III. Manuel opératoire

Deux voies ont été proposées et mises en usage pour mettre à nu le rein et l’ explorer, la voie lombaire et la voie abdominale. Suivant leurs tendances et leurs études spéciales, les opérateurs ont préféré l’une ou l’autre de ces méthodes, et tandis que la majorité des chirurgiens s’en tient à l’incision par la voie lombaire, les gynécologistes, comme Lawson-Taitet Knowsley- Thornton, recommandent vivement la voie intra-péritonéalc.

Nous allons exposer successivement le manuel opératoire de ces deux modes d'intervention, puis, dans un dernier chapitre, nous discuterons leur valeur réciproque.

A 2e VoïE LOMBAIRE. — On a déjà décrit un grand nombre d'incisions diverses pour atteindre le rein par la voie lombaire ; Le Dentu, dans sa technique de la néphrectomie, les passe toutes en revue ; nous ne croyons pas utile de les indiquer ici, ce sont là des modifications opératoires apportées plutôt pour faciliter l’ablation d’une tumeur que l'exploration du rein, et au point de vue spécial qui nous occupe, les incisions peuvent se réduire à deux: l’incision verticale que Simon recommandait, au niveau du bord externe du sacro-lombaire, et l'incision oblique de Morris et Le Dentu. Dans les deux cas, la position à donner au malade est la même,

‘il faut qu’il soit couché sur le côté sain, légèrement incliné en avant, un billot ou une alèze roulée sous le flanc de cecôté. Le chirurgien se place derrière et restera à cette place par rapport au malade pendant tout le temps de l’opération, car c’est de beaucoup la position la plus commode pour introduire les doigts ou même la main dans la plaie.

Un aide, placé en face, place le poing fermé au niveau du rein que l’on veut explorer et le repousse solidement en arrière en déprimant le flanc, cette manœuvre, à laquelle M. Guyon attache une

grande importance, facilite certainement beaucoup la découverte

du rein, en fournissant un point d'appui aux doigts qui le cher-

dd

chent.

L’incision verticale de Simon est encore pratiquée par beaucoup de chirurgiens; elle doit être faite, comme le montrent les planches annexées à ce travail, à environ huit centimètres de la ligne épineuse pour atteindre le long dorsal au niveau de son bord ex-

terne, ve

Certains chirurgiens, comme Ollier et Péan, prolongent cette incision, en haut sur les côtes, en bas sur la fesse, de manière à se donner du jour et à permettre un écartement facile des lèvres de Ja plaie. On a fait ainsi des incisions de trente-quatre centimètres sur les téguments, alors que la distance entre la douzième côte et la crête iliaque est bien rarement de plus de douze centimètres.

Par cette voie, on ouvre la gaine du long dorsal, on le récline en dedans; puis on incise le feuillet antérieur de cette gaine et on arrive ainsi sur la face postérieure du carré lombaire, dont on doit détacher en partie l'insertion à la crête iliaque, ou inciser le bord externe si on veut le récliner suffisamment.

Cette incision est encore la plus employée, au moins en France ; elle a été diversement modifiée, l'opérateur faisant tomber sur elle une incision externe perpendiculaire, soit à une extrémité supérieure, soit à une extrémité inférieure, soit à sa partie moyenne dans les cas où il est nécessaire de se donner plus de jour.

M. Guyon a longtemps employé ce procédé, en inclinant un peu en dehors l'extrémité inférieure de l’incision, de manière à passer en dehors de la gaine du long dorsal, au niveau du bord externe du carré lombaire, c’est-à-dire commençant en haut à huit centimètres de la ligne médiane pour finir en bas à à dix centimètres.

.. Le Dentu (1) et Morris (2) presTens une incision très oblique, parallèle à la dernière côte, et à deux travers de doigt au-dessous d'elle. RASE . L'incision de Morris a en moyenne quatre pouces et demi de long (environ onze centimètres), il l'agrandit plus tard si besoin est;

(1 L'(1] Le Denru. Maladies chirurgicales du rein, a. Lis dite) Morris, Sargiçal diseases sf: the Kidney, 18852

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elle commence sous la douzième côte, au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire, sans ouvrir la gaine et se porte 4 obliquement en bas et en dehors, à deux travers de doigt au- Er dessous de la douzième côte, et parallèlement à elle.

.. Après avoir incisé la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le fascia superficialis, on arrive sur la partie externe du grand dorsal et la partie postérieure du grand oblique, on les divise dans Pétendue de la plaie superficielle. On coupe ensuite le petit oblique et l’aponévrose du transverse, et on arrive sur une lame de tissu fibreux qui sépare encore de la gaine rétro-péritonéale.

Lorsque le muscle carré lombaire est large, il forme en partie la lèvre interne de l’incision, il est rare cependant qu'il soit nécessaire de l'inciser, ce qui d’ailleurs ne reg aucun inconvénient; Morris l'a fait fréquemment.

. L’incision que fait Le Dentu diffère peu de celle que nous venons de décrire, elle se porte aussi en dehors parallèlement à la douzième côte. : |

Autant que nous avons pu en juger par les expériences cadavé-

riques nombreuses que nous avons faites et qui ont une certaine : valeur, puisque nous parlons ici du rein resté à sa place normale ou peu déplacé, l’incision oblique en dehors est préférable à lincision verticale, et vaut mieux aussi que l’incision de Czerny qui ne commence qu’en dehors de la dernière côte.

- L’incision de Simon mène droit sur le rein, puisqu'elle corres-. pond au bord externe du sacro-lombaire ; on trouve le rein dans la partie supérieure de li incision, et suivant qu’il est plus ou moins bas, on aperçoit une plus ou moins grande étendue de sa face postérieure. Malheureusement le ligament transverso-costal abaisse toujours de un à deux centimètres la zone accessible, le bord externe du carré lombaire reporte toujours en dehors la lèvre interne, à moins de faire un débridement latéral, on ne peut que difficilement rétracter les bords, et jamais on n'obtient pour manœuvrer un espace aussi considérable que par lincision oblique.

S'il suffisait depalper la face postérieure du rein,l’incision verticale

répondrait à l'indication, car c’est elle qui mène sur ce point de la

manière la plus directe ; mais, comme nous le verrons, c’est toute autre chose qu’il est souvent nécessaire de faire; il faut pouvoir

contourner facilement le bord externe de Losanes] ét pour cela l'in-.

cision obtique est bien préférable.

L’incision oblique ressemble beaucoup à li incision de la cé lotemie lombaire, par conséquent, elle conduit toujours plus ou moins directement sur le côlon, qui, lorsqu'il est dilaté, peut faire saillie dans la plaie, et parfois gêner les manœuvres de Pexploration. Dans ces cas, on se trouvera bien de faire cesser la pression antérieure qui, en repoussant tous les viscères abdominaux, contribue à pousser le côlon dans la plaie; on obtiendra ainsi. du jour, et on se dirigera en haut et en dedans, dans l'angle supéro-interne de la plaie, point où se trouve toujours le rein napand il n’est pas absolument déplacé.

Il suffit d’ailleurs d’être prévenu de la place relative des organes, pour éviter facilement de s’égarer sur la face postérieure du colon, et la blessure du gros intestin doit être extrêmement rare, car dans les nombreuses observations que nous avons lues, nous n'avons trouvé qu’une fois l'indication de cet accident dans le cours d’une

néphrectomie. Dittel (1) qui rapporte le fait dut ensuite faire trois opérations nouvelles pour fermer la fistule stercorale qui s’en.

suivit, il obtint la guérison en fin de compte.

Il est certain que l’incision verticale s'éloigne plus du côlon et par conséquent est plus sûre à ce point de vue, mais cet avantage est peu de chose auprès des inconvénients que présente ce mode d'opérer. î

La véritable supériorité de l’incision oblique sur l’incision verticale réside dans la longueur utile que l'on peut donner à l'incision, puisque rien ne la limite en dehors. Au contraire, quoi qu’on: fasse, en suivant le tracé de Simon, on aura toujours une plaie bor-

dée par des lèvres très élevées latéralement, et limitée à sa partie

supérieure et inférieure.

En haut, le ligament transverso:costal, dangereux à inciser, car :

la plèvre se trouve souvent au-dessous de la côte à ce niveau eton,,

(1) Dirrec. Soc, méd. de Vienne, 1887..

-Tisque de l'ouvrir ainsi : en bas, la crête iliaque formant une fénitté invariable : |

On a parlé d'augmenter ces dimensions verticales en réséquant une portion de la douzième côte, et Czerny (1) a même déclaré

que l’on pouvait toujours .sans danger réséquer un tiers de la dernière côte. Actuellement, cette question semble définitivement jugée, Morris (2) et Le Dentu (3) condamnent absolument cette pratique, et la majorité des chirurgiens a renoncé à à toute ré- ‘section costale dans la néphrectomie.

A plus forte raison ne peut-il en être question dans l’incision exploratrice où on doit certainement toujours, fût-ce en faisant glisser la main toute entière dans la plaie, se rendre compte de l’état du rein sans en venir à ces grands délabrements.

Nous avons montré, dans la partie anatomique de ce travail, que le cul-de-sac pleural descendait toujours àla partie interne. plus ou moins au-dessous de la douzième côte ; dans les cas de brièveté de cette côte, qui sont somme toute, fréquents, on a pu voir qu’ilétait absolument dans les parties molles, protégé seulement par le ligament transverso-costal ; l’incision très oblique, parallèle à la douzième côte et à deux centimètres au-dessous, écarte le danger de blesser la plèvre dans ces cas et donne ainsi une et sécurité.

Enfin, tandis qu’un écarteur introduit dans la plaie verticale de

Simon pour tirer la côte en haut, ne peut être qu’un crochet mousse, tout au plus de la largeur d’un écarteur de Farabeuf, c’est un rétrac. teur à large plaque de cinq à six centimètres que Morris place sur la lèvre supérieure de l’incision et avec lequel l’aide peut faire une traction plus sûre, plus égale et plus forte sur la ee externe de la côte. : 4 | OU

Par ce moyen on peut augmenter ose tént la distance qui

sépare la crête iliaque de la douzième côte au niveau de lincision oblique ; au point où porte l’incision verticale, l’écartement obtenu

est: insignifiant, : :: :

Q) ee ‘loco citat.

(2) Morris. Surgical diseases of the Kiadney.. (3) Le DENTU, technique .de la néphrectomie. Révue de hérén ie 1886.

L'incision oblique nous paraît donc préférable à l’incision verticale, parce qu’elle donne plus de jour, sans comparaison, et permet d'atteindre ainsi le rein quand il est très élevé, plus facilement que par l’autre procédé, de même, quand le rein est un peu abaissé, il se porte toujours légèrement en dehors et se rapproche ainsi du point où porte l’incision.

Cependant il ne faut pas s'attendre à le trouver : Objours dans la plaie, et lorsqu'on cherche, par exemple, un rein que l’on suppose diminué de volume, on fera bien de: faire l’incision aussi près que possible du bord externe du muscle carré. Deux fois, dans nos recherches cadavériques, nous avons découvert des reins atrophiés dont on n’avait pas reconnu lexistence sur le vivant, et que la palpation médiate la plus soignée n’avait pu nous faire découvrir avant l’incision; dans ces deux cas, le bord externe du rein atteignait à peine huit centimètres de la ligne médiane, et le rein était abaissé notablement. L’incision verticale menait immédiatement sur l’organe;, par l’incision oblique, on ne le voyait pas dans la plaie, et ce n’est que par une palpation attentive qu’on PORTER en constater l'existence. | |

Il semble donc que lorsqu'on recherche un rein supposé atrophié, l’incision verticale, ou du moins peu oblique, offre quelques avantages, mais à part ce cas spécial, il faudra toujours sans hésiter employer l’incision oblique.

L’incision faite, on rencontre le fascia propria, que l’on déchire avec la sonde cannelée, ou que l’on incise directement, et l’on arrive ainsi sur la face postérieure de l’atmosphère celluleuse du rein, croisée à ceniveau par le grand nerf abdomino-génital, juste dans le champ opératoire. [ci l’aspect est bien différent suivant que l’on explore un rein sain ou un rein enflammé.

Dans le premier cas, une masse adipeuse, analogue absolument à la graisse jaune prévésicale que l’on rencontre dans la taille hypogastrique, vient faire hernie dans la plaie. Ce tissu cellulo-graisseux est divisé en gros lobules, peu adhérents les uns aux autres, sillon- nés de vaisseaux peu développés en général. Les lobules deviennent plus fins à mesure qu’on approche du rein, et prennent habituellement, d’après Morris, une teinte rosée. L’abondance de tissu’

graisseux varie suivant l’état d’embonpoint ou de maigreur du

sujet, mais, en général, il masque absolument le fond de la plaie.

Cette masse adipeuse est facile à dissocier, les lobules se déta-

chent les uns des autres, en donnant très peu de sang, et l’opérateur, travaillant de la pointe des deux index, y creuse très facilement une sorte de tunnel en séparant les lobules jusqu’à ce qu’il sente la résistance de la face postérieure du rein; écartant alors les doigts l’un de l’autre, il découvre l'organe. Le rein reconnu de la vue et surtout du doigt, l'opérateur prend les larges écarteurs dont nous parlions tout à l'heure, et les place en rasant la face postérieure du rein, de manière à contenir la masse adipeuse; la place est ainsi nettoyée, la plaie est largement béante et la surface polie des écarteurs contribue grandement à en éclairer le fond.

. Si le rein est sain, si l’opérateur connaît bien sa situation, et au lieu de s’égarer en dehors se porte nettement en haut et en dedans, il n'existe aucune difficulté dans cette recherche.

Parfois on sent l’extrémité inférieure, ou le bord externe, ou une partie de la face postérieure du rein, en mettant le doigt dans la plaie, avant d’avoir même commencé à dissocier l’atmosphère graisseuse; parfois aussi, il est nécessaire de déchirer d’abord la partie la plus superficielle de l’enveloppe adipeuse pour introduire le doigt.

Dans quelques cas, le rein n’est senti que lorsque l’opérateur, plaçant une main sur le flanc du malade, se repousse à lui-même le rein qu’il sent alors du doigt postérieur, grâce à cette sorte de palpation bimanuelle. :

Que le côlon fasse ou non saillie dans la plaie, il faut ne pas s'égarer et aller droit au but, et pour cela il faut sans hésitation aller toujours en haut et en dedans, sachant même, que si le rein est très haut, on ne pourra le sentir d’arrière en avant, et qu’il faudra tourner la main de manière à serrer l'organe entre la pulpe des doigts et les côtes pour le découvrir; dans nos expériences sur le cadavre, plusieurs fois nous avons trouvé des reins qu’il n'était possible de sentir que par ce procédé.

- Le plus souvent, d’ailleurs, rien n’est plus facile que d’arriver sur la face postérieure du rein, aidé que l’on est par la notion de sa

place, et sachant que la zone dangereuse est la partie externe et inférieure de la plaie. |

Mais il en est tout autrement lorsque l’on a affaire à un rein enflammé et suppurant. Le tissu cellulo-graisseux de l’atmosphère est alors épaissi, il adhère fortement à l'organe, si fortement que dans certaines néphrectomies pour pyélonéphrites, M. Ollier (1) a conseillé de faire la décortication sous-capsulaire du rein qui est devenue

une opération classique.

II faut donc s’attendre à cet obstacle et savoir que dans certains

cas, après l’incision du fascia transversalis, on ne verra pas la

graisse jaune faire hernie, et présenter son aspect lâche habituel, mais que, au contraire, on la trouvera décolorée, tassée, condensée et empêchant absolument le doigt de recueillir aucune notion de la présence du rein (2).

Il faut alors déchirer peu à peu cette atmosphère graisseuse,.

adhérente et parfois très dure. On se sert pour cela de deux pinces à

disséquer, et avec plus de tâtonnements que dans le cas précédent,

en glissant de temps en temps le doigt pour guider l’ instrument, on découvre la face postérieure du rein.

On peut alors, soit rétracter l'atmosphère graisseuse comme nous l’avons indiqué tout à l'heure, soit passer comme Morris, une sorte de fil suspenseur, qui permet d’écarter les lèvres de la déchi-

rure sans tenir de place dans la plaie; soit, comme nous le lui avons vu faire aussi, saisir les bords de cette déchirure avec de larges

pinces à kyste qui aideront à soutenir le tissu périrénal pendant la fin de l'opération, et au moyen desquelles on l’écarte en dehors tandis que les rétracteurs ouvrent la plaie en haut et en bas.

D’autres fois,on trouvera cette région envahie par lasuppuration,

et formant soit une seule cavité, soit plusieurs, pleines de pus et entourées d’une coque tellement résistante de tissu lardacé qu'il peut devenir très difficile de savoir si l’on est arrivé sur le rein, ou’non.

Morris nous a déclaré qu'il croyait qu’un certain nombre de pré-.

(1) OzLrer. Revue de chirurgie, 85. NO REREET PU

(2) Voir plusieurs cbservations de la thèse DE Haré, ou sont bien diquées ces

altérations, pouvant aller jusqu’à la disparition du parenchyme rénal et son remplacement par un fibro lipôme inflammatoire.

La 196 2

tendues néphrotomies n’avaient été que des incisions de suppurations perinéphrétiques où l’opérateur avait cru pénétrer dans le rein.

. Dans une observation de néphrolithotomie (1) pour pyélonéphrite suppurée, M. le Professeur Le Fort (1) décrit ainsi les sensations perçues en arrivant sur la région rénale: « On découvre, au lieu du « feuillet aponévrotique situé en avant du carré, un tissu fibreux, « un peu lardacé, épais d’un demi-centimètre environ, qui est « incisé avec précaution et décollé des parties sous-jacentes.

« Nulle part le doigt ne rencontre la sensation de résistance que « devrait fournir le rein. Mais à sa place, on trouve une tumeur

« molle fluctuante, un peu bosselée, dépressible, présentant à la « partie externe l’aspect rosé et les bandelettes longitudinales qui « semblent indiquer que l’on se trouve sur le côlon. Matité de cette « tumeur à la percussion. On pratique en dedans une incision sur « un feuillet qui n’a pas l'aspect du côlon et tout d’un coup, avec : « l’ongle, on donne issue à un énorme flot de pus verdâtre d’odeur « urineuse ».

L'observation suivante est très intéressante à ce point de vue, car on y trouve bien décrite cette transformation de l'atmosphère cellulo-graisseuse, suffisante pour faire croire au chirurgien qu’il avait pénétré dans un rein tuberculeux. |