II. Degré de gravité de l’incision

Comme nous avons cherché à le démontrer dans le chapitre précédent, les signes fonctionnels du calcul rénal trompent souvent, et le nombre des incisions exploratrices faites dans le but de les découvrir etoù la recherche a été vaine est considérable.

Dickinson (1) a trouvé que sur trente-cinq néphrotomies exploratrices, dans vingt-deux cas on rencontra le calcul, dans treize on ne put le découvrir.

Morris (2) a réuni dix-huit cas où l’incision clore s’est terminée par néphrolithotomie, mais il a aussi quinze cas où les signes de calcul rénal étaient plus ou moins nets, et où l’incision exploratrice est restée négative. \

Si donc cette opération présentait une véritable gravité, elle ne devrait pas être recommandée, car le risque couru ne serait plus en rapport avec le bien à en retirer.

Mais, tout d’abord nous devons dire qu’il y a peu d’opérations dont l’innocuité soit plus grande que celle de lincision lombaire, et. nous allons le prouver par les statistiques ; ensuite, chose curieuse, même dans les cas où on n’a pas rencontré de calcul, un soulagement appréciable a suivi l'intervention, soulagement qui parfois a été de fort longue durée.

Gross (3), dans son travail sur les indications de la néphrectomie, a réuni vingt-trois cas d’incisions exploratrices, trois par Beck, deux par Morris, Lucas et Annandale,un par Gunn, Durham, Lente, Golding Bird, Barker, Barbour, Morton,Anderson, Fowler, Powell, Thornton, Hulcke, Bardenheuer, Lawson ; : tous les malades guérirént de l'intervention.

Newman (4) a réuni IARATAREGHEUR cas d’incision sur le LEE pour

(:) Dicrinsow, cîté par NEWAN.

(2) Morris. Medic. society, 9 février 85.

(3) Gross. American journal of medic. science, 1885. (4) ) NEwWwMAN. Loco citato.

M: ee la recherche d’un calcul alors qu’il n’y avait pas de suppuration, et il n’a pas un seul cas de mort.

Il n’en est pas de même lorsqu'on a affaire à un organe suppuré

et en partie détruit; mais ici l'examen des statistiques montre encore que la lésion est tout, etque l’incision exploratrice n’ajoute que peu de chose à la gravité de l’état du malade.

Nous avons réuni plusieurs observations d’incisions infructueuses sur le rein, nous n’en avons trouvé aucune où l'intervention ait été nuisible au malade, bien au contraire, il est curieux de voir presque toujours une amélioration suivre le débridement de la région lombaire et du rein. |

Morris (1), dans le travail que nous avons déjà cité tant de fois, passe successivement en revue les différentes hypothèses invoquées pour expliquer ces faits singuliers.

D’après lui, dans certains cas, les signes simulant le calcul seraient dus à une mobilité excessive du rein, et l’on sait en effet qu’une légère mobilité dans le sens vertical et horizontal peut donner lieu à de l’hématurie, de vives douleurs rénales etde la fréquence de la miction. Dans ces cas, l'opération aurait soulagé en fixant le rein à sa place dans la région lombaire ; cela s’expliquerait par l’exsudation plastique qui suit une exploration digitale du rein.

Morris a rencontré un cas dans sa pratique dont il explique la guérison de cette manière. S |

Dans d’autres circonstances, comme l’a supposé Annandale (2) la section de nerfs voisins du rein peut avoir entraîné la cessation de la douleur et de l’irritation rénale. On aurait eu affaire alors à une douleur de névralgie réflexe, et l’arrachement ou la section de ces nerfs expliquerait la disparition de la douleur et des signes fonctionnels. |

Dans un troisième ordre de cas, les signes rénaux peuvent avoir été dus à de la périnéphrite chronique, et lincision lombaire aurait donné du soulagement en diminuant la tension, de même que l’incision du périoste soulage la douleur dela périostite. Morris pense

(1) Moruis. Medic. society, à février 1885.

(2) ANNANDALE. Edinburg medic. journal, janvier 1875.

LUN OO que c’est là ce qui se produit dans les cas où il s'écoule ensuite de temps en temps un peu de pus par l'incision. Le soulagement qui a suivi l’incision sur un cancer du rein dans l'observation de Reliquet (r) s'explique ainsi.

L’hystérie peut aussi provoquer des douleurs excessives accompagnées d’hématurie ; les deux faits suivants cités par Morris dans son travail le prouvent. Par contre il ne faudrait pas attacher trop d'importance aux signes hystériques chez une personne que l’on soupçonnerait d’avoir un calcul du.rein et dans le cas d'Owen Rees, cité également par Morris et que nous donnons après les deux autres, cette erreur avait été commise.

OBsERvVATION XVI

Exploration sans résultat chey un hystérique. — Amélioration consécutive, par Huzxe. — Citée par Morris. Medic. Society, Brit. Med. Journal, 1885, p. 331.

! Jeune homme entre à Middlessex Hospital, dans le service de M. Hulke:; il se plaignait de douleurs violentes dans les reins et le pli de l’aine, et disait qu’il avait perdu du sang avec son urine. Il décrivait, en fait, complètement les signes d’un calcul rénal. Il fut exploré, mais sans résultat.

Ensuite il dit qu’il avait oublié de prévenir qu’il avait avalé une épingle, qui s’était piquée dans son rein.

On lui donna un peu de chlorure de sodium en solution, en lui assurant que cela dissoudrait l’épingle. 11 guérit rapidement, et quitta l’hôpital parfaiment bien.

{ OBservaTIiON XVII MERE MEN

Femme hystérique, avec signes de calcul. — Incision exploratrice sans

résultat. — Morris. Medic, Societ., British. Med. Journal, 1885, p. 331.

On m'envoya une jeune femme ne comté de Buckingham dans le but d'explorer son rein ; deux fois depuis elle revint, mais comme je pensais que ces symptômes Adieu en grande partie dus à l'hystérie, je refusai de l’opérer. ; :

Depuis, le rein de cette malade a été mis à découvert, manié entre le pouce et l’index et ponctionné en six places, mais sans trouver de pierre. Elle guérit rapidement de la plaie exploratrice.

OBsERvATION XVIII Signes de calcul du rein pris pour les phénomènes hystériques. — Exploration . découvre ce calcul. — Owen REezs, citée par Morris. Brit. Med. Journ., 1885, p.331.

Jeune femme hystérique, se plaint de douleurs lombaires et ta fréquence

(1) RELIQUET, in thèse BRoDEUR. : ë

DE

de miction ; cela est attribué à l'hystérie et traité comme tel jusqu’à ce que, enfin, un examen plus attentif de l’histoire clinique révéla qu’elle avait eu plusieurs hématuries.

: Incision exploratrice : on trouve un calcul mûriforme dans son rein.

Chez certains malades, l’acidité excessive de l’urine, ou la présence de petits graviers, peut simuler l’existence d’un calcul rénal. On peut alors expliquer l’amélioration par le repos absolu et le régime, quoique il semble encore plus probable que la manipulation du rein a détaché le petit gravier, ou la petite masse de sable qui irritait un calice ou le bassinet et qu’elle a été entraînée par l'urine.

Enfin dans quelques cas, l'incision est tombée sur un rein tuberculeux au début, et le soulagement qui a suivi a été produit par la

libération d’un peu de pus, grâce à l’acupuncture ou à l’incision du

rein. M. Beck a eu un cas semblable.

Clement Lucas (1) attribue aussi les meilleurs effets à l’incision portant sur le rein tuberculeux au début, il explique le soulage-

ment qui a suivi les incisions exploratrices infructueuses, soit par la section de nerfs de la paroi, soit de nerfs sympathiques voisins du rein, soit par la fixation du rein, grâce au processus de cicatrisation de la plaie.

Annandale (2) dit que s’il ya eu erreur de diagnostic, le mal n’est pas grand, l’incision lombaire se fermera facilement, et l’expérience des cas connus montre qu’il y à eu presque toujours un soulagement de la douleur rénale après l’incision. Tel fut le résultat dans ces deux cas ; il suppose que cela a pu agir comme un énerpgique révulsif, où ainsi que nous l'avons déjà dit, par section des nerfs.

Belfield (3) considère l’exploration du rein comme ne présentant

pas de dangers, et servant non seulement à résoudre un difficile problème de diagnostir, mais'aussi rendant la néphrectomie moins dangereuse par drainage préliminaire, cela est prouvé par la statistique de Gross (4): douze néphrectomies après exploration, une

(x) CLemenr Lucas. Brit. medic. nr 1883, p.611.

(2) ANNANDALE, loco citato. K (3) Beuriecp. Digital exploration of the Kidney. N. York Hate PURE mai 1887. (4) Gross, loco citat. . ;

ta]

Ho

mort; soixante et une néphrectomies immédiates,trente etune morts.

Enfin l'observation de M. Le Dentu et celle de M. Chaput

que nous reproduisons ci-après, montrent bien tout à la fois l’utilité et le peu de gravité de l’opération.

Même en admettant que les cas heureux sont tous publiés, tandis que les cas malheureux ne sont pas connus, les statistiques de Gross et de Newman sont trop belles pour ne pas donner confiance et persuader de l’innocuité de l’incision exploratrice. We

Il peut cependant survenir des accidénts à la suite de cette intervention et les observations suivantes en sont une preuve, mais ces accidents ne sont jamais produits que dans des cas où l’état gé-

néral était déjà fort mauvais, et nous n'avons pas rencontré une.

seule observation, où l’incision faite sur un rein encore en bon état ait nui au malade. | Il est donc juste de dire que dans les cas où l’état général du malade fera craindre, comme dans les observations suivantes, que les deux reins ne soient atteints, on devra agir avec une grande prudence ; mais il faut ajouter, que, faite de bonne heure, l’incision a

souvent permis de fixer le diagnostic, a parfois complètement guéri

le malade, presque toujours soulagé, et n’a jamais été cause d’accidents graves.

Nous reproduisons ci-après les observations dans legutielles il y a mention d’un accident quelconque, et celles qui nous ont semblé avoir de la valeur pour établir l’innocuité de l’incision.

OBsERvATION XIX (Inédite, due à l’obligeance de notre collègue Bureau).

Pyélonéphrite à gauche. Incision exploratrice, Diagnostic d'exploration médiate confirmé par la palpation directe, par M. le professeur Guyon.

Femme, 20 ans. Strumeuse. Plusieurs rétentions d'urine sans cause reconnue. En mai 1887,hématurie sans cause occasionnelle, assez abondante, dure dix-huit j jours, avec mictions fréquentes, frissons, douleur lombaire. Il persiste de la cystite.

En avril 1888. Nouvellecrisehématurique, dure six semaines, jusqu’à l’entrée dans le service le 28 juin 1888. A l'entrée, la palpation fait reconnaîtredouleur urétérale à gauche sans augmentation de volume, rein gauche légèrement douloureux, pas d'augmentation de volume possible à percevoir, pas de ballottement. Rien à droite. Recherche de bacilles tuberculeux dans Yurine reste négative. Hématurie cesse trois jours après l’entrée.

Pendant les mois suivants, plus d’hématurie; cystite s ’améliore, mais pyurie

NO

intermittente. Le rein gauche et. l’uretère du même côté sont toujours douloureux à la palpation, mais la douleur est plus accusée pendant les crises de rétention, le rein droit paraît sain. Des examens répétés ne font percevoir aucune augmentation de volume du rein gauche. Nouvel examen le 17 novembre après chloroformisation, et pendant une des crises de rétention purulente dans le rein, donne un résultat absolument négatif.

A la fin de AMEN les douleurs rénales à gauche et les troubles digestifs sont extrêmement accusés, bien que les périodes de rétention ne dépassent guère deux jours, tandis que celles de pyurie persistent huit à dix jours.

Cystite très améliorée, la malade n’urine plus que trois à quatre fois en vingt-quatre heures, sans aucune douleur, mais la vivacité des douleurs rénales lui fait demander avec instances une intervention chirurgicale.

M. Guyon, quoique persuadé que le rein n’est pas augmenté de volume, ne croit pas devoir refuser cette chance de soulagement à la malade, et le 4 janvier, il fait une incision exploratrice.

Chloroformisation. Malade placée sur le côté sain, avec une alèze roulée sous le flanc pour faire saillir la région opératoire, Nouvelle palpation bimanuelle sans résultats. | $

Incision verticale à sept centimètres des apophyses épineuses, allant de la crête iliaque à la dernière côte. Incision de la gaine du long dorsal, la masse musculaire est réclinée en dedans.Incision de RPNOIOE moyenne,le carré est récliné à son tour.

M. Guyon déchire du bout des doigts l'atmosphère celluleuse, ie rein est facile à sOÏen on palpe avec soin ses faces et ses extrémités, le bassinet paraît vide, il n’est pas dilaté.

Somme toute l’exploration directe ne fait dans ce cas que confirmer purement et simplement les données déduites des signes fonctionnels et de la palpation médiate. \

Une intervention n'étant pas jugée nécessaire, on referme la plaie.

Double plan de sutures musculaires au catgut, huit points sur le carré, huit points sur la masse sacro-lombaire et l’aponévrose. Suture superficielle avec crins de Florence. Drain dans l’angle inférieur de la plaie.

Pansement : Gaze iodoformée. Ouate hydrophile.

Soir. Malade bien, sondée trois fois, peu d’urine.

8. Premier pansement, réunion par première intention, urines purulentes.