OBSERVATION XLVIII

Abcès périnéphrétique simulant un rein tuberculeux même après l'incision. WizuiaM K.'BENNETT, Clinical Society, janvier 1887, Brit. Med. J. 1887, I, pag. 187. er | L. F.., femme mariée, 37 ans, entra à Saint-Georges Hospital chez le

Dr Champnéys, le 25 décembre 1885, pour de la sensibilité abdominale, miction

douloureuse, tumeur rénale sur le côté gauche de l’ombilic qui s’accrut

rapidement et le 8 janvier s’étendait dans la région lombaire gauche. Le

14 janvier, léger frisson, fluctuation manifeste dans la masse, beaucoup de

pus dans l'urine qui est neutre à la réaction et jusque-là avait seulement

été légèrement troublée.

: Le casesrconfié à M. Bennett qui, le 3 février, ouvrit facilement la tumeur

à travers la région lombaire-gauche. Une quantité de pus caséeux s’échappa exhalant une odeur d’urine.

(1) LE Forr, thèse BropEeur. p. 334.

Le doigt introduit dans la cavité pénétra dans ce qui paraissait être un rein tuberculeux désorganisé, il trouva un large sac formé de cellules imparfaites et irrégulières formées, autant que l’on pouvait juger, par des calices non détruits, dirigés dans leur direction usuelle.

Dans la paroi interne était une dépression en forme de poche, qui fut supposée être l’uretère dilaté.

Une grande amélioration suivit l’opération, le malade se remettait, l’abcès se contractait rapidement lorsque survint une RU EE PAS Kb amena la mort le 18 février.

A l’autopsie on trouva une petite plaie dans ja région far Rae conduisant à un abcès petit et en forme de sac, à la partie interne et antérieure duquel était le rein absolument intact, n ’ayant pas été touché par l'opération.

L’organe coupé, ouvert, fut trouvé atteint par la maladie scrofuleuse, mais n était pas crevé en aucune manière. E

Quelque difficile que soit le diagnostic des abcès rénaux, M. Bennett ne se

rappelle aucun cas où le doute ait pu persister après l’incision, quantau siège de l’affection.

Dans son cas, la cavité ressemblait si exactement à l’intérieur d’un rein au

moment de l’opération qu'aucun chirurgien n’aurait pu douter que ce rein avait été ouvert.

Arrivé sur le rein, on commence son exploration sans attacher grande importance à la vue, car elle trompe facilement, et un rein très altéré peut garder sa couleur normale.

On passe d’abord légèrement le doigt sur la face postérieure du rein allant immédiatement jusqu’au hile et au bassinet que l’on a directement sous le doigt, puisque les vaisseaux sont situés en avant de lui. On saisit alors le bassinet entre le pouce et l'index et on cherche à apprécier sa consistance, puis on descend ainsi sur la partie supérieure de l’uretère que l’on sent. nettement, en le prenant aussi entre deux doigts, même sans chercher à le dégager du tissu cellulo-graisseux qui l'entoure. La sensation que donne l’uretère ainsi saisi ressemble à celle que donne le canal déférent pris à travers les bourses, quoique la sensation soit plus nette et que l’on perçoive très bien que ce canal n’a pas les parois aussi épaisses et qu’il s’aplatit.

Revenant au rein et le faisant soutenir par devant, on apprécie les petites inégalités que présente sa face postérieure.

Lorsqu'on sent ainsi de petites saillies, Morris recommande de les gratter légèrement avec l’ongle, car de petits abcès. super-

— 127 ve

ficiels donnent cette sensation aussi bien que les calculs dont une pointe aiguë vient soulever la région. corticale; l’ongle aura bien vite la sensation de l'existence d’un corps dur dans ce cas, tandis que si la saillie est due à une petite collection purulente, elle disparaît brusquement en s’ouvrant sous le doigt.

Jusqu’à ces dernières années, l'exploration du rein se bornait à cette palpation postérieure, et il est problable qu’ainsi bien des calculs ont été méconnus.

Guyon (1), Morris (2), Le Dentu (3), Clément Lucas (4), sont maintenant d’avis qu’on ne doit jamais en rester là, mais qu’il; faut toujours y joindre la palpation de la face antérieure.

Pour cela, on dégage peu à peu le bord externe du rein, et on glisse ainsi un doigt ou deux en avant de lui; on serre alors l’organe entre ces doigts et le pouce resté en arrière,et on obtient une notion très nette de sa consistance. hr

On peut aussi presser le rein entre les doigts ainsi passés en avant et le psoas, et on obtient de cette manière Je sensations précises grâce à ce plan résistant.

Lorque le rein renferme un calcul, dit Morris (5), il prend souvent une consistance uniformément dure, qui gêne le palper, mais doit éveiller l’attention du chirurgien, et il ne faudra jamais abandonner la recherche dans ce cas, avant d’avoir complété la palpation par l’acupuncture et même DIR Os

Von Bergman (6), en 1886, recommandait d'éviter la dénudation de la face antérieure du rein dans la palpation, il craignait beaucoup la difficulté de drainer cette partie de la plaie et le voisinage du péritoine.

Morris avant de palper la face antérieure du rein, s’il ne sent rien-en arrière, fait une série de ponctions sur l'organe, mais s’il le croit nécessaire, il fait une décortication complète.

© (r) Guvon. Observation citée.

(2) Morris. Surgical diseases of the Kidney.

(3) Le Denru. Maladies chirurgic. du rein et des uretères, 1889. (4) Lucas. British. med. journ. 1883, p. 611. (5) A succesfull case of lumbar Reppre or for renal gs Medical societr, 25 novemb. 1884.

(6) Vox BEerGuman, Berliner klin. Wachenséhrif, 16 nov. 1886.

Le Dentu fait d’abord une palpation REP ASEE rein, et ce n’est qu’ensuite qu’il en vient à acupuncture . | Ce n’est là qu’une différence de détail et, somme toute, la manière de procéder de ces deux chirurgiens est identique, tous deux croient absolument sans danger la décortication de la face antérieure du rein. Il semble que les craintes, (Que Von Bérénant a émi-

ses à ce sujet sont fort exagérées.

Quoi qu’il en soit, si la palpation n'a rien donné, il faut toujours

la compléter par l’acupuncture. Simon l'avait déjà recommandée |

en 1871, et nous avons vu de Barker a même cherché et reconnu des calculs par ce moyen, à travers la paroi lombaire.

Cette FU se fait avec des aiguilles fines ou avec un

trocart. | Quand une saillie anormale de la citébe du rein lui fait supposer la présence d’un calcul ou d’un abcès, Morris fait une ponc-

tion à ce niveau avec un trocart. Il se sert pour cela d’un trocart

dont la canule porte une cannelure, et lorsqu'il rencontrela sensation du calcul ou lorsqu'un peu de pus s'écoule par la canule, il glisse un bistouri dans la cannelure et tombe nettement au DOTE sis il veut atteindre. |

Dans les cas analogues, Le Dentu ponctionne avec le bistouri,

la substance rénale au niveau des points où se trouvent des bosselures et des indurations, si la pointe rencontre une résistance il transforme cette ponction en incision.

Lorsque rien n'indique le point où peut se trouver le calcul, il faut faire une recherche méthodique avec une aigullle à acupuncture. Celle qu'emploie Morris est très fine et toute en métal, de manière à mieux transmettre les sensations. Le Dentu se sert d’une aiguille montée sur un petit cylindre hexagonal de trois à quatre millimètres; Pickering Pick conseille une aiguille portant une marque à trois pouces de son extrémité pointue, pour permettre de reconnaître à quelle profondeur elle a pénétré.

Somme toute, la forme de l'instrument importe peu, ‘pourvu que Paiguille soit longue afin d’être mañiée facilement, et surtout fine,

pour que ses piqüres soient sans inconvénient si elles atteignent un ‘gros vaisseau.

pére

hier

La chose véritablement importante. dans. cette exploration est d'agir méthodiquement, ce n’est parfois qu'après la trentième piqûre que le calcul a été découvert (Observation NE

Le Dentu donne les indications suivantes :

.© Faire d’abord une série de piqûres sur le bord convexe du rein mis à nu, à un. centimètre et demi de distance, en et les aiguilles obliquement vers les calices, et en les enfonçant à à quatre centimètres de profondeur.» |

.&« Sion n’a pas de résultat ainsi, faire deux autres séries verticales à à la face postérieure. du rein, à un centimètre et demi de distance également, mais en or de moins en moins, à mesure qu’on se rapproche du bassinet, »

Enfin, ajoute Le Dentu, il ne faut pas s’en tenir là si on échoue, mais suivre l'exemple de Morris, Bruce Clarke, Belfied, Lioid, qui, avant d'abandonner la recherche, font une incision dans le rein.

Pour. cela, il faut attirer le rein dans la plaie, le dégager autant que possible, et tandis que d’ une main on le maintient, on continue l'exploration. |

Certains. chirurgiens, par crainte + l'hémorragie, font placer la main d'un aide de telle manèire qu’il comprime le hile entre ses doigts et puisse donner du temps en cas d'hémorragie trop abondante; Tuffier a agi ainsi dans ses expériences.

Morris (1) écrit, comme nous l'avons déjà cité, que la dureté de Ÿ l’ensemble du rein doit rendre pour le chirurgien la présence d’un calcul probable, et que lorsqu'on se trouvera en présence d’un rein ainsi suspect, si l’acupuncture n'a pas donné de résultat,il ne faudra pas se tenir pour content avant d' avoir fait sur le rein une incision telle,qu’ elle ouvre tous les calices et permette de les explorer avec le doigt. |

Les plaies du rein, dit- il, guérissent facilement, et tandis que le danger d'une semblable opération est beaucoup moindre que celui d’une. néphrectomie, il sera bien préférable pour le malade de conserver ses deux reins.

Je Mois Médical. society, November, 1884. Née eo

DRSD ET

BUS Clarke (1 1) fait une petite incision à la partie postérieure du bassinet; il: introduit par là une sonde en gomme très coudée, terminée par un bouton de porcelaine et cherche ainsi dans chaque calice.

Pour s'assurer jusqu’à quel degré il était possible d'explorer avec une sonde flexible les différentes cavités du rein, Bruce Clarke a fait l'expérience suivante :

Prenant une bougie à boule ordinaire, il lui adaptait une extré. mité de porcelaine, comme une sonde de Nélaton. Il trempait cette sonde dans une solution de nitrate d’argent, et, après avoir découvert le rein par une incision dans le flanc, et avoir bien lavé son intérieur avec une solution de chlorure de sodium, il introduisait dans le bassinet la sonde flexible, et cherchait à la porter dans les différents calices.

Tous les points où la sonde pénétrait devenaient laiteux, par formation de chlorure d’argent, et quand le rein était ensuite extrait et ouvert, on voyait que l'exploration avait atteint presque tous les calices et toutes les portions du bassinet. Cette expérience a été répétée plusieurs fois, toujours avec le même résultat.

Bruce Clarke ajoute que, plaçant un gros pois dans le rein, il Pa toujours retrouvé par. l’'acupuncture, mais en un cas, seulement après quatre-vingt-seize ponctions,

Pour Lloïd (2), le bassinet n’ést pas une cavité telle qu’on la décrit habituellement, à moins qu'il n’ait été dilaté; il n’a jamais vu un bassinet normal dans les tubes primaires duquel il pût introduire le doigt.

D’après des moules pris sur des bassinets normaux, il décrit ainsi la partie supérieure de l’uretère, le bassinet et les calices.

« L’uretère en approchant du rein augmente de volume. jusqu’à mesurer untiers ou un demi-pouce de diamètre, et aussitôt qu’il dépasse le hile, il se divise en deux, quelquefois trois tubes primaires, variant de diamètre d’un cathéter n° 10, à un n° 20 (anglais), et mesurant depuis un demi-pouce jusqu’à un pouce et demi en

(1) Bruce CLarke. Diagnosis and treatment of surgical diseases of the Kidney, 1886, (2) Lloin. Practitionner, 1887, septembre,

alert

longueur. De ces tubes naissent des tubes secondaires plus petits,

quelques-uns de moins d'une ligne de large, qui se terminent par des calices en forme de coupe. Quelquefois il existe des branches-

tertiaires encore plus petites. »

Partant de cette conception de la forme du bassinet, Lloïd conseille, d'ouvrir à travers la substance rénale le calice le plus inférieur, avec un long ténotome ; par cet orifice il passe une sonde d'enfant, et le bassinet est soigneusement exploré dans ses différentes parties. | te

Belfield (1) conseille comme Morris une incision dans la substance rénale, et la palpation directe en poussant ainsi le doigt dans l’intérieur des calices.

Enfin, Le Dentu fait aussi, sur le bord convexe du rein, une incision par laquelle il introduit le doigt et explore DemEnt le bassinet.

. On peut Obiecter aux procédés de Lloïd et de Clarke, que le calcul est parfois enkysté dans la substance rénale, sans communiquer avec un calice ; leur procédé échouerait donc certainement dans ce cas. Si au contraire la concrétion siège dans un des calices, il faudrait qu’elle füt bien réduite et d’un bien petit volume pour ne pas avoir dilaté la cavité où elle se trouve assez pour admettre le bout du doigt.

Le meilleur procédé est certainement celui de Morris et de Le

Dentu, c’est d’ailleurs la conduite adoptée maintenant par beau-

coup de chirurgiens. Mais tandis que Le Dentu incise le rein sur son bord externe pour éviter les gros vaisseaux qui entourent le hile, voie recommandée aussi par Tuffer d’après ses expériences sur les animaux, Morris n’en tient aucun compte, il incise obliquement d’arrière en avant et de dehors en dedans, allant de la face postérieure vers le bassinet, et ne s'inquiète pas de l’hémorragie qu’il dit n’avoir jamais vue dangereuse, pourvu qu’on ne perde pas de temps et qu’on ne fasse que l’incision nécessaire au passage du doigt.

La seule chose véritablement importante, d'après far, est de faire

| : \ (x) Becriezo. New-York medic. Record. me

l’incision sur la substance rénale et non sur le bassinet, car un grand nombre d'observations ont montré que lés plaies du paren- ‘chyme rénal se cicatrisent avec une grande facilité, souvent sans laisser de fistule urinaire, tandis que pour les plaies du bassinet la formation d’une fistule persistante est la règle. |

Sur ce point, les expériences de Tuffier et les injections faites |

par Lejars et représentées dans son travail semblent cependant probantes; elles démontrent que le point du rein où il existe le moins

de vaisseaux volumineux est la ligne de section verticale allant du

bord externe au hile. Cela a son importance, mais ce qui en à peutêtre encore plus, c’est la démonstration faite aussi de la dégé-

nérescence des glomérules dans les points du Re où les.

canaux excréteurs ont été sectionnés.

Par conséquent une incision perpendiculaire à l’une des faces est sûrement mauvaise,car elle voue à l’atrophie toute la partie de pa- renchyme située entre elle et le bord externe, tandis que l’incision suivant le bord convexe de l’organe réduit au minimum la Le du parenchyme qui s’atrophiera.

11 nous semblé donc que l’incision de choix sur un rein non dilaté et où aucune saillie n'indique spécialement un point à explorer doit être faite sur le bord externe.

L'incision faite et le calcul découvert, l'exploration est terminée. . Nous ne nous occuperons pas des différentes méthodes préconisées.

pour l'extraction de la pierre, ni des instruments variés employés dans ce but, cela rentre dans l'étude de la néphrolithotomie que nous n’avons pas l'i intention de faire ici. La Htie cs VE La de , opération est terminée. | Frs

Pendant les différentes manœuvrés que nous venons de décrire, le rein, en général fort congestionné, saigne abondamment.

Chaque piqûre est suivie d’un jet dé sang au moment où on retire l'aiguille; l’incision donne lieu à une hémorragie encore plus. ‘inquiétante au premier abord ;mais la caractéristique de ces hémorragies du rein est de s’arrêter très rapidement. Les piqûres cessent “de saignér aussitôt que le rein est remis en place et comprirné avec

(1) Turrier. Chirurgie expérimentale du rein. Paris, 1880.

des éponges; la plaie de section ne’saigne plus dès que les points de

suture ont été appliqués et rapprochent l’une à l’autre les deux lèvres de la plaie.

Morris et Newman, dans leurs livres, indiquent le peu de durée de ces hémorragies et leur peu de gravité, malgré leur aspect ef-

frayant au premier abord. Tuffier les caractérise en disant que

c’ést une pluie d’orage.

Il ne faut donc pas chercher à lier ou à pincer ces vaisseaux du parenchyme rénal, on ne réussirait qu’à déchirer la substance du

rein et augmenter l'écoulement, il faut simplement se presser un peu dans sa recherche, puis accoler les deux bords de la solution de continuité et, si l’hémorragie dure encore, laisser un tamponne-.

ment un peu serré sur le rein pendant cinq minutes. Il ne faudra jamais laisser un tamponnement dans le rein lui-

même ; l'observation suivante de Kendal Franks est intéressante à

ce point de vue, car elle montre des accidents réflexes graves produits par cette pratique. Nous la reproduisons en entier, car outre

‘ce fait particulier, elle est un type de ces cas où le calcul rénäl n’est senti qu’une fois le rein ouvert, et où la petitesse de la concrétion

frappe de nullité tout autre moyen d'exploration. |

Nous avons cité aussi une observation de Mayo Robson et une de Sabatier, qui prouvent que malgré leur bénignité habituelle, les hémorragies opératoires du parenchyme rénal ne sont pas toujours inoffensives, puisque dans ces cas le sang coulait si abondamment qu’on crut devoir faire immédiatement la néphrectomie, comme seul moyen de sauver la vie du malade.

OBsERVATION XLIX

Signes de calcul rénal. — Incision exploratrice. — On ne sent le calcul que par l’incision du rein. — Guérison. — Kenpaz Franks. Brit. Med. J. 1888, p- 685. | Femme de 34 ans, entre à Adelaide Hope le 16 février 1887. Bonne santé

jusqu’en janvier 1885, cinq enfants.

. En janvier 1885, douleurs vives dans la région on rein droit, en même

temps, diarrhée profuse.

Après trois jours elle fut prise d’une violente douleur au même point, la

- faisant presque évanouir. Elle eut ainsi des paroxysmes dans la suite, tandis

que dans les intervalles entre ces PALQRY SES des douleurs de brûlure persistaient. ‘

Ces signes ‘furent aggravés pendant une grossesse qui se termina à huit mois

par la naissance d’un enfant mort-né (Décembre 1885). Aussitôt après cet accident, elle ressentit de nouvelles douleurs, rongeantes,

dans le côté droit du ventre. Elle les rapportait à un point situé à égale

distance de l’épine iliaque antérieure et supérieure droite et de l’ombilic. Tels étaient les symptômes à son entrée à l'hôpital. Pendant son séjour avant l'opération, elle eut de fréquentes attaques de douleurs paroxystiques, commençant dans le dos, au-dessus de la région rénale droite et s’irradiant -en avant sous les ui côtes droites, « comme si une aiguille avait été

poussée d’arrière en avant ».

Cette douleur s’irradiait à travers l'abdomen et plus tard descendait vers la

hanche soit en avant, soit en arrière.

Quand elle avait une attaque elle se repliait dans son lit et se tordait de

douleur. Cette crise était toujours suivie de nausées et de vomissements si . elle avait mangé peu de temps auparavant. 2

Depuis sa dernière grossesse, les règles étaient revenues tous les quinze

jours, durant huit jours, etamenant une aggravation de douleurs.

A l'examen, on trouva une sensibilité à la pression en arrière au-dessus et au-dessous des deux dernières côtes, mais nulle part. ailleurs dans le voisinage.

En avant, là où elle se plaignait d’une douleur abdominale, on pouvait sentir une saillie allongée verticalement, sensible au toucher et presque immobile. Il était difficile de déterminer ce qu'était cette tumeur; elle ressemblait par sa forme à un rein, mais elle semblait plus longue et occupait distinctement une situation plus De que celle de l'organe normal.

* L'augmentation de la douleur pendant les périodes menstruelles donnait l’idée que ce pouvait être un ovaire He

L’urine fréquemment examinée avait à peu près toujours les mêmes caractères, elle était acide et ne contenait ni albumine, ni pus, ni sang, mais elle laissait toujours déposer rapidement un précipité d’oxalate de chaux. Au microscope on trouve de nombreux cristaux et des cellules peu abondantes ressemblant à des corpuscules de pus.

Le Dr Wallace Beatty considéra que c'était un cas où une exploration était nécessaire et cet avis fut partagé par nos autres collègues. En conséquence j'opérai le 5 avril 1887.

Je fis une incision lombaire de cinq pouces de long. Quand les couches musculaires eurent été divisées, je trouvai que l’'aponévrose lombaire était

adhérente à la graisse périrénale et qu’il faudrait de la peine et de la patience

pour libérer la face antérieure du rein. La face pORCUeure fut facilement

mise à nu.

La première chose qui attira l’attention fut une dépression vers le centre

- ‘du bord convexe du rein, dépression en forme de cicatrice étoilée, mais à part un léger épaississement de la substance HE au-dessus Fo on ne

sentait rien pour l'expliquer.

Le rein occupait nettement une position plus basse que d'habitude êt était

Le

plus long que normalement; sans aucun doute c'était la saillie que nous Î | x \ de 2 : sp:

‘avions sentie à travers la paroi abdominale avant l'opération. On ne pouvait ‘sentir absolument rien d’anormal dans le bassinet, Comme ; Je pouvais facilement attirer successivement chaque partie du rein au niveau de l’incision ‘lombaire, je pressai avec soin chaque point entre mes doigts, mais je ne pus

- trouver aucune pc aucune inégalité pour me NÉ sur la position du

‘ calcul. :

J « * Une série de bte frites dans dééientes AS ne me donna .« au- ‘cune indication. Dans ces circonstances,. je résolus de faire une exploration complète en incisant la substance. rénale, car sans cela la seule alternative était de laisser la malade sans soulagement, ou de faire l’excision d’un rein

autrement sain. 4 Je commençai par faire une incision d’environ un pouce et demi de long, -ayant la cicatrice déprimée à sa partie moyenne, le long du bord-convexe du

rein.

L'hémorragie fut d’abord très vive et je mis un certain temps à m’en rendre maître. Cette incision arriva jusque dans le bassinet. Je passai mon doigt par incision et je cherchai à sentir dans toutes les directions, mais sans succès. Je pris alors une sonde mousse et cannelée, et la passant par la plaie dans le rein, j'explorai de différents côtés. Subitement, elle glissa en haut dans un espace qui était évidemment la cavité d’un petit abcès et un peu de pus coula le long de la cannelure de la sonde. Un petit calcul d'environ le volume d’un pois fut nettement senti dans cette cavité.

Je glissai alors un bistouri dans la cannelure et en augmentant la plaie en

‘haut, d'environ un pouce, J'ouvris largement la cavité de l’abcès. Il y avait environ une demi-drachme de pus (moins d’un gramme) dans cet abcès. La plaie saignait fortement, la pression semblait avoir peu d'action, je la lavai avec une solution faible dè sublimé qui arrêta en grande partie l’hémor- -ragie; malheureusement le lavage. entraîna le calcul et on avait jetté le liquide avant que j’aie pu lexaminer. Cependant je trouvai encore deux ou. trois fines concrétions.

Comme la substance rénale continuait à saigner considérablement, je -pensai bien faire en tamponnant légèrement l'incision rénale avec un morceau de gaze antiseptique trempé dans la solution phéniquée faible, l'extrémité de la gaze étant amenée à l’angle inférieur de la plaie cutanée à côté du tube à ‘ drainage. He

Je fis la suture en étages, et pansai avec de la éze et une plaque de ouate de tourbe.

Les deux jours qui suivirent l'opération, la malade souffrit de vomissements incessants que rien ne put arrêter. On dut la nourrir exclusivement au

; moyen de lavements nutritifs. |

Elle n’eut aucun retour de sa douleur spasmodique rénale, mais cependant la prostration qui suivit les vomissements m’inquiétait un peu.

Le matin du troisième jour, ayant essayé de tous les moyens médicaux que je pus inventer, je réfléchis que les vomissements pouvaient être réflexes et ‘causés par le rein, et être occasionnés par le tampon que j'avais mis pour -arrêter l’hémorragie, de même que les Souaes néphrétiques. sont souvent accompagnées de nausées.

APN CNE AS

CM CE Po

En conséquence je retirai immédiatement le tampon par une douce, traction avec cet heureux RE que la. malade ne vomit plus qu’une fois après éela. 4

De ce moment les Dares) furent rapides. -La, plaie. demeura aseptique et! guérit par première intention. L’urine continua à couler le long du trajet. du tube à drainage pendant quatré semaines, et quinze jours plus tard la malade sortit. Elle était absolument débarrassée de .ses douleurs et n’avait pas eu de récidives lorsque j'ai eu en dernier lieu de ses nouvelles. Elle avait repris de l’embonpoint et des couleurs. Je la crois maintenant en parfaite santé.