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Au Congrès de Chirurgie français de 1886, M. Guyon appela l'attention sur ce signe dont il indiqua la valeur dans le diagnostic des néoplasmes du rein; l'année suivante, il fit publier par son interne Clado (1) une étude très complète sur ce sujet; depuis, on n’a cessé de rechercher ce signe dans le service de Necker, et jamais il n’a manqué dans les cas d'augmentation de volume et d’abaissement léger ; jamais on ne l’a trouvé quand le rein avait sa position et son volume normal. |

Sa constatation a de plus une véritable valeur diagnostique, par ce fait que les tumeurs volumineuses, nées ailleurs que dans le rein et envahissant secondairement la région rénale, ne peuvent le produire, car elles prennent point d’appui aussi bien sur la paroi antérieure de l’abdomen que sur la paroi postérieuse, et dès lors ne sont pas dans les conditions nécessaires à la production du ballottement.

La position doit être la même que pour la palpation ordinaire, le malade couché sur le dos, dans la résolution musculaire la plus absolue, c’est-à-dire les jambes allongées, la bouche ouverte et respirant largement. |

On place alors les deux mains dans la même attitude que pour la palpation bimanuelle; mais, comme il faut que l'extrémité des doigts de la main postérieure déprime la paroi pour imprimer le mouvement au rein, comme lorsque l’on obtient le ballottement, le rein est toujours légèrement abaïssé, il nous semble qu'il n’y a pas autant d'importance à placer les doigts exactement dans l'angle de la côte et des vertèbres, car à ce niveau le ligament tendu empécherait la paroi de se laisser déprimer.

Il est nécessaire cependant de placer la main assez haut, de manière à ne pas manquer le contact du rein; il faudra donc cher-. cher du bout des doigts le point où la paroi devient dépressible, et c’est une notion que l’on acquerrera facilement.

Enfin, comme les malades ont une tendance invincible à creuser les reins, à se soulever quand le chirurgien place sa main sous la région lombaire, il faut s'assurer, avant de commencer la recherche,

(1) Ccano. Bulletin médical, 27 juillet 1887.

qu'ils se laissent bien aller, qu’ils reposent sur la RES et que la résolution musculaire est complète.

La main antérieure déprime alors légèrement la paroi abdominale, assez pour diminuer l’espace qui la sépare du rein, pas assez pour le supprimer, car il faut laisser un espace libre devant le rein, dans lequel il puisse se mouvoir ; la dépression trop considérable des paroisest donc une cause d'échec et peut empêcher absolument de percevoir le phénomène.

Les deux mains étant ainsi bien en place, le chirugien imprime

de petites secousses à la paroi lombaire avec un ou deux doigts

de cette main, et le rein soulevé par la paroi, vient caresser légère: ment la main antérieure, s’il est augmenté de volume.

Guillet (1), dans sa thèse, compare la sensation ainsi perçue à celle du ballottement fæœtal, quoique cependant le choc du rein soit moins sec et plutôt un simple frôlement. :

Dans tous les cas, « ce que sent l'observateur est fort net, puisqu’il est immédiatement en mesure d'affirmer qu’il sent le rein,

qu'il apprécie son volume, qu'il prend même une idée de sa forme

et de sa consistance » (Guyon (2).

__ Pour apprécier le volume de la tumeur, il faut rechercher dans quelle étendue on perçoit la sensation de ballottement:; on reconnaît de la même manière sa forme, et nous nous souvenons avoir senti parfaitement les bosselures de surface d’une tumeur maligne du rein, par ce procedé, alors que la palpation n’indiquait rien d'aussi net. On trouvera aussi, dans nos expériences cadavériques, l'indication d’un cas où le ballottement nous permit de reconnaître avec une exactitude assez grande les limites d’un rein augmenté de volume.

On peut être certain d’apprécier ainsi de très faibles augmenta-.

tions de volume et de très légers déplacements, et l'observation XVIIT, annexée à ce travail, est une preuve de l'exactitude des données fournies par ce procedé.

La recherche répétée du ballottement n’ayant donné aucun résul- . :

tat chez cette jeune “se dont les signes fonctionnels indiquaient

(1) Guizcer. Des tumeurs More du rein, th. Paris, 1888. (2) Guxon, loc, citat.

DANS une pyélo-néphrite gauche, M. Guyon affirma qu’il n'existait pas d'augmentation de volume du rein. Cependant une incision

exploratrice fut faite sur les instances de la malade, et montra que

le rein et le bassinet n'étaient en aucune façon dilatés. Le ballottement se produit grâce à la brusquerie des secousses

qui surprennent les muscies de la paroi et les dépriment; si le rein

se met en contact avec la main antérieure, c'est donc sans quitter cependant la paroi postérieure, mais soulevé par elle. De l'existence du phénomène que nous venons de décrire, il ne faut donc pas déduire que le rein est mobile certainement, car le ballottement a été reconnu alors que le rein adhérait fortement à la paroi postérieure. : |

Les deux seules conditions nécessaires à sa production sont le contact absolu avec la paroi lombaire, et l'existence, en avant de la tumeur, d’un espace suffisant pour pouvoir être mobilisée d’arrière. en avant. F

Recherche de la mobilité. — Le ballottement ul nous ayant mis à même de reconnaître l’augmentation de volume, comment devrons-nous rechercher la mobilité de l’ Organe ?

Tout d’abord, disons que le rein peut se déplacer dans différentes directions ; on peut trouver de la mobilité lombo- abdominale, de la mobilité abdomino-lombaire, et de la mobilité abdominale (Guyon).

La mobilité ombo- abdominale est le Pal nan nous avons vu comment il fallait le rechercher et quels renseignements il fournissait.

La mobilité abdomino-lombaire est caractéristique des reins déplacés plus ou moins vers l'abdomen, elle consiste dans le re-

tour absolu ou relatif d’une tumeur tout à l'heure abdominale dans

la région lombaire ou à son contact. Comme la mobilité lomboabdominale elle ne peut apppartenir qu’au rein: c'est en saisissant l'organe déplacé entre les deux mains et en le laissant s'échapper brusquement vers l’hypochondre sous leur pression combinée que M. Guyon apprécie le degré de cette mobilité et la laxité des adhérences du rein à la paroi.

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Suivant l'étendue du mouvementainsi l produit, il donne à cette mobilité deux degrés :

PREMIER DEGRÉ. Établissement du contact lombaire, c est-à- -dire, possibilité pour la main placée dans le triangle costo-vertébral, de sentir la tumeur faire saillie à ce niveau, quand'on la presse d’avant en arrière et de bas en haut avec une main placée sur l’abdomen. Ce premier degré se rencontre surtout dans les tumeurs un peu volumineuses, comme une hydronéphrose, par exemple, ou lorsque quelques adhérences, fixant le rein déplècé, l empèchent de regagner complètement sa place.

DEuxiÈèME DEGRÉ. Réductibilité ae du rein, lorsque sous l'effet de la pression combinée des deux mains, le rein rentre complètement dans sa loge et disparaît sous les fausses côtes dansla profondeur de la région lombaire, comme cela existe fréquemment. dans les reins mobiles. AVES

L'absence de mobilité abdomino-lombaire ne doit pas faire. éliminer cependant l’idée de tumeur rénale, et dans un cas de rein flottant dernièrement opéré par M. Guyon, cette mobilité n’existait absolument pas. Le rein n’était pas réductible. Le chirurgien en conclut que des adhérences fixaient le rein déplacé, et, en effet, en. opérant, on trouva un repli péritonéal, limitant les mouve-

ments du rein. \

Enfin la mobilité abdominale ne peut appartenir qu’au rein absolument flottant, elle peut être à la fois verticale et transversale, et les observations du rein flottant montrent quelle étendue ces mouvements anormaux peuvent atteindre.

Qu'on ne s’y trompe pas, pourtant, même dans le cas où le rein est le plus mobile il est rare qu’il soit pédiculé, et les observations de néphrectomies transpéritonéales pour reins mobiles sont instructives à cet égard. Lawson-Tait (1), dans une lettre au Brit. Med. Journal, déclare qu'il n’a jamais vu de rein avec un mésonephron, et les différents auteurs qui ont attaqué le rein par la voie abdominale, croyant le trouver absolument pédiculé, l’ont presque toujours rencontré mobile derrière le péritoine, mais non

coiffé par lui.

(1) Lawson-Tarr. Brit. med.-journal, 18 nov. 1882,

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Une néphrectomie de M. Polaillon, à laquelle nous avons assisté, nous a montré quelles difficultés on pouvait rencontrer à cet égard. Voici en quels termes notre maître relatait l’opération:

« Le rein droit était si mobile, qu'il se rencontrait indifféremment dans toutes les régions du ventre et qu’on pouvait le saisir entre les doigts à travers les parois abdominales. J’en conclus, d’après l’opinion classique sur les reins flottants, qu’il devait avoir un long pédicule ac par les vaisseaux de hile et une gaine de péritoine. »

« Dès lors il aurait été difficile de l’extraire par la voie lombaire sans ouvrir la cavité péritonéale, et puisque cette ouverture était nécessaire, la voie la plus courte et la plus sûre paraissait la voie abdominale.

« Je fis donc la laparotomie sur ligne médiane, Mais au lieu de trouver le rein pédiculé, je reconnus que l’organe se mouvait dans le tissu cellulaire très lâche de l’espace rétro-péritonéal et qu’il ne se comportait en aucune façon comme une tumeur pédiculée. »

« Pour le mettre à découvert, je dus attirer à l’extérieur une partie de l'intestin grêle, puis faire glisser le rein en dehors du côlon ascendant, jusque dans le flanc droit où il fut saisi et énucléé en déchirant le péritoine sur lui. »

La guérison se produisit en quinze jours.

La mobilité abdominale peut donc grandement tromper à ce point de vue, il est bon d’en être prévenu ; cela revient à dire avec M. Guyon, que le rein est un organe lombaire, qui, même dans ses déplacements, garde des rapports avec sa région habituelle, car il peut les reprendre en totalité ou en partie sous l'influence des manœuvres de l'exploration.

Le fait suivant est une nouvelle preuve de mobilité excessive sans mesonéphron.

OBSERVATION I Incision exploratrice pour un rein mobile. — : ANDERSON. — Brit. med. journ.,