I. — Indications

Nous avons décrit, dans les chapitres précédents, les procédés d'exploration médiate qui permettent au chirurgien de recon-

naître d'une façon certaine la sensibilité du rein, son augmen-

tation de volume et ses déplacements ; lors donc qu’on a affaire à une lésion se caractérisant par l’un de ces signes, le diagnostic se fait en général sans recourir à d’autres moyens. | |

C’est donc rarement que dans les tumeurs très développées, dans

les hydronéphroses ou les pyonéphroses avancées, on aura besoin

d’un autre moyen de diagnostic, et dans ce cas, on aura toujours recours à la ponction.

Si dans une semblable affection on fait une incision jusqu’au. rein, c’est dans un butcuratif, c'est la néphrotomie comme méthode ‘ de traitement et non de diagnostic. è

Nous éliminons absolument ces cas qui sortent du cadre de notre travail, et nous ne nous occuperons ici que des incisions faites

sur le rein dans un but de diagnostic. La constatation de l’absence du rein, la diminution de son

volume et l'appréciation de sa consistance ont à peu près complètement échappé aux procédés de diagnostic que nous avons indiqués jusqu'ici, et le seul moyen d’acquérir des notions précises sur ces points est de découvrir le rein et de faire un examen direct de l’organe. :

Dent AR

Mais, faire une incision jusqu’au rein, est toujours ‘une opéra-

tion sérieuse, grâve même; il faut donc,pour qu’il puisse être re-

commandé et adopté généralement, que ce mode de diagnostic présente une utilité incontestable et que sa gravilé ne soit pas telle qu’elle fasse courir au malade des risques disproportionnés avec le bien à en retirer. Avant donc d’indiquer le manuel opératoire et de discuter la voie à suivre, nous allons chercher à établir les deux propositions précédentes, en nous basant sur les faits que nous avons pu recueillir et sur l’opinion des auteurs les plus autorisés.

Nous dirons tout d’abord que cette intervention nous semble justifiée : 1° Dans le cas de diagnostic douteux où l’on hésite entre un calcul du rein, un rein tuberculeux-ou une tumeur rénale

au début, entre une pyélonéphrite calculeuse ou une suppu-

ration d’autre origine; 2° Dans certains cas d’anurie ; 3° Dans les traumatismes sous-cutanés du rein; enfin 4° pour permettre de reconnaître l'existence du rein opposé avant certaines néphrectomies. Bien d’autres affections du rein peuvent nécessiter une néphrotomie, mais elle est alors pratiquée dans un but thérapeutique, le diagnostic étant fait, et nous voulons nous en tenir ici aux cas où l'opération a pour but d’assurer le diagnostic.

1° Utilité de l'incision exploratrice du rein dans le diagnostic du calcul rénal et de la pyrélite calculeuse et tuberculense.

Le diagnostic du calcul rénal est souvent des plus difficile, Morris (1) et Belfield (2) ont appelé l'attention sur les signes divers qui caractérisent le calcul au début, et aussi sur les symptômes qui peuvent le masquer et faire errer le diagnostic.

I] faut tout d’abord bien faire la part de ce qui revient à chaque organe, et Belfield cite des malades traités pour du lumbago, de la sciatique, une coxalgie, et surtout de la cystite, longtemps avant que lon ne soupçonne la véritable origine des lésions. Il cite même une

(1) Morris. On some points in the surgery of the Kidneys. Medical society Pro-

cedings. Vol. VIII.

(2) Bezrigzp. Digital exploration of the Kidney. N. York. med, record, 1887.

malade à qui un chirurgien anglais extirpa les deux ovaires sans amener aucun soulagement, et “e fut guérie par l'ablation d’un calcul du rein. HUE

La simple acidité de l’urine chez un goutteux peut, nous dit Morris, provoquer des symptômes simulant absolument ceux du ‘calcul : albuminurie, hématuries légères, un peu de pyurie, et jusqu'à une douleur sourde, jamais aiguë il est vrai, dans le tes- ticule, - | Un traitement alcalin énergique et un peu prolongé permettra le diagnostic en faisant disparaître ces symptômes.

Quoique l'hématurie soit un bon signe de calcul du rein, il ne manque pas d’affections rénales de toute sorte, ou même d’affections générales qui peuvent la provoquer; de plus elle peut faire défaut complètement, dans un cas de calcul rénal. |

Supposons une hématurie de cause quelconque se produisant chez un malade très nerveux ou hystérique et les signes du calcul peuvent être absolument simulés. |

Les signes habituellement attribués à la Rue peuvent fort bien être causés par une pyélite; c’est surtout dans la tuberculose rénale, où la douleur lombaire est peu marquée, que les signes vésicaux peuvent masquer la pyélite et, en six mois, Belfield(r)a vu cinq cas semblables. M. Guyon, dans son cours de la Faculté, de l’année 1888, a insisté également sur ces cas de cystalgie réflexe.

. Lors donc qu'on se trouve en présence d’un malade, chez qui la fréquence de la miction et la pyurie font penser à de la cystite, ne pas se hâter de conclure, et penser que le pus peut venir de plus haut et la douleur du col être causée en partie par les examens répétés que l’on fait subir à la vessie. A = La douleur lombaire provoquée par ia pression aidera beaucoup au diagnostic et, bien souvent, nous avons vu M. Guyon démontrer ainsi l’origine rénale du pus contenu dans l'urine, alors que les signes physiques faisaient penser tout d’abord à une cystite.

De même les affections des voies urinaires inférieures | peuvent donner le change. Morris (2) cite un homme quiavait une douleur

1) BELFIELD, loco citato.

2) Morris, loco citato.

te

vive, rénale et inguinale, avec des mictions fréquentes ; le toucher

. rectal et le cathétérisme donnèrent la sensation d’une induration au

niveau de la prostate, avec une certaine douleur dans cette région.

On refusa de faire l’incision exploratrice du rein; quelque temps

après cet homme revenait avec un abcès de la prostate.

Les calculs vésicaux méconnus peuvent aussi tromper, et le chirurgien de Middlessex Hospital nous a rapporté trois cas où des malades, dont la vessie avait été examinée par quelques-uns des

meilleurs chirurgiens de Londres étaient venus le trouver en lui

demandant d’explorer leur rein. Avant de procéder à une incision exploratrice, Morris crut utile de faire un nouvel examen de la vessie, sous le chloroforme et après un lavage soigné ; il découvrit

ainsi/trois fois des pierres volumineuses, qui avaient été mécon-

nues, pense-t-il, grâce à la grande quantité de pus et de matières glaireuses qui les recouvraient.

. Il y a donc uneimportance capitale à s'assurer à plusieurs reprises de l'intégrité de la vessie à ce point de vue avant d'opérer sur le reins 4

. Mais la plus grande difficulté de diagnostic est entre le rein tuberculeux au début et le calcul rénal. Les signes en sont bien souvent presque identiques pendant longtemps.

« Quand on trouve, dit Morris (1), chez une personne strumeuse, de la fréquence de la miction, avec une urine un peu purulente, mais acide, sans hématurie, la tuberculose est probable ; mais quand:il existe avec cela des hématuries et des douleurs aiguës lombaires et testiculaires, chez une personne paraissant saine d’autre part, c’est l'hypothèse de calcul qui doit être admise. »

Malgré cette différence de signes, ce diagnostic est souvent bien difficile, et c’est surtout pour le faire que l’on a eu recours à l’incision exploratrice qui a permis de juger et d’agir en pleine connaissance de cause. |

Il faut savoir d’ailleurs que les deux affections peuvent être concomitantes et qu'un calcul peut se rencontrer dans un rein tuberculeux au début; ce ne serait qu’une raison de plus pour inter-

(1) Morris, loco citato.

MS Ro

venir vité, car la présence du calcul hâte la désorganisation dü rein, et par conséquent ce n’est qu’un PAMREE nouveau à faire le diagnostic rapidement. LOTS

: : Dans la pyélite ordinaire, d’après C. Lucas, le pus est très abondant par rapport aux douleurs ; dans la pyélite calculeuse, les dou- -leurs sont très violentes alors que le pus est en PERTE quantité dans 7 urine.

Somme toute, le diagnostic du calcul aidé à difficile quand la isuppuration s’est établie, l’est encore bien plus au début; le rein ‘est normalement placé, sa consistance semblé normale, et pour+ ‘tant, les signes fonctionnels font penser à une pierre; n’y a-t-il pas à indication d'intervenir, même lorsque rien dans l'urine ne montre l'existence d’une suppuration rénale. S :. « Les anciens chirurgiens, dit Newman (1), se considéraient comme ayant fait leur devoir quand ils avaient ouvert un abcès du rein saillant à l’extérieur, alors que le rein avait été détruit par la ‘suppuration ; le chirurgien d’aujourd’hui doit essayer, et réussir à faire quelque chose de plus. Il doit viser, non pas seulement à -sauver la vie de son malade, mais aussi à préserver de la destruction les tissus sécréteurs de l’organe atteint. Quoique cela ne soit pas toujours possible, cependant, on doit au moins le tenter en opérant aussitôt que l’on peut faire un diagnostic sérieux. »

D'ailleurs, le risque n'est pas le même dans les deux cas, et les statistiques le prouvent facilement. Tandis que l’on voit une “mortalité élevée frapper les opérations sur les reins suppurés, les “opérations sur le rein sain sont presque sans dangers.

La mortalité des néphrolithotomies dans des reins suppurés est ‘de 83 °/, par la voie abdominale, de 39.6 °/, par la voie lombaire; tandis que sur quarante-deux cas d’opération pour calculs sans Suppuration encore établie, il n’y a pas eu une seule mort. (NEWMAN.) ET : Belfield (2) insiste sur ce fait que les chances de shock fatal “sont grandement diminuées si on opère de bonne heure avant

(1) Newman, loco citato,

(2) BeLrieL», loco citato.