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saillies et dépressions anormales de la région lombaire seraient très appréciables; chez les sujets gras, le tissu adipeux nivelle les dépressions et enlève toute valeur à cet examen.

Donc, lorsque sur un individu d’embonpoint moyen, la dépression lombaire est fortement accusée d’un côté, on peut avoir de sérieuses présomptions d’atrophie ou 'd’absence congénitale du rein de ce côté ; chez l’homme, M. Le Dentu caractérise cette disposition en disant « que la taille prend l'aspect d'une taille de femme » du côté où le rein est absent ou très diminué.

De même une augmentation de volume même peu considérable, qu’elle soit due à une hydronéphrose ou à une tumeur rénale, suffirait pour déterminer une saillie possible à reconnaître.

Pour constater ce signe, la position à donner au malade n’est pas indifférente, il faut que la lumière tombe également sur les deux régions lombaires, et pour cela : « il faut placer le sujet à

quatre pattes, les genoux et les coudes appuyés sur un lit ferme

ou sur un canapé, le. derrière tourné vers une fenêtre. » L’observateur se place du côté de la tête, bien en face du jour.

-Nous n'avons pas eu personnellement l’occasion d'apprécier la valeur de ce mode d’examen, mais l'importance que lui donne M. Le Dentu, si compétent en la matière, montre qu il faut en tenir compte pour l'utiliser le cas s échéant.

Percussion. — Depuis longtemps on a tenté de limiter le rein par la percussion, Piorry et Trousseau pensaient arriver à des résultats sérieux dans ce sens, et, il y a quelques années, des travaux ont été faits en Allemagne dans le but d'apprécier la valeur de cet examen. {

Zuelzer (1) et Pansch (2), après un examen sérieux de la question ont conclu que la percussion méritait peu de confiance.

Dans ses études, Zuelzer se servait d'une sorte de plessimètre qu’il frappait avec le doigt recourbé ou un marteau spécial.

Le Dentu croit que dans les cas d’absence du rein d’un côté,

(1) Zuezer. Berlin. klinische Wochen. 1887, n° 43. (2) Panson. Arch. für. Anat. und Phys. du Bois-Reymond, 1876, no 3, page 327.

SN: Her la sonorité peut succéder plus brusquement à la matité au bord externe de la masse sacro-lombaire, et que c'est là un signe qui a sa valeur, lorsqu'il est nettement constaté.

L'expérience de M. Guyon n’est pas en faveur de ce mode d'exploration, et il ne lui attache aucune importance.

Deux cas de sa pratique montreront comment s’est faite sa conviction à cet égard. °

En janvier dernier, M. Guyon eut l’occasion d’examiner un malade, néphrectomisé jadis par un autre chirurgien pour des douleurs rénales reconnues depuis dépendantes du tabes. En percutant alternativement les deux régions lombaires, on ne trouva aucune différence de sonorité. Cependant, d'un côté le rein est absent, et de l’autre il est augmenté de volume par hypertrophie compensätrice. ;

C’est donc là un cas presque cxpérimental où la percussion ne donne aucun renseignement.

Nous avons également entendu notre maître insister sur ce fait en nous montrant une malade de la salle Laugier affectée d’un rein mobile. Le rein ne descendait que dans la position verticale et revenait en place dès que la malade était couchée. La percussion ne donnait aucune différence appréciable de sonorité entre les deux régions lombaires, quelle que fût la position prise par la malade. La matité devenait simplement plus nette quand la malade contractait les muscles de la région.

Les rapports anatomiques du rein, précisés au début de ce travail, permettent de se rendre compte facilement des causes d’erreurs multiples de la percussion de la région rénale.

Tout d’abord le rein déborde fort peu, de un centimètre à un centimètre et demi au plus, la masse sacro-lombaire ; ce n’est donc que sur cette quantité très faible de la largeur de la matité lombaire que la présence ou l’absence du rein peut causer un changement, car on ne peut espérer qu'une sonorité produite par l'absence du rein se traduise à travers l'épaisseur de la masse sacro-lombaire, alors que nous venons de voir l'influence de la contraction musculaire. |

De même, le foie qui déborde le rein en haut et en dehors du

Mae côté droit, empêche.absolument de délimiter une matité rénale de ce côté. (Voir figures Let V.) she +44 |

Ce ne pourrait être vraiment que dans les cas où le rein serait fortement déplacé en bas et en dehors, qu’occupant au-dessus de la crête iliaque-la place rendue sonore par le côlon à létat normal, il pourrait donner lieu à une matité appréciable à à la percussion, mais dans ce cas, la palpation donnera des renseignements bien meilleurs et bien plus fidèles.

Cependant, si la percussion postérieure nous semble peu importante, il en est tout autrement de la percussion de la région antérieure de l’abdomen lorsqu'il existe une tumeur rénale. LA

C’est alors par ce procédé d’exploration que l’on reconnaîtra la présence des anses intestinales en avant de la tumeur, constatation qui a une importance très grande, car à elle seule elle permet presque de conclure que le rein esten cause. Fa :

Quand le rein augmente de volume, il se porte en effet en avant, repoussant devant lui les anses intestinales, et même lorsqu'il

s’agit du rein droit, éloignant la deuxième portion du duodenum

de la paroi postérieure et restant derrière elle (Bruce CLARKkE).— De

là une sonorité très nette en avant de la tumeur indiquant son siège

rétro- -péritonéal. :

Si le volume devient considérable, les anses de- l'intestin: Dre sont repoussées dans l’abdomen, et une large matité remplissant le flanc droit remplacera la zone sonore que nous venons d’indiquer ;, cependant le plus souvent, même dans ces cas, le côlon transverse reste fixé en avant du rein, et on peut constater une

bande de sonorité transversale qui indique son passage en avant du rein. 2

Enfin, quand la tumeur a de grandes dimensions, le. côlon est applati, et ne renferme plus de gaz; mais, même dans ce cas, on sent souvent en avant de la tumeur une bande élastique, glissant sous le-doigt,qui indique la présence du gros intestin; c’est pour.la: reconnaître-plus. facilement que certains crc teitdns ont proposé

d'insuffler, des'gaz dans le rectum afin de rétablir la sonorité.du côlon.

Sommeïtoute, nous. pouvons. terminer. cet exposé, en-constatänt \ 1

En L'AE à la fois l’inutilité de la percussion de la région lombaire et limportance diagnostique extrême de la percussion de la partie antérieure du flanc.

Palpation. — Nous arrivons maintenant à l'étude du procédé le plus important d'exploration médiate : la palpation. Sous ses

diverses formes, palpation bimanuelle ou ballottement, elle a été

l’objet de recherches si approfondies de la part de notre maître, M. Guyon, que nous n'avons pas eu à faire de recherches spéciales sur ce point; nous nous bornerons à reproduire ici l’enseignement que nous avons reçu, tant à Necker qu’à la Faculté.

On ne peut sentir les reins, à l’état normal ; un simple regard sur

les planches annexées à ce travail, suffit pour montrer que les

côtes et le puissant ligament tendu entre les apophyses transverses

des deux premières vertèbres lombaires et la dernière côte, empêchent absolument la palpation du rein en arrière.

Il y a pourtant des exceptions à cette règle, et chez quelques femmes, d’après M. Guyon, on peut sentir l’extrémité inférieure du rein droit sans qu’il soit augmenté de volume, ni déplacé. ;

Israël, dans un article dont nous donnerons plus loin le résumé, dit que dans certaines conditions spéciales on peut même aller plus loin. Quand le sujet est maigre, quand il existe peu de tension des parois abdominales, lorsque la distance entre la crête iliaque et la dernière côte est suffisante, lorsque enfin le rien est porté en avant par une forte courbure dorso-lombaire, on pourrait, d’après l’auteur allemand, sentir la face antérieure du rein normal. |

La réunion de ces diverses conditions est rare, et pour la majorité des cas, nous pouvons considérer comme négative la palpation du rein normal, et ce n’est que dans l’état pathologique que la recherche sera couronnée de succès.

Dans l'examen des reins si profondément placés dans les hypochondres, le relâchement musculaire absolu est nécessaire; ce n’est jamais une chose facile à obtenir, et quand il existe un état dou-

loureux, cela est presque impossible.

Pour atteindre ce résultat, M. Guyon attache une grande impor-

Hu que

tance à la fois à la position du malade et à la manière dont Apr teur exerce la pression nécessaire au palper. dy

Depuis longtemps M. Guyon recommande, pour: l'examen des régions rénales, la position horizontale sur le dos, les jambes étendues, et cela uniquement dans le but d'obtenir le relâchement musculaire absolu. |

« Je recommande de ne pas faire fléchir les jambes comme on le fait en général; pour les maintenir dans cette position, tout un groupe de muscles se trouve en état de vigilance et, par suite de cette loi de synergie qui règle les actions musculaires, cet état de vigilance rend en quelque sorte inévitable, à un moment quelconque, la contraction des muscles de la paroi antérieure de labdomen. »

« S'il n’y a pas de contraction vraie, il existe une sorte de contraction virtuelle qui nuit à l'exploration. Placez donc le malade dans l'attitude du repos musculaire absolu, étendu à plat sur le dos, les jambes allongées. »

« La position du malade ne suffit pas, il faut encore user d’un artifice que je préconise également depuis longues années, que j'ai publié dans mes leçons cliniques et que je désigne sous le nom : d'exploralion en mesure. »

« J’appelle ainsi cette exploration, parce qu’elle doit rigoureusement suivre, pour s'exercer utilement, les mouvements respiratoires. »

« Son principe est d'éviter toute pression pendant l'inspiration qui tend l’abdomen, et d’utiliser la détente produite par l’expiration pour pénétrer successivement dans les profondeurs du ventre.» __« Si l’on ne va pas à faux temps, si l'on ne gagne du terrain que dans les expirations, on arrive graduellement, à travers les abdomens les moins disposés à se laisser pénétrer, à aller pour ainsi dire au contact de la paroi postérieure, » (1)

Ces deux règles, bien observées, permettent d’éluder presque absolument l’obstacle que forment les muscles, surtout lorsque le ventre est indolent.

(1) Guxow. Bullet. médical, mars 1880.

Israël (1) a-pu ainsi, en faisant faire de profondes inspirations au malade eten profitant de ce moment pour palper, sentir une tumeur du volume d’une petite prune à l'extrémité inférieure d’un des reins.

Ilest probable d’ailleurs que le malade, un jeune homme de vingt et un ans, devait présenter des conditions de maigreur, ou de relâchement de la paroi abdominale exceptionnelles, car il faut avouer que la palpation la mieux faite ne donne pas souvent une pareille précision.

Comme les muscles de la paroi, les côtes sont un obstacle, il faut chercher à les contourner et à pousser les doigts au-dessous d’elles ; on peut y arriver jusqu’à un certain point, en avant; mais, en arrière la disposition anatomique des parties rend cette manœuvre absolument impossible, et si le rein n’est pas abaissé, ce n'est jamais que son extrémité inférieure que l’on pourra atteindre. è

Le malade couché sur le dos, on peut palper le rein simplèment avec une main pénétrant, comme nous l’avons dit, progressivement dans la profondeur de la région. M. Guyon préfère de beaucoup à cette palpation unimanuelle, la palpation avec les deux mains, l’une placée en avant, l’autre en arrière de la région à explorer.

Il est d’ailleurs facile à comprendre que les notions d’épaisseur et de consistance soient bien mieux perçues de cette manière, il suffit d’avoir remarqué combien le doigt, introduit dans le vagin ou le rectum, peut aider la palpation des organes contenus dans le petit bassin, en les maintenant et les mettant à la portée de la main abdominale. Dans cette exploration, comme dans celle du rein, les

deux mains se fournissant réciproquement un point d'appui, arrivent à des notions bien plus précises que celles que l’on acquiert en . palpant successivement d’un côté, puis de l’autre.

M. Le Dentu, dans son livre sur la chirurgie du rein, recommande exactement la même position que M. Guyon, et insiste également beaucoup sur l'emploi de la palpation bimanuelle. :

(1) IsraeL. Soc, de méd. interne, le 21 mars 1887. Semaine méd. 1887.

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Lindner (1), dans un travail sur le rein flottant, attache aussi une grande importance aux signes donnés par cette palpation à deux mains, et la considère comme le meilleur moyen Ni ne la forme et la mobilité de la tumeur.

Voici en quels termes M. Guyon indique, dans la clinique que nous avons déjà citée, la manière de placer les deux mains PAUE la palpation.

« La main postérieure a pour mission de soutenir la paroi lombaire et d’aller aussi directement que possible à la rencontre du rein; glissée à plat sous le malade, en déprimant son matelas pour ne pas l’obliger à se soulever, elle s'applique sur la partie de la région lombaire correspondant au rein. »

« C’est dans l'angle costo-vertébral qu’il faudra agir; dans cet espace restreint, toujours facile à reconnaître, grâce à ses limites osseuses, un ou deux doigts pourront être utilisés, et vous devrez, pour vous rapprocher le plus possible de l'organe à explorer, presser peu à peu, de façon à les faire pour ainsi dire pénétrer graduellement, par la dépression des parties molles, dans le sinus osseux où se rencontre invariablement le rein. »

« La main antérieure doit être placée parallèlement à la ligne médiane sur le muscle droit, immédiatement au-dessous des cartilages costaux; à droite, cette position pourra être conservée pendant toute la durée de l’exploration; à gauche, au contraire, il sera toujours indispensable de faire pénétrer l'extrémité des doigts sous les côtes, et il vous sera toujours loisible de faire cette manœuvre à droite, si vous la croyez utile. Pour peu que vous preniez pour auxiliaires les expirations, vous arriverez chez presque tous les sujets à pénétrer facilement et réellement en plein hypochondre. » |

L'emploi de ces différentes manœuvres permet le plus souvent d'arriver à un résultat satisfaisant, lorsque il n’existe pas d'état douloureux prononcé; dans le cas contraire, quelque soin qu’ on y mette, la palpation profonde est impossible. M. Guyon fait alors la palpation sous le chloroforme, et nous avons vu, dans son service, des résultats remarquables de cette manière de faire.

(1) Linpner, Pester medico-chirurg. Presse 1888, n° 13.

: On obtient ainsi le relâchement musculaire absolu, et dès lors, cette cause d’erreur disparaissant, les signes deviennent des plus nets; nous nous souvenons d’une hydronéphrose volumineuse, que l’on ne pouvait que soupçonner, tant la palpation était pénible pour le malade, et qu’il fut absolument facile de constater dès que le malade fut endormi (1).

L'exploration médiate de la région rénale peut donner ainsi des renseignements précis sur la sensibilité, le volume et la mobilité du rein; mais pour trouver les sensations qui permettent de conclure dans ces différents cas, il faut modifier sa manière de faire suivant le signe que l’on recherche.

Recherche de la sensibilité. — Le-rein n’a aucune sensibilité à l’état normal, nous pouvons donc poser en principe que la douleur provoquée par la pression est un bon signe d’altération du rein.

Dans un grand nombre d'observations, ce symptôme avait une netteté absolue, et M. Guyon lui donne une grande importance; mais pour qu’il ait toute sa valeur, il faut le rechercher au point précis où il doit se produire.

La pression antérieure sur la région du rein peut déterminer de la douleur dans cet organe, mais le plus souvent, lorsque le rein est sensible, les muscles de la paroi se contractent dès le début de l'exploration et rendent tout à fait impossible la pénétration de la main dans la profondeur.

C’est la pression postérieure qui donnera les meilleurs renseignements, il faudra la faire aussi localisée que possible, dans cet angle costo-vertébral où nous sommes sûrs d’être en contact avec le rein, au moins avec sa partie inférieure s’il n’est pas abaissé.

Il faut presser doucement, mais fortement, et ne pas tenir compte de la sensibilité superficielle que l’on peut développer; l'éveil de la sensibilité du rein donne au malade une sensation assez spéciale pour qu’il la différencie parfaitement de la légère douleur causée par la compression musculaire.

(1) I va sans dire que pour éviter autant que possible le ballonnement, on aura dû la veille de l'exploration débarrasser l'intestin par une purgation ou un lavement.

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Du reste, il sera toujours mieux de faire l'examen comparatif des deux côtés, qui donne plus de netteté et de certitude.

Dans quelques cas où la pression postérieure ne donne pas de réaction, la pression bimanuelle a éveillé la douleur rénale, c’est surtout lorsque le rein, un peu mobile, n’est plus en rapport exact avec sa place normale, car il faut alors lui fournir un point d’appui pour l'empêcher de fuir devant le doigt qui, retenu par le ligament transverso-costal, ne peut pénétrer profondément dans l'angle

costo-vertébral. | |

La douleur à la percussion permettrait même, d’après Lloïd, de reconnaître l'existence d’un calcul rénal; un coup sec dans la région lombaire provoquerait dlors dans le rein une douleur aiguë comme celle que causerait un coup de couteau. Cette douleur ne se produirait pas avec la même intensité dans les autres affections rénales. .

Il ne faut cependant pas se fier complètement à cette recherche de la sensibilité, son existence est fort utile pour le diagnostic, mais son absence n’est pas absolument rare, même lorsque le rein est fort altéré, et s’il n'existe pas de signes physiques ni aucune douleur spontanée, on peut se trouver dans le plus grand embarras pour savoir quel est le rein source du pus ou du sang que l’on constate dans l'urine.

Augmentation du volume. — Ballottement. — Nous avons vu au début de ce chapitre,et l'anatomie nous a permis de comprendre facilement que le rein normal n'était pas accessible par la palpation; à plus forte raison, lorsqu'il existe une diminution de volume, est-elle impossible à constater, et ni la percussion, ni la palpation ne peuvent même nous mettre à même d'affirmer l'absence du rein.

L'exploration médiate nous laisse donc désarmés dans ces deux cas où des notions précises seraient cependant si utiles à acquérir.

Par contre, grâce aux perfectionnements apportés à la palpation par M. Guyon, grâce à la découverte du ballottement, on peut dire qu’une augmentation de volume, même minime, sera le plus souvent perçue. | |