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. Pansement avec de la gaze antiseptique.

Il est inutile d’insister sur la suite de l'observation, il suffit d'ajouter que le

malade fit de rapides progrès vers la guérison; il n’eut plus aucune douleur, la température ne s’éleva jamais au-dessus de la normale; la quantité de sang dans l’urine diminua journellement, et le sang avait complètement disparu huit jours après l'opération.

La plaie, qui avait été soigneusement lavée et pansée avec des pansements antiseptiques secs, deux fois par jour, était complètement fermée au bout de cinq semaines, lorsque le malade quitta l'hôpital. |

Les cas connus de blessures sous-cutanéés du rein, sans complication, ne sont pas nombreux, et, quoique on ait pensé à faire une incision lombaire dans le but de faire la néphrectomie si l’organe était trouvé très altéré, ou de donner issue au sang épanché, je ne connais pas de cas antérieur où l’une de ces idées ait été mise en pratique avant que la suppuration ait été définitivement établie.

M. Guyon, dans son cours de l’année dernière, a recommandéde recourir à l’incision pour aller tarir l’hémorragie dans sa source si elle se prolongeait, tout en engageant à conserver le plus de rein possible et à ne pas faire de néphrectomies primitives, si ce n’est quand on y est obligé par l’étendue des lésions; car souventla compression directe ou la suture du rein pourra suffire à arrêter le sang.

Newman dit de même que dans les hémorragies graves il faut faire de suite une incision jusqu’au rein. Il va même plus loin et ajoute : « Dans beaucoup de cas de lésions graves du rein, nous devons prévenir l’infiltration d'urine et la suppuration consécutive... (1). » \

-« L'incision antiseptique donne au malade les meilleures chances de guérison. Le rein étant mis à découvert sera examiné avec soin et enlevé immédiatement si on le trouve très altéré. Aucun bien et beaucoup de mal peut résulter du retard apporté à l’opération ».

* Morris est absolument d'avis qu’il faut agir ainsi (2).

« Quand le sang artériel s'échappe dans le bassinet du rein, il traverse rapidement les voies urinaires, et, arrivé dans la vessie, en est chassé continuellement par des contractions spasmodiques;

si cette forme d’hémorragie persiste et menace la vie du malade,

en dépit des efforts faits pour l’atténuer, il faut faire une

(1) Newman, loco citat., page 334.

. {2) Morris. Surgical-diseases of the kidney..

Non incision exploratrice, suivie, si l'étendue de la plaie du rein’ l’indique, de la néphrectomie. »

« Quand l’hématurie est profuse, formée de sang artériel, et: lorsque, quoique l’hématurie soit légère ou même manque, il y a une forte présomption, d’après la pâleur augmentante, le collap- . sus, la matité et le gonflement de la région rénale, que le rein a été lésé, il faut faire une incision exploratrice sur le rein à-travers la région lombaire, et il est plus que probable que, comme dans les cas de Rawdon et de Hilton, on trouvera le rein en grande partie déchiré.

Nous opposerons au cas de M. Andrew Clarke, l'observation suivante de Eales, où l’hémorragie a enlevé le malade après soixantedix heures et où, par conséquent, une incision aurait peut-être permis de lui sauver la vie.

OBsERVATION XIII

Un cas de rupture du rein. — EaLes, Lancet, 1886, vol. I, page 487.

Enfant de 13 ans, blessé par une charge de charbon le 10 avril 1886. Douleur violente dans région lombaire droite, PSS vomissements, urine du sang presque pur.

Faiblesse augmente, vomissements, l'urine reste teintée de sang, il meurt le surlendemain soixante heures après l'accident.

A l’autopsie. Beaucoup de caillots sanguins dans la cavité péritonéale, pas de blessure autre qu’un écrasement de la partie supérieure du rein droit, déplacé et rejeté dans la fosse iliaque au milieu d’une grande quantité de caillots.

Le péritoine est déchiré en avant du rein; plusieurs branches volumineuses de l’artère rénale sont ouvertes, mais par le tronc lui-même.

L'auteur se demande s’il n’aurait pas dû intervenir?

Actuellement, sachant que les plaies rénales peuvent être avantageusement suturées, sachant que la chose la plus importante dans ces cas d’extravasation d’urine est de donner une issue facile au liquide épanché, il semble absolument indiqué d’intervenir de bonne heure, et d’épargner au malade les chances considérables de mort, ou au moins les douleurs très vives que l’on trouve relatées dans toutes les observations.

Nous n'insisterons pas plus sur cette question du traitement des traumatismes du rein que nous ne nous sommes pas pro-

0 DS A D ETUTS 2

:posé d'étudier ici, mais nous avons tenu à indiquer que l’incision

exploratrice, recommandée par Simon dans les hémorragies in-

coercibles, pouvait même être employée avec raison dans des cas où l'indication n’est pas, de prime abord, aussi urgente.

.Nous citerons cependant encore les observations suivantes, de

Belfield, de Rawdon et de Hilton, parce que dans l’une l’incision

a été faite dans un but de diagnostic, sans qu'il y eût d’abcès

périrénal, et dans l’autre, le retard de l'intervention a été pour

beaucoup dans les accidents qui ont causé la mort du malade, enfin dans celle de Hilton l’intervention aurait peut-être sauvé la vie.

OBsERVATION XIV Traumatisme du rein. — Incision exploratrice montrant une déchirure. —

Drainage. — Guérison. — Berriezv. New-York, Medic. Record.

G. F..., 30 ans, est frappé par un câble-carle 28 novembre 1886, il se fait une plaie de la main et différentes contusions. Le malade avait quitté son lit, ‘quoique encore souffrant de ses contusions, quand, le 11 décembre, après ‘avoir été à la selle, il urine une grande quantité de sang clair mélangé à urine, et il a de vives douleurs dans les deux reins. Température 102 (390 centig.).

Ergot, acide gallique, opium à l'intérieur; glace localement, avec repos absolu. L’hémorragie cessa en soixante-douze heures, mais la douleur, la sensibilité sur le rein droit, et la pyurie persistèrent avec une intensité variable et la même température.

Le 21 décembre il eut quelques légers frissons suivis de sueurs profuses, fièvre, mal de tête et vomissements, les inspirations profondes causaient une grande douleur dans la. région lombaire droite.

Le 22 décembre, uneincision lombaire transversale fut faite pour explorer le rein droit; on trouva une grande inflammation adhésive, réunissant ensemble le côlon, le péritoine et atmosphère graisseuse D létale

Il y avait du sang extravasé sous la capsule du rein, et une déchirure de la face postérieure s'étendant transversalement depuis la partie inférieure du bassinet à son insertion dans le rein, jusqu’à environ un pouce (trois centimètres) dans la substance rénale. Au niveau de cette fissure, quelques caillots sanguins et environ une once de liquide clair.

Comme la suppuration empêchait de suturer la capsule, des tubes à drainage furent insérés au point lacéré.

Pendant plusieurs jours, la température resta élevée, et du pus et de l’urine s'écoulèrent largement; ensuite, l’état s’améliora, la plaie se ferma en un

‘mois, et le malade fut renvoyé guéri une semaine après.

OBSERVATION XV Déchirure sous-cutanée du rein gauche. — Mort. — par Hizton. — Guy’s - Hospital reports, vol. XIII, cité par Morris. — Encyclopédie internationale. Un homme de 21 ans fut frappé dans le dos par une Iocomotive.. A l’entrée

il vomissait et se plaignait d’une grande douleur dans le ventre juste au-des-

sous des côtes, cette douleur était exaspérée par la. plus légère pression, Le

matin suivant, les vomissements et la douleur continuèrent, il put pourtant aller aux lieux d’aisances, urina et alla à la selle. Le AURA on dut le

sonder et on retira par le cathétérisme une pinte et demie d'urine sanglante.

Le quatrième et le cinquième jouril y eutde l’amélioration, maisle huitième jour la quantité de sang dans l’urine augmenta. Depuis le quatorzième jour, jusqu’à sa mort, des caillots de sang s’accumulèrent dans la vessie et il eut de la rétention d’urine causant des douleurs très pénibles à l’hypogastre et à

l'extrémité de la verge. Une saillie mate se forma du côté gauche de l'abdomen,

il survint du Éne et du AU et Je malade mourut le vingt-sixième jour. j

Le rein fut trouvé rompu par le milieu, le fragment inférieur fendu transversalement par un grand nombre de petites fissures. L’uretère gauche etune branche de l'artère rénale gauche, qui portait un petit anévrisme récent s’ouvraient dans une large cavité entourant le rein déchiré, cette cavité était pleine de sang grumeleux et d’odeur ai a de Kañlots et d'urine. La veine rénale n’était pas blessée.

Dans le péritoine formant la paroi antérieure Fe la cavité on trouvait une déchirure à travers laquelle on remarqua que du serum sanguinolent € et putride filtrait dans le péritoine.

OBsERVATION XVI

Rupture du rein droit; hématurie abondante. — Cystite aiguë. — Néphrectomie. — Cystotomie. — Mori. — H. Rawpow. Brit. Med. Jo., 1883, v. I.

Le malade, un garçon de 12 ans, entra à la Liverpool Infirmary for Children, le 7 décembre 1882; il était tombé la veille d’une hauteur de huit pieds, sur des pierres de taille; à l'entrée, il urinait du sang. Il se plaignait de douleurs du côté droit. Li

Aucune autre preuve de blessure auiune petite contusion au-dessus de la crête de l'ilium ; le diagnostic fut qu’une rupture du rein droit avait été causée par le Re nn

L’hématurie diminua pendant les premiers jours, mais elle augmenta ensuite et fut suivie de cystite aiguë.

Dans le but d'empêcher le sang de pénétrer dans la vessie, le dix-septième jour après la blessure, on fit une incision lombaire sur le rein blessé, que l'on trouva presque complètement arraché, et il fut enlevé.

Soulagement à la suite de l'opération.

Ensuite les symptômes de cystite se montrèrent de nouveau, le vingt et unième jour après la blessure et, quatre jours après la néphrectomie, on fit la cystotomie latérale ; on retira des caillots fétides et l’on fit un drainage.

La taille apporta du soulagement, au moins pour ce qui a trait aux symptômes vésicaux. Le malade mourut le quarantième jour après la blessure. La cause de la mort semble avoir été la pyélite et une suppuration circonscrite du rein gauche, lésion probablement occasionnée, par la cystite, due ellemême à la décomposition des caillots sanguins.

Rawdon regrette de ne pas être intervenu plus tôt.

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Faisons remarquer que cette observation vient absolument à l'appui de l’enseignement de M. Guyon qui engage à ne pas sonder les malades atteints de plaies du rein, même quand les caillots causent de la rétention d’urine, de crainte de provoquer la cystite ct les lésions ascendantes qui se sont produites dans ce cas malheureux. :

Il y aurait aussi une grande importance à faire de bonne heure le diagnostic des tumeurs rénales alors que l'augmentation de volume ne se traduit pas encore à la palpation, car c’est ainsi que l’on pourra espérer éviter la récidive rapide, comme dans le cas d'Israël cité plus haut. Si donc des signes fonctionnels graves font pressentir un néoplasme rénal, l'exploration directe serait justifiée. Malheureusement nous n'avons trouvé aucune observation qui nous permette de prouver l'exactitude de cette manière de voir.

Nous pensons avoir exposé les principales indications de l’incision explorative, et nous pouvons résumer ainsi cette portion de notre sujet.

1° Il est prouvé par les faits qu’il y a un intérêt majeur à intervenir vite, d’une manière effective, dans les calculs du rein au début, dans la tuberculose rénale au début, dans le cas d’anurie calculeuse, enfin dans les traumatismes sous-cutanés du rein où l'organe semble déchiré. (3

L'incision exploratrice permettant d’atteindre directement l’organe, est le seul moyen de faire ie diagnostic dans ces différents cas.

2° I] yaun intérêt très grand pour le chirurgien qui va enlever un rein malade à être renseigné sur l’état du rein opposé.

L’atrophie, ou l’absence de cet organe ne pourra être constatée avec certitude que si le rein est mis à découvert par une incision... | Fate FRET,

Il existe donc des cas bien précis où l'indication de faire une exploration directe du rein s'impose. Nous allons étudier maintenant les dangers de cette intervention, pour juger s'ils peuvent être mis en regard de ses avantages.

MANU: Dee