LOUE

que le malade ne soit fatigué et la destruction de tissu rénal étendue. | ” Cette proposition est prouvée, dit-il, par ce fait que, tandis que. environ 18°/, des deux cent cinquante néphrectomies rapportées . sont morts de shock, vingt-quatre ablations de reins sains sur des personnes saines, faites soit pour blessures de la région lombaire ou de l’uretère, soit pour rein mobile, n’ont pas entraîné une seule mort par shock. HE

Au début de la méthode antiseptique, en 1869, Smith et Annandale (1) avaient pensé inciser sur le rein dès que la présence d’un calcul était soupconnée et dès que cela devenait utile au diagnostic, mais leurs tentatives n’avaient pas été suivies de résultats.

Gunn et Durham en 1870, Annandale en 1875, puis Lente et Barbour (2) incisèrent aussi jusqu’au rein; mais, quoique leurs. tentatives aient toutes été suivies de soulagement, et que les malades se soient bien remis de l'opération, dans aucun cas on ne trouva de calcul.

C’est véritablement Morris qui, le premier, a érigé en principe et pratiqué cette indication d’opérer de bonne heure, et c'est lui qui, le premier, le 11 février 1880, a incisé un rein non suppuré dans le but d’en extraire un calcul, et a réussi dans son intervention.

OBsERTATION VI (Résumée)

Un cas de néphrolithotomie ou l'extraction d’un calcul d’un rein non dilaté. Henry Morris. Clinical. Soc.,22 octobre 1880, Brit. Med. Journ., oct. 1880 p- 109 (3).

Maria M..., 19 ans, souffrait depuis huit ans de douleurs du côté droit,

accompagnées de temps en temps d’une sensation de mal de cœur et Heu

de vomissements.

En décembre 1878, ces signes deviennent plus prononcés, l’urine se colore en foncé et les douleurs deviennent si fortes qu’elle ne peut plus travailler. En avril,elle est admise au Middlessex Hospital et son état s'améliore par le repos.

(1) ANNANDALE. Edinburg méd. journ. 1869.

. (2) Mornis. À case of nephrolithotomy. Clinic. Society transact, 1881.

(3) Première incision faite pour chercher un calcul dans un rein non suppuré et ayant réussi:

CEA

Elle rentre ainsi plusieurs fois après des fatigues, et son urine devient aussi colorée que du porter.

En septembre 1879, l'urine devient acide, sans autres matières anormales que du sang ; violentes douleurs dans la région lombaire droite, sans gonflement dans cette région. / . L'urine s'éclaircit encore, mais les ee de rein ne diminuent pas.

Cette fille était très désireuse que l’on prit quelque mesure radicale PRBS. Ja soulager, et il semblait injuste de lui refuser la chance d’ amélioration qu’une opération pouvait donner. En CONS IERE elle fut apportée eo ns le 1: février. Il était entendu qu’on ferait une incision jusqu au rein droit,

que le rein serait examiné avec le doigt dans la plaie, que si cela était nécessaire on le ponctionnerait avec une fine HE exploratrice, mais que le rein lui-même ne serait pas sectionné, à moins qu’on ne trouvât des raisons s d’ agir ainsi.

La malade endorme, l'incision oblique fut faite dans la région lombaire droite comme pour la colotomie ; après avoir traversé les muscles et les aponévroses, le tissu graisseux habituellement vu dans la colotomie, fut

découvert et fut écarté par trois rétracteurs de Croft, un placé sur chaque

lèvre de la plaie et l’autre tirant en dedans le carré des lombes et la masse sacro-lombaire.

Cela fait, on vit une enveloppe fibreuse fine, mais très distincte ; en l’incisant, une masse de tissu graisseux, mou, jaune pâle, fit hernie à travers l’orifice. Ce tissu graisseux, qui présentait une grande différence de couleur et de texture avec la graisse qui entoure le côlon, fut écarté, et l'index de la main droite fut poussé jusqu’à la face postérieure du rein.

* Ma main gauche, placée sur la partie antérieure de l'abdomen, me repous-

sait le rein en arrière dans la région lombaire, et mon index droit découvrit presque immédiatement quelque chose dE gros comme l'extrémité non taillée d’un crayon, causant une petite irrégularité à la surface du rein, en un point juste un peu derrière le hile. 4 On essaya alors, en retirant le doigt et en replaçant les rétracteurs, de mettre le rein à portée de la vue; mais, à cause de la profondeur de la région et de la quantité de graisse qui “a Lénbleeire cela fut absolument impossible. J’introduisis donc de nouveau mon index droit et, avec un bistouriboutonné droit, passé le long de lui, j'incisai la substance rénale au point qui faisait saillie, le rein étant maintenu fermement appliqué contre la région lombaire par la main de l’interne, qui appuyait sur l'abdomen. [ è Un léger grattement de la pointe du doigt, après avoir retiré le: Dita amena facilement une pierre qui glissa dehors par la plaie extérieure. 1 Il était très facile de sentir le point où la substance du rein récouvrait

l'extrémité en entonnoir de l’'uretère, mais comme le bassinet était vide, De

augmenté de volume, et que le calcul ne pouvait être senti par là, 0 on ne s en occupa pas.

On ne fit pas de tentative pour examiner la face antérieure du rein. Il ny

eut aucune hémorragie de quelque importance. Plaie fermée par trois pois de suture en soie.

rés 4

“3 FN —— — | Lost —

Un drain en os-décalcifié fut introduit dans la partie inférieure de la. oi et le pansement fut maintenu par un bandage de corps. (2

“ La pierre, qui est framboisée, pèse 31 grains (2 grammes); elle est triangue laire et aplatie : les deux coins de sa base faisaient saillie, probablement dans le calice, où elle était fixée, tandis que la surface polié et mousse de son: sommet était opposée aux papilles des pyramides HOREpondantes et au courant d'urine qui en venait.

- Le soir de l’opération, on change le Pen CUISNE qui est très mouillé ; 2 pas d’hémorragie, plaie en bon état. à |

Le lendemain, température à 1 h. 30, 100 (380), à 5 ju vas 4 (390,5); depuis ce moment la température tombe graduellement ; jusqu’ au 22 février,

.Où elle est à 97 (370).

: Pendant les cinq premiers jours après l’ opération, on change le. pansement trois fois par jour, et les draps deux fois par jour, à cause de l'écoulement abondant d'urine par la plaie. Un peu de douleur de ventre limitée à la région lômbäire droite et iliaque.

- La malade, ayant un peu de bronchite, ressentait à la toux un peu de’ douleur le long de l’uretère descendant vers l’aine. ‘

Le 14 février, on retire les points de suture, la plaie est en bon état, le tube à drainage est fortement adhérent aux tissus voisins. La malade urine volon-. tairement par l’urètre sans difficulté; jusqu'à ce moment elle avait été” sondée par mon ordre, mais sans que ce soit nécessaire.

Le 27 février, la Mae est presque fermée, à l'exception d’une fistule assez large pour admettre la pointe d’une pince à pansement.

: Après des alternatives de fièvreet de bon état général, durant iécquelles

Purine cesse progressivement de s’écouler par la plaie, la malade quitte | - l'hôpital le 30 avril. A ce moment, et surtout quelque temps après, la fistule | ne donne plus passage à de l’urine, mais seulement à un peu de pus.

Mai 1881. Il existe encore une petite fistule qui donne un peu de pus, la malade est en très bonne santé et fait son métier de domestique. . ne

pes Cet exemple était encourageant, il a été fructueux, et actuellement la néphrolithotomie, faite d’une manière PESÈNCE est entrée: complètement dans la pratique. J$ bi}

- Les faits se sont multipliés, la statistique de Newman en est la meilleure preuve. Le diagnostic et le traitement précoce du calcul rénal, c’est le succès presque assuré; les délais à se former

| une opinion, et par suite à agir, entraînent non seulement de

LS grandes souffrances pour le malade, mais des risques énormes si

| une opération devient nécessaire, lorsque des changements de structure importants se sont produits dans le rein.

Tous les chirurgiens anglais ont suivi les conseils de Morris ; Bryant, Barker, Clément Lucas, May Bennett en Angleterre,

AR TEA Gross et Belfield en Amérique, Guyon et Le Dentu en France, sont maintenant partisans décidés de l'intervention de bonne heure, permettant le diagnostic et le traitement en temps utile, lorsque la présence du calcul soupçonné est constatée.

Le Dentu (1) déclare avoir fait trois fois cette exploration, et en avoir retiré grand profit, il croit à la bénignité absolue de l'opération et à sa grande utilité.

Barker (2), dans une communication au septième congrès de chimie, après avoir déclaré que la palpation est inutile dans le diagnostic des calculs au début, engage beaucoup à recourir à. lPexploration directe faite avec prudence mais largement. Il insiste sur le fait qu’il est nécessaire de faire un diagnostic rapide et une opération de bonne heure, alors que la santé du malade est moins altérée que dans les cas avancés.

Goodhart (3), dans une discussion de la clinical Society, croit aussi que l’incision exploratrice devrait toujours être faite de bonne heure, car, même dans les cas où une néphrectomie sera nécessaire plus tard, cette incision ne peut nuire.

Gross (4), dans son travail sur les indications de la néphrectomie, déclare que lorsque les signes fonctionnels font soupconner un calcul rénal, il faut faire sans plus attendre une incision exploratrice. Enfin, Bruce Clarke (5) écrit que quand on voit survenir des hémorragies rénales répétées, mettant la vie en danger, il faut recourir à l’incision exploratrice pour intervenir, s’il y a lieu, directement sur le rein, et reconnaître si l’on a affaire à un calcul, un néoplasme ou un rein tuberculeux.

L’utilité de l’intervention rapide est donc incontestée, et les résultats en sont encourageants, puisque l'opération peut amener une guérison complète en cas de calculs, et que si le rein est tuberculeux au début, elle donne aussi des résultats satisfaisants.

(1) Le Denrtu. Maladies chirurgicales du rein, 1880.

(2) Barker, Transact of the internation. medical. congress: 188r. (3) Goopxarrt. Trans. clinic. society, 1882.

{4) Gross. American journal of medical science, 1886.

(5) Bruce CLarke. Med. society, mars 1887.

Lucas (1) et Belfield (2) ont insisté particulièrement sur ce der nier fait, et montré que le drainage établi de bonne heure dans ces cas peut avoir la meilleure action.

Il n'y a donc aucune restriction à faire, et même, en admettant

que s’il existe de la pyélite non calculeuse, l'opération est inutile, le bénéfice qu’aurait retiré le malade dans tout autre cas justifie amplement le risque qu’on lui a fait courir.

Nous établirons dans le chapitre suivant, quelle est la gravité de cette opération en passant en revue les différents accidents possibles, mais dès maintenant nous devons dire que, n’était l’innocuité presque absolue de l’exploration, elle aurait pu tomber dans le discrédit, tant est grand le nombre de cas où on n’a rien découvert.

Dickinson (3) classe ainsi les cas publiés entre 1870 et 1882 :

19 Cas de néphrolithotomie où on a trouvé un calcul, 14 cas.

2° Cas de néphrolithotomie où on n’a pas trouvé de calcul, 8 cas.

3° Néphrectomies pour calcul où on a trouvé une pierre, 9 cas.

4 Néphrectomies pour calcul où on n’a pas trouvé de calcul,

7 cas.

(Trois cas sont compris dans deux tables différentes, de telle manière que sur 35 personnes opérées comme ayant une pierre dans le rein, on a trouvé un calcul dans 22 cas, tandis que dans 13 on n’en a pas rencontré.) |

En se basant sur cette grande proportion d’erreurs de diagnostic, Dickinson conclut en engageant à n’opérer que lorsque la pyurie prouvera nettement la participation du rein, ou au moins quand on aura du sang, de petits cristaux et de l’albumine.

Newman (4), en citant cette opinion, admet que sauf les cas où les signes subjectifs seront caractéristiques, il faudra attendre de constater en effet le sang ou de petits graviers, mais il s'élève absolument contre l’idée d'attendre que la suppuration ait altéré le rein,

Étant donc admis qu’il y a un intérêt majeur à faire de bonne

(1) Lucas. Brit, med. journ. 1883, Gr1. (2) BezrteLn, loco citato.

(3) Dicxinson. On urinary and renal diseases, Londres, 1885. (4). Newwaw, loco citato,

heure le diagnostic, quels seront les signes rendant un calcul ässez probable pour nous autoriser à faire une inciston Pat; 1 DRE à Dans un travail lu à la Société médicale de Londres, ‘le

9 février 1885, travail qui est certainement le meilleur résumé de

la question qui nous occupe et auquel nous avons fait de nombreux emprunts, justifiés par l'autorité incontestée de son auteur en chirurgie rénale, Morris a indiqué les signes qui, pour lui, autorisent et demandent une incision exploratrice : 14 "1° Douleur dans une des régions rénales, s'étendant par moment à l’aine et au testicule. Si cette douleur est plus ou moins paroxÿstique, si elle s’aggrave par le mouvement, si elle cause des vomis= sements et des sueurs, en d’autres termes, si des signes de co: lique rénale surviennent, l'indication n’en est que plus formelle, :

2° Présence de sang et pus dans l'urine, souvent simplement en petite quantité, et même ne se présentant de d'une manière intermittente.

3° Absence de tout état de la vessie ou de la prostate pouvant expliquer ces signes. | SP N

4° Fréquence de la miction; ce signe peut parfaitement manquer, |

mais il corrobore les autres symptômes quand il est présent.

"Ces signes sont, Sans aucun doute, une forte raison de suspecter un calcul rénal, et très souvent ce diagnostic ést justifié. Mais nous -devons pourtant reconnaître que l'expérience a démontré” gi ils ne sont pas positivement ere tue 5 En effet, de même qu’un calcul peut exister eue sans donner lieu à aucun signe, de même aussi ces signes peuvent hi produire sans qu'à l’exploration on rencontre aucun: calcul ; nombreuses. -obsérvations d’incisions exploratrices sans ae en sont la preuve.

; Pour résumer ce qui a trait aux indications de l’incision explora

trice dans le calcul du rein, nous ne pouvons mieux faire que deciter

les conclusions suivantes par lesquelles Morris termine son travail,

1° Quoique une hématurie associée à de la fréquence de la miction, et à une petite quantité de pus dans l’urine, soit, en l’absence d’une maladie des voies urinaires. inférieures, un fort soupçon de calcul rénal, cependant il faut l’existence de la: douleur: -dans:Je

2e 69 = rein, dans l'aineg ou däñs le testiculé d’un côté, por justifier Pexploration du rein. 4. de

2° La douleur seule, quand pile est persistante ou paroxystique, et donne lieu à des nausées, à des sueurs, et à des exacerbations pendant le repos, justifie l'exploration. Quand il existe de l’hématurie sans pus, ou des traces de pus sans hématurie, avec douleur d'un côté, l'exploration doit être. faite si le traitement alcalin n’a pes réussi. :

134 Quand les signes ci-dessus surviennent chez un malade dont lurine est acide, qui mène une vie sédentaire, et qui a des tendances à la goutte, il faut essayer longuement le traitement alcalin et le régime avant de faire une exploration. :

La présence d’une pierre dans le rein excitera quelquefois de

douleurs sympathiques et de l'irritation dans lé rein opposé ; ; mais

cette douleur transmise est sourde, ni spasmodique, ni sous forme

de coliques et elle ne doit pas détourner le chirurgien d’ explorer

lorsqu'il trouve une douleur pa be et revenant fréquemment dans l'autre rein. |

‘Morris ajoute que si un rein tuberculeux au débüt dbnne lieu # ces signes, son incision apportera probablement un grand soulagement en donnant issue au pus retenu. L’incision exploratrice est même une fort bonne chose dans ces cas; par conséquent, lorsqu'on a des signes de pyélite que on pre ‘caléhleuse, l'explos

ration ‘est toujours indiquée. #4

Nous pouvons terminer ce premier paragraphe par ‘la conclusion suivante : Lorsque les signes fonctionnels rendent probable’ l’existence d’un calcul primitif du rein, l'exploration directe du rein est justifiée, et ‘souvent le seul moyen de faire le diagnostic exact. 4e Quand on ete dans un n bassinet la’ présence d'un: calcul se peut être, utile, ts qu' il. y. ait : simplement. pyélite, ou qu x existe une concrétiorr; dans ‘ce cas lé’résultat sera bien’ moins brillant que lorsque le’ calcul est primitif, car l'extraction du ‘calcul peut alors amener une guérison. absolue tirs de

Nous en avons fini avec l'indication principale de FA expos ratrice qui est la recherche des ‘calculs ; cette indication ‘n’est pas

la seule pourtant, et nous allons voir maintenant que dans plusieurs

autres circonstances cette opération peut encore avoir une. véri=

table utilité (1).

2° Utilité de l’incision exploratrice dans l’anurie par obstruclion de luretère

A une Derioue avancée de l'affection calculeuse vu rein, il arrive assez fréquemment que le rein qui a- été atteint le premier s’atrophie peu à peu, se rétracte sur le calcul qui occupe sa cavité et devienne ainsi absolument impropre à la sécretion urinaire;

il peut au contraire devenir kystique, et se réduire à une simple coque plus. ou moins distendue par du liquide; dans les deux

cas, le résultat est le. même, et le rein opposé, qui d’abord avait

simplement suppléé le rein malade, s'hypertrophie et reste seul chargé de l'élimination de l'urine, Or, tôt ou tard, il n’est pas rare de voir un calcul se développer dans ce rein de même que dans son congénère, et ce calcul, arrivant à bloquer l’uretère, entraîner une anurie absolue. Un certain nombre de ces cas ont déjà été observés : parfois après quelques jours, le cours de

l'urine se rétablit, mais trop souvent la mort survient par urémie auparavant. jE ù :

A propos d’une observation de Wilmott (2) communiquée à lk Société médicale, où le malade entré à à l'hôpital avec de l’anurie, resta quatre jours sans uriner et finit par succomber, Clément Lucas et Bennett(3) ont pris la parole et fortement engagé à intervenir en pareil cas.

Le malade en question avait comme : symptômes, à part son anurig, des douleurs vives dans la région lombaire gauche, descendant

‘ Nous none dit que la recherche du ballottement permettait de reconnaître avec certitude dé légères augmentations de volume, c'est donc par ce moyen qu’on reconnaîtra les tumeurs rénales; cependant, dans certains cas, où les hématuries sont précoces et abondantes, Pincision pourrait peut être aider le diagnostic et pers mettre un traitement plus rapide. N'ayant pas trouvé de faits à l'appui de cette opinion, nous n’avons pu apprécier l'utilité de l'exploration directe dans cé cas, Fr

(2) WiLuorr. Brit, med. journal. 1885. Vol. Il, 1014. : (3) Benierr. Brit, med. journ. 1884, 1, 453.

Pa.

vers le gland, et une violente envie d’uriner. Il resta quatre jours,

nerendant que deux onces d’ urine, puis urina un peu plus mais mourut danslecoma. :

A l’autopsie, on trouva une absence congénitale du rein droit et le rein gauche bloqué par un calcul de l’uretère transformé en une poche pleine de pus.

Lucas déclara que dans ces cas d’anurie il ne faut pas-hésiter à intervenir le deuxième jour ou après quarante-huit heures, quoique dans certains cas, le calcül qui oblitère puisse s’éliminer de luimême. Il croit qu’il n’y a pas lieu d’attendre plus longtemps, étant donnée la bénignité des incisions lombaires. ÿ

Bennett May engagea aussi fortement à faire une incision exploratrice dans ces cas, car ona l'espoir de retirer le calcul s’il est arrêté dans la partie supérieure de l’uretère, et s’il est trop bas, on prolonge la vie du malade en créant une fistule lombaire. Comme Lucas, Bennett pensait que pour le malade de Vilmott il fallait intervenir, l’intervention ne peut pas faire mal et

si on attend, e rein se désorganise rapidement. - : C’est donc à la première période de l’obstruction, pendant les

deux outrois premiers jours, lorsque le malade est calme, avec son intelligence nette, sans maux de tête, sans nausées et sans fièvre qu’il faut agir; lorsqu'il est survenu des frissons, avec gonflement et rénitence de la région rénale, la suppuration a envahi l organe et et les tissus voisins et il est peut-être inutile d'intervenir, L'intervention rapide est donc absolument à tenter. Pick (1) a communiqué aussi un fait semblable. Un malade qui ;

avaitrendu de petits calculs. est frappé d’anurie subite, il se déve-

“loppe en même temps une tumeur volumineuse dans le flanc

gauche; le traitement consiste à faire boire au malade le plus d’eau possible, pour chercher à augmenter la pression derrière le calcul que l'on pense engagé; après sept jours d’anurie, un calcul fut rendu, et la tumeur disparut.

Un an après, nouvelle attaque, mort; à l’autopsie, on trouve le rein gauche très congestionné, contenant plusieurs petits calculs,

(1) Pick. Clinic; societ, 14 mai 1880.

et.un, gros calcul oblitérant le bassinet. Le rein droit était AtreR He par arrêt de développement. LE TR SÉRET |

Dans la discussion qui suivit cette communication, Hatles insista beaucoup sur l’utilité-de l’incision lombaire qui, dans ce cas, est à la fois diagnostique et curative ; il a opéré un malade dans ces conditions, il y a douze mois, et il vit encore avec une fistule lombaire.

Daniel Mollière (1 1) a publié dates le Eye médical une observa-

tion analogue, dont nous prenons un court résumé é dans la thèse de Brodeur.

O8BsERvATION VII eh LE

: Femme, $o ans, entrée à l'hôpital pour anurie complète depuis sept jours. Deux ans auparavant; première attaque de coliques néphrétiques à gauche; un an plus tard, nouvelle attaque à gauche. Depuis ce moment, attaques plus se siégeant uniquement du côté droit. Côté gauche ne

Diagnostic. Rein gauche paire Rein droit DO par calcul dans l’uretère,

Opération. Incision lombaire à droite. Incision du rein et écoulement d’un flot d'urine. Morte trois Jours après, d'accidents urémiques.

Autopsie. Rein droit énorme, 20 centimètres de long. Gros caicul remplis-

sant le bassinet et se prolongeant dans l’uretère. Rein gauche atrophié transformé en kyste. |

Le cas suivant de Lange a été opéré dans des conditions analogues, avec succès ; l’observation est assez intéressante pour être complètement dure. À

OBSERVATION VIII Double néphrotomie. — Néphrolithotomie à gauche pour calculs du rein gauche. — Néphrotomie à droite pour pyélonéphrite du rein droit avec

obstruction de son uretère. — Amélioration. — F. LANGE (de New-York), Med. News, janv. 16, 1886, p. 67, thèse BRODEUR.

T..., 30 ans, troubles urinaires depuis l’âge de douze ans, avec pus dans les MAR Comme pyurie très abondante et miction fréquente très douloureuse, malade me consulta au milieu de septembre dernier. Par examen avec chloroforme, pas de calcul vésical, mais tumeur arrondie, dure, immobile, du volume ne tête de nouveau-né, dans la région du rein gauche. | Rein droit paraît normal. Douleur presque complètement localisée au côté gauche'et au pénis. Beaucoup. de pus dans l’urine, pas d’hématurie !

(1) Mozuière, Lyon médical, 4 février 1885.

Opération, 2 octobre 1885.— Incision lombaire longitudinale gauche. Sec-

tion de la couche périnéphrétique dure et épaisse.

Extraction d’un calcul assez volumineux et d’une grande quantité d’autres

petits. calculs renfermés dans les calices. Après une demi-heure de recherches,

. ne trouvant, plus de calculs, bien que .je pense qu'il y en eût encore, je terminai l'opération.

Drain, lavage de la plaie avec acides boriqueet salicylique.

Grande amélioration du malade six semaines après. Très grande diminution du pus dans les urines. Tumeur considérablement diminuée. A peine quelques gouttes d’urine par la plaie lombaire.

Vers le 25 novembre 1885, début de nouvelles douleurs abdominales. Constipation opiniâtre, Urines très rares quelques jours après.

Le 28, un collègue visita le malade et crut à une PÉrLOnAtE généralisée. Pas de miction depuis vingt-quatre heures, et le cathétérisme n’amena que quelques gouttes d'urine.

Le 29, je.vis le malade. Tympanisme abdominal, douleur (valise surtout dans côté droit, pouls faible, dyspnée, début de collapsus. Pas une goutte d'urine dans la vessie.Je MÉnbaquaie : obstruction de l'uretère droit, et procédai à l'opération, 29 novembre 1885. D'abord exploration de la première plaie lombaire gauche et extraction d’une quantité considérable de calculs.

Incision lombaire du côté droit. Infiltration du tissu périrénal. Ouverture d’un abcès siégeant dans rein droit, près le bassinet. Introduction du doigt à travers cette ouverture et écoulement d’une grande quantité d'urine sangui-

- nolente. Le bassinet était si dilaté que je pus introduire le doigt jusque dans

la première partie de l’uretère. Alors, J'introduisis un petit forceps long, mince, avec lequel ; je rencontrai un point résistant, sans éprouver la sensation d’un calcul. Au moyen d’une forte seringue, j'injectai dans la direction de l’uretère de l’eau chaude, quand, après quelques seringuées, sortit tout à coup une masse grisâtre, du volume de la dernière phalange de l’auriculaire, conique, assez résistante, formée de fibrine, dans laquelle étaient incrustées de nombreuses concrétions calcaires. Je pus alors passer une bougie de moyen

volume dans luretère et pénétrer dansla vessie sans résistance.

Peu d’hémorragie. Drain. Pansement avec gaze iodoformée.

Émission par l'urêtre d'environ 1,500 grammes d'urine épaisse, légèrement sanguinolente le premier jour après l'opération. HET

Presque toute l'urine passait pag voies naturelles. Ablation du drain huit jours après l'opération. MUR AES

De temps entemps, on trouvait ane Le urines des parties de tissu nécrosé, des tubes urinifères. Amélioration considérable de l’état général. du malade ; quoique je n’espère pas une guérison complère, je pense que ma dernière opération a sauvé la vie du malade, qui a maintenant, du côté droit, une plaie lombaire superficielle, de bel aspect, granuleuse, et, du côté Rs une fistulette par laquelle .s’écoule encore un peu de CAPE LE d'urine. L'absence d’urine dans la vessie, durant l’obstruction de l’uretère droit, démontre que le rein gauche ne CRE plus. Peut- être contient-il encore quelques calculs ? : Fs

Dre

Maintenant le malade rend en Deer 12 à 1,400 grammes d'urine par jour, avec très peu de pus.

Les calculs enlevés, au nombre de cinquante environ, pèsent 24 grammes,

et varient du volume d’un pois à célui d’une noisette. Il existe, en outre, dés.

centaines de petits grayiers d’oxalate et surtout de phosphate de chaux. Je fus surpris de trouver tous ces calculs qui n’avaiént donné aucun symptôme bien évident de leur présence dans le rein.

À côté de ces cas où, le rein d’un côté est annihilé, il en est

d’autres, ou quoique en assez bon état, ce rein est frappé d’anurie

ja ATEN . nl réflexe et ne secrète plus. Tel est le cas très net de Reliquet où une incision exploratrice faite dans un rein cancéreux, non seulement soulagea le malade des douleurs violentes qui le torturaient, mais

augmenta la quantité d’urine rendue dans les rings quatre heures,

de 60 grammes à 1,500. |

Tel est aussi le cas de Lucas Championnière, rapporté dans la thèse de Brodeur, où on diagnostiqua une néphrite calculeuse avec enclavement d’un calcul dans luretère et/anurie réflexe du’rein opposé, et où une incision du rein sauva la vie à la malade, qui rendit, au bout de quelques temps, un petit calcul et depuis urina normalement, tandis que sa fistule lombaire se fermait.

OSsrnvATLON IX (Résumée)

Cancer du rein gauche. — Néphrotomie. — Cessation des douleurs, des vomissements, de l’anurie. — RELIQUET in thèse BRODEUR.

Malade ayant eu coliques néphrétiques et rendu petits calculs à plusieurs reprises, avec douleur dans région rénale Date persistante et perte de forces. ‘

En décembre 1884, tumeur grosse comme une tête d’enfant dans la région rénale gauche légèrement mobile, sans bosselures, sans points ramollis.

Urines rares (60 centimètres cubes en 24 heures), troubles. Mictions fréquentes. Pas de sommeil, à cause de l'agitation et de douleurs violentes.

Hydronéphrose ou cancer. Reliquet penche vers deuxième hypothèse;

pourtant, sur les instances du malade, incision lombaire le 20 décembre.

On reconnaît de suite un cancer a rein, on le débride largement au thermocautère.

A partir de cette opération, les douleurs en urinant ont disparu complètement, les envies d’uriner sont devenues de plus en plus éloignées, il n'y a plus eu de douleurs vives.

Les urines ont augmenté de quantité {le lendemain de lopéranon 1,730 gr). Il n’y a plus ni nausées ni vomissements.

Malade meurt de cachexie deux mois après.

OBsERvATION X (Résumée)

Prane nee suppurée du rein gauche avec anurie absolue. — Néphrotomie. — Guérison. — Lucas CHAMPIONNIÈRE in thèse BRODEUR.

Malade de 47 ans. A plusieurs reprises, crises douloureuses du rein gauche avec ténesme vésical, pyurie, hématuries, et émission de petits calculs par l'urètre.

En novembre 1884, on retire de vessie un calcul gros comme une noisette. 22 novembre 1885, douleurs violentes dans région lombaire gauche. La malade urine quelques gouttes, puis, jusqu’au 26 novembre, anurie complète. Le 26 novembre urine quelques gouttes, puis, ps ‘au 30 novembre, jour de l'entrée, anurie.

A l'entrée. Vomissements. Tempé élevée. Pas d'urine. Sonde ne ramène rien de vessie. Anurie absolue du 26 novembre au 5 décembre. Le ventre est douloureux, ballonné, douleur spontanée dans les deux régions lombaires, mais à gauche seulement palpation l’augmente. De ce côté, rénitence, tension profonde.

.Sueurs abondantes. Pas de diarrhée. Vomissements COPFIDIÉE. insomnie absolue, crises douloureuses violentes.

Diagnostic. Néphrite calculeuse avec enclavemeat d’un calcul dans l’uretère, et dilatation des voies urinaires s supérieures. Anurieréfiexe pour lerein du côté opposé. | {

Incision verticale à bord externe de masse ste ombilee Arrivée sur rein qui a coloration normale, pas de fuctuation, incision du rein au thermo-

cautère,puis déchirure avec le doigt, qui donneissue à un flot de pus et d’urine..

Lavage. Gros drain, pas de calcul ni à toucher ni avec lavage.

Le pansement est renouvelé tous les jours, il est chaque fois traversé par une grande quantité d’urine au niveau de région lombaire, rien n’est rendu par vessie.

Température tombe en quatre jours à la normale.

Le vingt et unième jour, l’urine passe en partie par la vulve pour première fois. A partir du vingt- cinquième jour, tout passe par là.

En janvier, on-retire de vessie un calcul gros comme un pois que la malade avait senti. |

Nouvel accès de colique néphrétique le 22 Janvier, se terminant par issue, le 27, de caillot fibrineux.

Depuis, malade en bon état, mais rend toujours de petits calculs et souffre de région lombaire gauche de temps en temps.

C’est donc là une indication importante de l’exploration rénale, et il nefaudra pas se contenter d’inciser le rein et de faire ainsi une opération palliative, mais chercher le long de l’uretère, dans son extrémité supérieure, sion ne sent pas le calcul cause de tout le mal, car on devrait alors tenter de l’extraire, soit par l’intérieur du bassinet, soit par une incision de l’uretère.

— 76 — $ Cette recherche devra être faite avec un soin minutieux, car dans trois cas communiqués à la sociéte médicale, le calcul avait été méconnu. ù Cap 4 De plus, chez la femme, il y aura lieu de faire, suivant le conseil . de Morris, une exploration digitale de la vessie pour chercher si le calcul ne serait pas arrêté dans la DOFICE même nee conduit qui avoisine les parois vésicales.

Chez l’homme le toucher rectal rendra un service analogue (1 Hs L’exploration par la voie abdominale a aussi été tentée, et Morris (2) rapporte une observation de Cullingworth, où celui-ci trouva un calcul de LUTERNE, juste au-dessus de la vessie, dans un cas où il se préparait à faire une néphrectomie pour pyonéphrose, il l’enleva, sutura l'incision, et le canal était parfaitement redevenu perméable quand le malade succomba; l’autre rein était criblé d’abcès. ans AU Chez la femme, il faudra d’abord faire le soùchèr Vaditiall puis vésical, pour reconnaître l'intégrité de la partie inférieure de l’uretère, puis l’incision du rein par la voie lombaire, si rien ne fait présumer que le calcul siège plutôt à la partie moyenne, auquel cas l'incision abdominale serait préférable. Nous reviendrons en parlant du manuel opératoire, sur cette exploration de l’uretère, dans les cas d’obstruction calculeuse. RNA PE RE OR rE

+38 Utilité pour reconnaître l'état de l’autre rein

Il existe des cas où l’un ie reins reste te à fonctionner, soit par suite d'absence congénitale de l’autre rein, soit parce qu'il a déjà été détruit par la maladie ; et où ce rein devenant malade à son tour attire l’attention par les phénomènes douloureux dontil est le | siège. | | Le chirurgien peut ainsi se trouver entraîné à intervenir sur un rein, à l'enlever même, alors: au est la seule ressource du malade. + … 4 DU ui

Les observations de néphrectomie, où 1e malade. succcombe

(1) GuizLer, loc. Etat page 03, et thèse HazLé, 5 (2) Morris. On some points in the surgery of the Kidneys.

quelques heures après l'opération dans le coma urémique, et où on trouve à l’autopsie le rein opposé atrophié ou dégénéré, ne sont pas rares, Lange (1), May Bennet (2), Sonnenburg (3), Knosley Thornton (4), Championnière (5), Terrier (6) et bien d'autres (7) en

ont publié.

Tantôt, c'est pour une pyélonéphrite calculeuse, tantôt même

simplement pour un rein mobile que l'opération a été faite.

Le diagnostic par les signes fonctionnels est très difficile, on est en effet naturellement entraîné à intervenir sur le rein douloureux, la seule indication donnée par le malade de douleurs antérieures ayant existé du côté maintenant indolent, pourrait mettre en garde contre une semblable éventualité; cela est très net dans l'observation

de la thèse de Hallé, que nous citons ci-après.

Parfois, une légère douleur existe du côté ainsi détruit, mais. souvent insuffisante pour attirer l'attention. Cependant dans un cas, cesigne a suffi pour éviter à Barker (8) une opération qui aurait été désastreuse comme celles dont nous avons donné /’ indication tout à l'heure, s’il s’était laissé entraîner à la pratiquer.

Ilavait MBRORAnS une pyélonéphrite tuberculeuse du côté droit, fait une incision jusqu’au rein, et drainé avec succès.

Le drain restait en place et il coulait par là un peu d'urine; comme cela incommodait le malade, il désirait beaucoup qu’on lui enlevât ce rein. Mais Barker, après un examen soigneux, ayant trouvé un peu de douleur sur la région rénale gauche, refusa l’op é-

ration malgré les instances du malade.

Celui-ci quitta l’ hôpital, il fut suivi, et à sa mort, dix-huit mois plus tard, on fit un examen, qui montra que le rein droit, sur lequel on avait opéré, était somme toute le plus sain des Ha et contenait .

: (1) PAR Ne “York, med. record. 1880, page 144. (2) Bennerr May. Brit. med. journal. 1883, II, 438.

(3) SonNenBurG. Berliner Klinische Wochenschrift, 29 nov. 1884.

" (4) KrowsLey THORNTON. Clinic society. Lancet, 1887, I, 370. NS CHAMPIONNIÈRE. Congrès français de PRrAnaRe ( 1886.

(6) Terrier. Z'hèse BroDeur, 1886.

Li ne la totalité de la substance sécrétante, le rein gauche était un vrai sac de pus.

Si donc on avait opéré dans ce cas, le malade seraitmort s d'a m rie comme dans les observations citées précédemment.

Malheureusement, ce signe de douleur bilatérale n’est pas constant et rien au point de vue fonctionnel n’indique souvent si les deux reins sont attaqués ou au contraire si l'affection tuberculeuse ou calculeuse est encore localisée. M. Guyon, dans son cours de 1888, a aussi appelé l'attention sur ces faits. Il a cité deux malades où il avait eu des doutes et refusé d'opérer ; chez l’un il ne restait que quelques vestiges du rein opposé, chez l’autre ce rein.

était devenu complètement He comme cela fut constaté plus

tard.

! \ Fe kt OBSERVATION XI Double pyélite. — Coliques néphrétiques uriques à droite. — Cystite. — Urétéro-pyélite calculeuse secondaire à gauche. — Rein droit très altéré sans aucun signe extérieur, in thèse HarLé,

A la palpation abdominale on sent aisément, sous le rebord de rs côtes, la tumeur formée par le rein gauche; ‘elle déborde de trois à A. travers de doigt, et ses dimensions sont un peu variables.

& iesploranen lombaire par la palpation et la percussion ne os à peu près rien. Il n’y a point d’œdème, ni rien au thorax.

- L'état reste pour ainsi dire stationnaire pendant toute Vanne et presque tous les jours nous observons et notons l’état du malade. J

- Les seules particularités à relever et qui se sontreproduites plusieurs fie sont les suivantes : la pyurie était variable et intermittente ; à plusieurs Tee prises les urines furent tout à eu claires PÉAAuE Her A un jour ou deux même.

La tumeur rénale paraît généralement un peu plus so inhguse le matin

que le soir. La fin de l’urine rendue est un peu plus trouble que le commencement.

En avril, les urines sont, pendant toute une période, bien moins chargées de pus, et la tumeur PNR parait un peu plus grosse, On.la sent surtout très bien en faisant placer le malade dans le décubitus latéral droit.

A plusieurs reprises, en présence de cet état stationnaire, dans la pensée de l'intégrité probable de l’autre rein (polyurie et intervalles d’urines claires),

M. Guyon cause avec nous de l'opportunité d’une intetvention. On en

parle même au malade. Très intelligent et parfaitement courageux, il la discute lui-même avec nous. Sachant qu’il s’agit de lui enlever le rein gauche, il nous formule lui-même l’objection qui nous arrête : « Êtes-vous sûrs que

mon rein droit n’a rien ? C’est toujours de ce côté que J'ai eu mes coliques

néphrétiques. »

D'ailleurs l’état général s'aggrave ne que le bénéfice d’une intervention devient de plus en plus douteux, et des complications surviennent qui tranchent la question pour la négative. A plusieurs reprises, ce sont des accès fébriles accompagnés de douleurs pleurétiques et de frottements pleuraux aux bases, avec submatité et même un peu d’épanchement. La cachexie fait de See progrès. L’urine, toujours très purulente, diminue de quantité; nous n’en notons plus que trois litres à la fin de mai.

Le rein est toujours gros. Dans l’urine, à la fin de juillet, nous trouvons une diminution de l’urée; un dépôt purulent glaireux abondant; notre ami, M. de Gennes, si particulièrement compétent, y constate l’absence d’épithé. liums spéciaux et de cylindres ; la composition uniquement purulente du dépôt, et, résultat inattendu, la présence du bacille tuberculeux.

Les accidents pulmonaires s’aggravent avec la dyspnée, une double phlegmatia des membres inférieurs. réapparait, et la mort survient au commencement d'août, dans le dernier degré du marasme.

AUTOPSIE. — Le rein droit ne présente aucune trace de périnéphrite. Il est à peine un peu pius volumineux qu’à l’état normal, a sa forme et sa coloration

normales ; mais il est fluctuant comme un abcès ou un kyste bosselé. Il est

réduit à une coque très mince de parenchyme rénal. Le bassinet en est très

nettement distinct, sans péripyélite, augmenté de volume et fluctuant.

Dans le rein et le bassinet aucun calcul, le contenu est de l’urine à peine trouble. La veine rénale est oblitérée par un gros caillot ancien adhérent.

(Phlegmatia par propagation de la veine cave.)

Le rein gauche est extrêmement volumineux, double de l’autre au moins. Il est entouré d’un tissu cellulaire épaissi dont on peut encore le décoller à son bord convexe, qui devient extrêmement dur, fibreux, près du bassinet. Le rein n’est plus formé que d’une série de poches fluctuantes bosselées, quelquese unes assez volumineuses peur loger une petite pomme, au nombre de six principales, à parois minces, ne présentant plus trace de tissu rénal. Le bassinet est énorme, perdu dans un tissu fibro-adipeux a dense, qui englobe tous les vaisseaux, où on ne peut les suivre.

L’uretère y est pris lui-même; il est perméable, mais compris dans tout son trajet dans un tissu fibro- tipéus analogue à celui qui englobe le bassinet.

Nous avons dit que La palpation médiate ne pouvait donner

aucun renseignement sur le volume du rein quand celui-ci était

diminué, Signes fonctionnels et signes physiques faisant défaut, le chirurgien se trouve donc dans la plus pénible alternative, craignant

de laisser l’état du malade s’aggraver sans lui prêter secours, crai-

gnant aussi de lui nuire par une intervention intempestive. Depuis quelques années, on a cherché à résoudre ce problème en recueillant séparément de l’urine des deux uretères et en recon-

one naissant ainsi si les AcURE reins avaient gardé leur puissance éliminatrice. AR Les procédés bour arriver à ce but sont AA ES cathétérisme des uretères, pincement d’un uretère pendant quelque temps, pour recueillir dans la vessie l'urine qui s'écoule par l’autre côté, telles sont les deux méthodes que Pawlick (1) et Tuchman (2 ) ont défendues. Ê | Nous n’avons pu étudier en détail ces procédés qui ne rentrent ‘pas dans l'exploration dela région rénale qe nous voulons seule faire ici, et nous nous en tiendrons sur ce point à l'avis de Guyon. et de Morris, qui tous deux considèrent ces manœuvres comme . souvent infidèles. Ne HORDE Cependant, lorsqu'on aura pour malade une femme, il pourrait être utile de les employer, car on peut alors en retirer bénéfice. Il semble donc que lorsqu'on est en présence d’une opération

grave à faire sur un rein, avant de se décider à l’ enlever, par exemple

lorsque quelques doutes existent sur l’ état de son COST il faut recourir à l’incision exploratrice.

Cette idée a frappé bien des chirurgiens, Le Dentu (3), Morris (4),

Godlee (5), Championnière (6 ), Goodhart (7) sont d’avis qu’il ne

faut pas hésiter à exposer le rein dont on doute dans ces cas et à ‘apprécier de visu son état. ARS \ Howard Marsh (8) dit que c’est une difficulté à à laquelle il faut faire face et qui n’est pas si terrible, maintenant que nous arrivons à reconnaître que la laparotomie n’est pas une opération grave.

Le Dentu (0) déclare que si au moment d'extirper un rein, il avait des doutes sur l'intégrité où l'existence: de l’autre rein, il

n'hésiterait pas à le mettre à découvert pour s'assurer de son état,

(1) Pawzicx. Gaz. hebdomadaire, 1886, n° 25.

(2) TucHMan. Medic. societ. of London, 3 février 1885.

(3) Le Denru. Maladies chirurgicales du rein.

(4) Morris. Medic. Societ., 9 fév. 1885.

(5) Gopree. Medic. societ. 22 mars 1887.

(6) CHAMPIONNIÈRE. Semaine médicale, 1885, p. 257.

(7) Goopart. Clinic society, 1882. Vol. XV, page 120. (8) Howarp Marsx. Medic. society, 22 mars 1887.

(a) Le DENTu. Loco citat.

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pourvu que le sujet ne fût pas trop affaibli, et capable de suppor-

- ter cetraumatisme supplémentaire, pets jours avant la véritable opération. |

Malheureusement, ajoute-t-il, si ce rein est simplement atteint de néphrite interstitielle, la palpation ne nous permettra pas de le reconnaître, et ne nous donnera qu’une fausse confiance.

Martin (1), de Berlin, ne fait jamais de néphrectomie que par la voie abdominale, de manière à s'assurer par palpation de l’état du rein qui va rester la seule ressource du malade.

Suivant leurs tendances, les chirurgiens proposent une incision lombaire ou une laparotomie. Nous aurons à étudier, en discutañt les avantages de chacun de ces procédés, quelleserait la voie à suivre ;

pour le moment, nous nous bornerons à citer cette opinion pres-

que unanime, sur l'indication de l’incision exploratrice dans le cas qui nous occupe, comme étant le seul. moyen de se renseigner. Encore n'est-ce pas une sécurité complète, car l'anurie peut se produire malheureusement, même alors que le rein laissé seul semble absolument sain; c'est ce qui a eu lieu dans le cas de Sonnenburg (2) où le rein trouvé à l’autopsie semblait simplement un peu anémique.

4 Utilité de l’incision exploratrice dans les contusions graves du rein ’

Un traumatisme sous-cutané du rein est toujours une chose grave, tant par les lésions immédiates que par les accidents consécutifs. - |

Quand il existe une simple contusion du rein, après quelques jours d’hématurie peu abondante et de douleurs lombaires, les phénomènes s’amendent et la guérison survient. |

Lorsque l'organe est déchiré plus ou moins complètement, l’hémorragie primitive, sous forme d'hématurie ou d’hémorragie interne peut tuer le malade, mais celui-ci succombe encore plus fréquemment aux hémorragies secondaires (3), ou aux phénomènes

(1) Marrin. Intern. medic. congress. Londres, 1881. (2) SoNNENBURG, loco citat, (3) Guyon, cours de la Faculté de 1888.