C. Vaisseaux. — Ce qui frappe quand on examine les

vaisseaux, artère et veine rénales, qui se rendent aux poches pyonéphrotiques, c'est la diminution de leur calibre.

L’atrophie porte surtout sur l’artère, parfois tellement étroite qu’on est étonné de la voir suffire à la nutrition de poches aussi volumineuses.

L’atrophie des vaisseaux est en raison directe du degré de destruction du rein: plus le parenchyme rénal sera atrophié, plus l'artère aura un calibre minime.

Mais les poches suppurées du rein empruntent pour se nourrir de nouveaux vaisseaux sanguins. À la faveur de l’inflammation, la poche contracte avec tous les organes voisins,en particulier avec l’épiploon, des adhérences au milieu desquelles rampent de nombreux vaisseaux. Sur plusieurs de mes pièces (Voy. Exp. I et X) l'épiploon amenait jusqu'aurein de volumineux vaisseaux, artériels et veineux.

Ce petit détail anatomique montre le peu d’espoir qu'il faut fonder sur la méthode des ligatures atrophiantes, appliquée au traitement des reins suppurés et impossibles à enlever. La néphrectomie secondaire est en effet entourée parfois de telles difficultés que l’on aurait pu songer, dans ce cas, à lier les vaisseaux du hile, de façon à provoquer une atrophie rapide du moignon de rein restant.

L'existence de voies sanguines supplémentaires suffit à faire rejeter la ligature atrophiante, qui d'ailleurs n'aurait jamais été qu’une méthode d'exception.

D. — Lésions histologiques. — On peut décrire, d'après les lésions histologiques, deux types tranchés de poches rénales suppurées, suivant qu’il y a eu où non une phase d’hydronéphrose, précédant linfection.

a). Pyonéphrose vraie.— La capsule du rein est toujours très épaissie et il faut en tenir compte si l’on veut apprécier équitablement l’épaisseur du tissu rénal qui constitue laparoi de la poche.

Un examen à un faible grossissement montre qu'il s’agit de lésions diffuses. Alors que certains lobules sont très altérés, il en est d’autres à peu près intacts.

Au niveau des lobules très altérés, les glomérules sont assez bien conservés, il y a seulement un épaisissement notable de leur capsule. — Les canalicules n’ont plus de lumière, ils sont revenus sur eux-mêmes, très peu distincts les uns des autres. Leurs cellules sont grenues, mais conservent leur noyau. En un mot, il y a afrophie aiguë des épithéliums.

Dans l'intervalle des canalicules, on voit par place, des hémorragies. — Dans la substance médullaire, ce qui domine, c'est la prolifération épithéliale des tubes : en certains endroits, on note une infiltration embryonnaire très marquée. |

Au niveau des lobules moins altérés, la plupart des tubes ont conservé leur lumière ; mais leur épithélium est plus granuleux qu’à l'état normal.

8). Hydronéphrose infectée. — Ce qui caractérise ce type, c'est que certains lobules rénaux présentent des tubes dilatés, comme dans les hydronéphroses simples. A côté de lobules altérés, il en est d'autres absolument sains.

Sur les coupes d'un fragment du rein de la malade de l’'Observation IT, enlevé au cours de la néphrotomie, on est frappé de voir combien certains lobules sont bien conservés. Les cellules des tubes urinifèrés sont normales, On note seulement par endroits de l’infiltration embryonnaire et des lésions de sclérose. Il est même possible sur ces coupes de suivre pas à pas le processus qui aboutit finalement à la destruction des glomérules. C'est un point sur lequel M. Albarran attirait notre attention. Certains glomérules présentent un épaississement très accentué de leur capsule. Sur d’au-

tres, l’épaississement est encore plus marqué. Il en est d’autres enfin où la transformation fibreuse du glomérule est complète.

Le fait intéressant qui ressort de ce court aperçu histologique, c’est ‘que les poches suppurées présentent, à côté de portions très altérées, des parties restées saines, et cela concorde parfaitement avec ce que la ‘physiologie pathologique nous apprend quant à leur valeur fonctionnelle.

Eïat du rein opposé. — La possibilité de lésions du rein opposé a toujours constitué l'argument le plus important contre la néphrectomie d'emblée dans les pyonèphroses.

Ceux qui admettent toujours l'infection ascendante du rein et par conséquent la constance des lésions vésicales, fournissent ainsi un argument de haute valeur contre la néphrectomie.

Etant donné qu'après la néphrectomie, la cause première des lésions, la cystite, persiste toujours plus ou moins, il est évident que le malade demeure sous la menace d’une infection ascendante du rein unique qui lui a été laissé. Nous avons eu l’occasion d'observer dans le service du Professeur Guyon une malade à laquelle on avait autrefois enlevé le rein droit et qui présentait une pyonéphrose du rein gauche. Chevalier en a relaté l'observation au Congrès d'urologie de 1897.

En somme, avec l’ancienne théorie de l'infection ascendante, il n’y a que les deux alternatives suivantes : ou bien le rein opposé est déjà lésé au moment où on intervient ; ou bien, s’il ne l’est pas encore, rien ne permet d'affirmer qu'il ne le deviendra pas. La source de l'infection, la cystite, peut persister et l’uretère pourra puiser dans ce milieu les agents qui iront infecter, en remontant dans sa lumière, le rein resté sain jusqu'alors. Dans les d21 :1;

- Ja néphrectomie est à rejeter.

Go ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Grâce à l'existence de pyélites sans cystite, on aurait pu croire la question simplifiée. Amenée aux deux reins par la voie sanguine, l'infection ne s’est greffée que sur celui où elle a trouvé des conditions favorables et on pouvait penser que l’autre rein était resté intact.

Nous avons particulièrement cherché à élucider ce point —- l'état du rein opposé — dans les infections descendantes. Nous avions pour cela à notre disposition des documents cliniques et des documents expérimentaux.

Parmi nos observations, celle qui, à ce point de vue, nous a le plus servi, est l’'Observation IIT : L'interrogatoire, l’exploration de la vessie, l'examen endoscopique, tout concordait chez cette malade pour éliminer d'une façon absolue, l'infection de la vessie. L’autopsie a du reste revélé l’intégrité complète de la vessie et des uretères. La pièce a été dessinée (V. Planche IV). C'était un cas tout à fait indiscutable d'infection descendante du rein, cas bien favorable à l'étude de l’état anatomique du rein opposé.

Des coupes histologiques d’un fragment de ce rein ont montré, d’une façon très nette, des lésions du parenchyme, en particulier de l’épithélium des tubes urinifères. Les cellules des tubes ont des contours mal définis ; plusieurs cellules sont réunies en un magma protoplasmique au milieu duquel on aperçoit les noyaux, disposés sans aucun ordre. Par place, entre les tubes urinifères, un peu d'infiltration embryonnaire. En somme, prédominance des lésions épihéliales. Chez la malade de l’Obs. IT, qui est également un bel exemple d'infection descendante, le rein opposé étaitégalement atteint. Il a mème cessé de fonctionner pendant un certain temps, puisque après la néphrostomie, il ne s’est plus écoulé d'urine par la vessie. Le reinnéphrostomisé fonctionnait seul et déversait son produit par la fistule lombaire.

Ceslésions du rein opposé peuvent être interprétées de deux

façons. On peut admettre que dans le cas particulier de la malade III, les microbes charriés par le sang ont provoqué dans l’un et l’autre rein, des lésions; qu'il y a eu altération simultanée des deux reins. A droite,où existaient des calculs, il en est résulté une suppuration, une pyonéphrose ; — à gauche, simplement des lésions des tubes urinifères, sans suppuration.

L’infection simultanée des deux reins est possible. Nous croyons cependant que le mécanisme des lésions du rein opposé, dans les pyonéphroses. est tout à fait autre. Les lésions du rein opposé ne sont pas simultanées à celles du rein malade, elles sont le plus souvent une conséquence de celles-ci.

Dans nos pyonéphroses expérimentales, obtenues par injection intra-uretérale d’une culture microbienne, la possibilité d'une infection simultanée des deux reins se trouve éliminée. ,

Dans toutes nos expériences, nous avons opéré sur le rein gauche. Si par conséquent il existe des lésions du rein droit, il faut admettre qu’elles sont consécutives. La propagation de l'infection d’un rein à l’autre n’a pu avoir lieu par l'intermédiaire de la vessie, car nous avons toujours pratiqué la ligatureou même la section de l’uretère gauche. Ce ne peut être que par l'intermédiaire de la circulation générale que le rein malade a réagi sur l'autre.

Les lésions du rein opposé sur nos pièces expérimentales sont des lésions fines. Ce sont des modifications des cellules, dont les contours sont un peu moins nets, dont le protoplasma se colore moins bien. M. Albarran qui a bien voulu examiner ces coupes, a conclu à l'existence de lésions nettes des cellules des tubes urinifères.

Sans avoir besoin de recourir au microscope, on peut, d’après nos pièces expérimentales, voir à un examen super

ficiel, que le rein opposén’est pasnormal, ou du moins qu'il n’est pas tel qu’on est habitué à le trouver à lasuite des ligatures de l’uretère.

L’hypertrophie compensatrice est constante dans les hydronéphroses.

Elle nous a au contraire paru très peu marquée ou même manquer complètement dans les pyonéphroses. En calculant le poids du rein d’après le poids total de l'animal, ou encore en déterminant le poids de substance rénale correspondant à un kilogramme d’animal, il est facile d’après les pesées que nous avons faites, de se rendre compte que bien souvent le rein opposé n’a pas augmenté de volume ou du moins que son hypertrophie a été très peu marquée.

C’est là un signe extérieur, facile à constater et qui con-

corde bien avec les lésions fines que révèle le microscope. :

L'absence d’'hypertrophie compensatrice, lesmodifications de Pépithélium des tubes urinifères montrent donc que dans les pyonéphroses descendantes aussi bien que dansles pyonéphroses ascendantes, le rein opposé peut être et souvent même est, plus ou moins altéré.

Ce sont cependant, dans les deux cas, des lésions absolument différentes.

Dans les infections ascendantes par voie uretérale, il ya de la pyélite, ce sont des lésions de suppuration. Dans les infections descendantes, ce sont des lésions irritatives de l’épithelium, dues sans doute à l'élimination des microbes et des toxines du rein malade. Et, dans ce cas, toute la question est de savoir si ce sont là des modifications définitives, ou si elles viendront au contraire à disparaître dès que le rein suppuré aura été ouvert et déversera son contenu directement au dehors, | :

Dans les deux hypothèses, l’existence de ces lésions plaide contre la néphrectomie primitive. Sielles ne sont pas définitives, si elles disparaissent avec l'ouverture de l’autre rein, raison de plus pour faire d'abord la néphrostomie; et plus tard, le rein opposé ayant repris son fonctionnement normal, la néphrectomie secondaire n’aura que plus de chances de réussir.

VALEUR SECRÉTOIRE DES POCHES PYÉLO-RÉNALES

La valeur fonctionnelle des cavités rénales en état de rétention, «siimportantepour décider en connaissance de cause l'ablation ou la conservation d’un rein malade », est depuis plusieurs années l’objet de recherches suivies de la part de MM. Guyon et Albarran.

Ils en ont communiqué un résumé à la 2° session de l'Association française d’urologie (1). Nous avons reproduit (V. Observ. II) une courbe d'élimination de l’urée du rèin sain et du rein malade que ces auteurs ont obtenue en faisant analyser pendant quarante trois jours consécutifs les produits excrétés par la malade de l'Obs. II.

C’est grâce au cathétérisme des uretères qu’il est possible de recueillir séparément le produit des poches suppurées et d’en déduire leur valeur fonctionnelle.

MM. Guyon et Albarran ont étudié successivement les rétentions rénales complètes, et les rétentions rénalesincomplètes, septiques ou aseptiques.

« Pendant que le rein est en rétention complète, son rôle physiologique au point de vue dela sécrétion urinaire est négligeable, n'étant représenté que par la petite quantité de liquide qui s’accumule journalièrement dans la poche. Lorsque l'obstacle au cours de l'urine est levé, les poches rénales, même lorsqu'elles paraissent très détruites, peuvent fonctionner d’une manière utile à l'organisme. »

« Dans une poche rénale de rétention incomplète ou de rétention complète, secondairement ouverte, la sécrétion

(1) Guyon et ALBaRRAN.— Physiologie pathologique des rétentions rénales.— in Deuxième session de lAssociation francaise d'urologie, Paris, 1807 Pe 11 —.

se trouve sous la dépendance des lésions histologiques du parenchyme. L'examen macroscopique de la poche ne peut donner une idée exacte de sa valeur et nous remarquerons surtout que certaines poches minces, en apparence inutiles, secrètent plus et mieux que d’autres plus épaisses et mieux conservées à l’œil nu. » (Guyon et Albarran.)

La quantité d’urine sécrétée par des poches rénales paraissant très détruites, est toujours considérable (V. Obs. 152 1 à)

L'urée représente le tiers ou le quart de la quantité totale d'urée en 24 heures. Dans lObs. I, le rein malade donnait chaque jour un litre d’urine et 8 grammes d’urée. Dans l’Obs. IT la quantité d’urée du rein malade oscillait entre G et 8 grammes en 24 heures. Dans l’'Obs. V, l’urée éliminée en 24 heures atteint 8 gr. 30 par litre. M. Hartmann nous citait une de ses malades dont le rein néphrostomisé donnait8 grammes d’urée par jour.

« Les phosphates et les chlorures, surtout les chlorures, sont éliminés en quantité notable par les poches rénales (V. Analyses contenues dans les Obs. I, IT, V.)

En somme, on ne peut connaître la valeur fonctionnelle d’une poche suppurée pyélo-rénale que par l’analyse chimique du liquide qu'elle sécrète. Bien souvent cette valeur est très réelle et, dans tous les cas, ce n’est qu'après l'avoir déterminée qu’il sera permis de décider si le rein doit-être ou non conservé.