifice uretéral.

Enfin la troisième poche occupe en général la partie supérieure du rein. Il est des cas où le nombre des poches est beaucoup plus considérable. Dans la pièce représentée Planche IV, une série de logettes s’ouvrent dans une sorte de carrefour central, de poche principale, occupant toute la partie inférieure et interne du rein et communiquant ave l’uretère:

Si l’on se place au point de vue thérapeutique, il devient très intéressant de rechercher si toute pyonéphrose a forcément, dès son apparition, une série de loges suppurées. Ou si, le début ayant lieu par une poche unique, ce n’est pas par les progrès de l’évolution, avec l’ancienneté de la lésion, que se forment les poches secondaires.

Bazy (1) pense que bien souvent une pyonéphrose au début n’est en effet constituée que par une seule poche suppurée. Nous pensons absolument de même. Chez une malade du service de M. Terrier, le rein droit fut incisé par M. Hartmann très peu de temps après son envahissement par la suppuration. Aussi fut-on obligé, avant de mettre à découvert la collection suppurée, de traverser une grande épaisseur de tissu rénal. Cette collection était unique et développée dans le bassinet distendu. Par contre, chez le malade de lPObservation I, porteur d’une pyonéphrose ancienne, il y avait des poches multiples.

Sur nos pièces expérimentales, on a pu, en sacrifiant les animaux à des intervalles donnés, suivre pas à pas la marche des lésions.

Sur un rein primitivement sain et mis expérimentalement en rétention septique, la dilatation se fait au début aux

(1) Bazv. — De la néphrotomie et en particulier de la néphrotomie précoce dans les pyonéphrose, — Manuel opératoire, — Résultats de l’examen de la secrétion urinaire, 12e Congrès fr. de Ch. Paris, 1895, Séance du 17 octobre, p. 56 (F. Alcan).

dépens du bassinet. Puis le rein se laisse refouler et plus la lésion est ancienne, plus l'épaisseur du tissu rénal quientoure la collection est minime. La dilatation se fait à la fois aux dépens du bassinet distendu et du rein refoulé et aminci. La planche I est un bel exemple de poche unique pyélo-rénale. Elle a été obtenue expérimentalement chez le lapin par injection intra uretérale de culturé atténuée de coli-bacille. Il est facile d’y distinguer deux parties bien distinctes : toute la moitié qui correspond au hile est lisse, coupée régulièrement de cloisons. [l est impossible de ne pas y reconnaître le bassinet normal, mais très amplifié. L'autre moitié, celle qui correspond au bord externe, est rugueuse, inégale, tomenteuse. Elle est développée aux dépens du tissu rénal refoulé et aminci.

Dans le cas de loges multiples, les unes sont formées aux dépens des calices dilatés; les autres résultent du refoulement de certains points du parenchyme du rein.

En présence de la régularité qui préside dans certains: cas (V. Planche IV) à la disposition de ces logettes, 1l faut admettre que ce sont ou bien les pyramides de Malpighi, ou bien les colonnes de Bertin qui refoulées, ont été, peu à peu, transformées en cavités remplies de pus. Ce sont en effet les deux opinions qui ont été soutenues.

Pour Straus (1)},les loges secondaires seraient creusées . aux dépens des colonnes de Bertin et les cloisons seraient les parties persistantes des pyramides. Pour Hallé (2), au contraire, les cloisons sont formées par les colonnes de Bertin atrophiées et c'est aux dépens des pyramides de Malpighi que se creusent les cavités.

L'opinion de Hallé paraît être la vraie. Elle est confirmée

(1) STraus, in th. doct. Bropeur. — De l'intervéñtion chirurgicale dans

Les affections des reins. Paris, 1886 (Obs. 272). (2) HALL. — Loc. cit., p. 94.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 5t

par ce fait que l’on trouve parfois des vaisseaux dans l'épaisseur des cloisons : ce sont les vaisseaux qui cheminent normalement dans les colonnes de Bertin. Heureusement ces vaisseaux participent à l’atrophie générale de tous les éléments du rein et lorsque l’on vient au cours de la néphrotomie, à détruire ou à sectionner les cloisons, ils ne donnent que peu ou pas de sang. Tuffier, qui a étudié en particulier ce détail, n’a pu retrouver que deux cas, un de Bennet, l’autre de Nicholson, où l’on fut, au cours de la néphrotomie, obligé de placer une ligature : le plus souvent la section des cloisons se fait à blanc. Peut-être, ainsi que le fait remarquer M. Guyon, pourrait-on trouver l’explication de ce fait dans l’hypertrophie de la tunique musculaire des artères constatée à diverses reprises (Jardet).

A côté de ces loges secondaires, dont la formation répond à un type défini, il en est parfois d’autres qui se développent au milieu du parenchyme du rein, sans régularité aucune. C’est ainsi que sur la pièce dessinée dans la Planche IIT provenant d’un chien dans l’uretère duquel j'avais injecté une culture de staphylocoque blanc, il existait trois poches suppurées. La poche principale est absolument identique à celle de la Planche I, elle est formée aux dépens du rein et du bassinet : c’est une poche pyélorénale, Les deux autres poches ne présentent aucune régularité. Sans communication avec la première, elles paraissent dues à des suppurations intra-rénales : les microbes contenus dans la loge principale ont été coloniser et former des abcès à distance.

Il est une cause d'erreur dans l'interprétation de ces poches : c’est de confondre des suppurations intra-rénales, avec les collections sous-capsulaires, qu’Albarran le premier a décrites et reproduites expérimentalement dans sa thèse,

D2 ANATOMIE PATHOLOGIQUE l

Cette cause d’erreur existait sur notre pièce. Au premier abord, on aurait pu croire à des collections sous-capsulaires. L'examen histologique, en montrant que leur paroi était constituée par du tissu rénal, très altéré mais cependant très reconnaissable, a prouvé qu'il s'agissait de collections intra-rénales.

On peut donc classer les poches suppurées du rein sous quatre chefs : 1° les unes, les premières en date, proviennent de la dilatation du bassinet et des calices; — 2° d’autres sont creusées aux dépens des pyramides de Malpighi, détruites et refoulées; — 3° celles qui sont développées au milieu de la substance rénale qui les entoure de toutes parts, sont de véritables abcès du rein; — 4° enfin les dernières, ne sont que des collections sous-capsulaires. |

La cause première de la formation des poches pyélitiques ou des abcès intra-rénaux, nous échappe. Pourquoi, dans un cas, n’y-a-t-il que des loges suppurées développées aux dépens des calices dilatés? pourquoi, dans un autre, y a-t-il des abcès intra-rénaux et des collections sous-capsulaires ?

On a voulu expliquer la multiplicité des loges suppurées par la nature de l’agent microbien. On a dit que le colibacille avait peu de prise sur le parenchyme rénal. Très apte à produire des dilatations septiques du bassinet et des calices, il était incapable de se greffer sur le rein luimême.

Nous croyons que l'ancienneté des lésions prime, dans ce cas, la nature de l'agent microbien. Nous avons obtenu, aussi bien avec des cultures de coli-bacille qu’avec le staphylocoque blanc, des poches multiples. Et nous arrivons

(1) Bazy. — De la néphrotomie et en particulier de la néphrotomie précoce dans [es pyonéphroses. — Manuel opératoire. — Résultats de l’examen de

la sécrétion urinaire, 12° Congrès fr. de Chir., Paris, 1898, séance du 17 octobre, p. 56 (F. Alcan).

à la même conclusion que Bazy (1) : plus la lésion sera ancienne, plus il y aura de chances pour que les poches soient multiples. D'où la conclusion thérapeutique : opérer dès le début les rétentions suppurées du rein.

B. Ureière. — L'état anatomique de l’uretère est d’une importance capitale dans le traitement des pyonéphroses.

Si l’uretère est resté perméable et s’il offre aux produits de secrétion du rein une voie suffisante d'écoulement, on sera en droit non seulement de conserver le rein, mais de rechercher la fermeture de la fistule lombaire. C’est une notion de pathologie générale qui s'applique à tous les organes glandulaires pourvus d’un canal excréteur. Dans la chirurgie du rein ou du foie, il faut se préoccuper avec grand soin de l’état anatomique du canal excréteur, cholédoque ou uretère. Et c’est de cette notion, que dépendra l’oblitération, artificielle ou spontanée, de la fistule qui relie à l’extérieur, soit le rein soit la vésicule biliaire.

Et c’est pourquoi la division des pyonéphroses en pyonéphroses sans cystite et pyonéphroses avec cystile est si grosse de conséquences. ,

Dans les infections du rein par ascension d’une lésion vésicale, l’uretère peut ne pas être atteint. Les microbes ont, pour remonter de la vessie au rein, la possibilité de gagner de proche en proche la muqueuse de l’uretère en y laissant des traces de leur passage, ou au contraire de suivre la lumière du canal en luttant contre le cours de l'urine, On sait que le colibacille peut de cette facon, grâce à ses mouvements propres, gagner le rein. Et dans ce cas l’uretère est peu ou pas lésé. Nous en voulons pour preuve cette observation de Casper (V. Obs. XXIIT) où il s'agissait d’une pyélite gauche consécutive à une cystite. L'auteur fit à plusieurs reprises le cathétérisme de l’uretère gauche et

même il y « parvint facilement ». La pyélite était notable, puisque le bassinet pouvait tolérer jusqu’à 6o centimètres cubes de liquide et cependant la perméabilité de l’urétère était conservée. C’est là un fait rare dans les pyélites avec cystite.

Dire que l’uretère est intact d’un bout à l’autre de son trajet, n’est peut-être pas tout à fait exact. Ce qui est vrai, c’est que lorsqu'il est lésé,' c’est seulement sur une faible étendue et au niveau de sa partie toute supérieure. Or c’est là un point capital pour la chirurgie conservatrice du rein.

Le segment d’uretère sur lequel peuvent siéger les lésions, est limité en bas par le pôle inférieur du rein. Il est par conséquent assez court et mesure la moitié de la hauteur du rein, du hile au bord inférieur. Il faut toutefois ajouter ce correctif, que dans les pyonéphroses, cette portion du rein est distendue et augmentée notablement dans son diamètre vertical. En tout cas, en supposant dans ce segment d’uretère une oblitération totale, il sera toujours possible de sectionner transversalgment ce conduit au-dessous de l'obstacle et de l’aboucher dans la poche rénale. Le siège élevé des lésions urétérales permet cet abouchement, qui Serait impossible, si la lésion siégeait à un niveau inférieur.

Les lésions sont donc presque toujours limitées au segment rénal de l’uretère. En fait, c'est exact. Théoriquement, elle peuvent siéger en n'importe quel point du trajet de luretère. Un calcul arrêté pendant un certain temps détermine, au niveau du point où il est immobilisé, des lésions telles des tuniques qu’il en peut résulter, une fois son expul-

sion, un rétrécissement plus ou moins serré. Si ce rétrécissement siège tout à fait en bas,'on sera amené à faire l’abouchement dans la vessie (urétéro-cysto-néostomie); s’il siège au milieu, on aura le choix entre une uretérotomie avec urétéroplastie (retrécissement) ou une résection de l’uretère (oblitération complète).

Dans nos dix observations, l'obstacle siègeait neuf fois au niveau du segment réal de l’uretère, et une fois seulement au niveau du point où l’uretère croise le détroit supérieur.

Sans être ni oblitéré, ni même rétréci, l'uretère des poches rénales n’est jamais bien disposé pour permettre un écoulement facile et complet du liquide sécrété.

Le point d’abouchement de l’uretère dans la poche pyélorénale se fait à un niveau tel que toujours il reste au-dessous de lui une sorte de cuvetie mesurant en profondeur la moitié, quelquefois même plus, de la capacité totale du rein. En un mot, l’’uretère ne S'abouche pas au point le plus déclive, circonstance bien défavorable pour le drainage de la poche. En outre, l’orifice de communication entre cette poche et l’uretère est toujours assez étroit. Il n’y a pas transition insensible entre la poche dilatée et l’uretère, on ne trouve pas une sorte de vestibule conduisant de lun à l’autre, il y a au contraire une démarcation brusque entre les deux : l’uretère, qui a conservé son calibre normal, s’abouche en un point très limité de la poche pyélo-rénale, à la façon de l’appendice vermiculaire s’ouvrant dans le cœcum. Parfois même — et cette disposition était très accentuée sur le rein du Chien 2 (Voy. Expér. I) — la muqueuse de l’uretère en s’adossant à la muqueuse du bassinet dilaté forme une sorte de valvule comparable à la valvule iléo-cœcale. Les deux valves en sont inégales, l’inférieure étant toujours la plus développée. Elles sont bien mal disposées pour le passage du liquide, de la poche vers

l’uretère: et même, lorsque la tension dans la poche est très forte, la valve inférieure s'applique fortement sur l’orifice uretéral, qu’elle cbstrue en partie. |

L'étroitesse de l’orifice de l’uretère explique la facilité avec laquelle le pus des pyonéphroses, si filant, si épais, si grumeleux, vient à l’oblitérer. Elle rend aussi compte de la difficulté et souvent même de l'impossibilité où l’on est de pratiquer au cours de la néphrotomie, le cathétérisme uretéral de haut en bas.

Depuis son émergence jusqu’au moment où il dépasse le pôle inférieur du rein, l’uretère ne reste pas distinct de la poche rénale Sur toutes nos pièces expérimentales, nous voyons l’uretère accolé et soudé intimement à la paroi extérieure de la poche, avec laquelle il fait corps. Il serpente légèrement sur la poche, tout en restant vertical dans son ensemble, et lorsqu'il est distendu par du liquide, sa saillie se détache nettement sur la surface du rein.

Dans toute létendue d’accolement, la cavité rénale est séparée de la cavité de l’uretère par une cloison uniqué, formée à la vérité de deux lames : une lame uretérale et. une lame rénale. L'ensemble constitue une sorte d’éperon, comparable à celui des anus artificiels. Et si l’on veut continuer la comparaison, on peut ajouter que la section de l’éperon uretéro-pyélitique produira le même résultat que l'entérotome de Dupuytren dans les anus artificiels : elle fera communiquer largement les cavités rénale et uretérale. Non seulement elle les fera communiquer par un orifice large, mais encore elle aura pour résultat d’aboucher l’uretère au point le plus déclive de la poche: elle satisfera ainsi aux deux conditions essentielles d’un bon drainage.