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Homme de 24 ans, depuis deux ans avait des tunes de calcul rénal ; il se

décide à néphrolithotomie.

On découvre le rein et fait des Ron en HE d’endroits avec

l'aiguille sans trouver de pierre.

Alors on incise Ja capsule et on pousse une pince dans le bassinet pour

sonder les calices.

Hémorragie impossible à arrêter. On est forcé d’enlever le rein, ‘une large veine anormale a été déchirée dans la couche contricale à environ un pouce de la surface. |

Malade guérit sa trois semaines. REA

‘Ces deux observations et celle de Sabatier (Obs. XLIT) ‘sont les

seules que nous ayons rencontrées où l’hémorragie ait présenté une

telle gravité ; cela tient peut-être à ce que dans presque tous les cas où lincision du rein a été faite, il s'agissait de calculs ou de reins altérés, car les vaisseaux de l’ organe sont alors atrophiés par le tissu de sclérose. D’après Tufñer, les incisions sur le rein sain donneraient bien plus de sang. On court même le risque de perdre son malade

d’ hémorragie. 2 ci

Dans deux observations de Parker et de Bellamy, Le à la Société médicale de Londres, en 1887, après avoir incisé une pyélonéphrite suppurée, on en a méconnu la cause, qui était un calcul arrêté dans l’uretère au niveau du détroit supérieur. ë

Il semble donc que si dans un cas semblable, les signes fonction= nels et. les signes physiques reconnus. par incision exploratrice. rendaient l'existence d’un calcul dans P uretère probable, il faudrait:

‘Pèse

dl in ei moe nt tt nds

absolument compléter l'examen du rein par celui de l’uretère, au moins de sa partie supérieure.

Le Dentu a palpé ainsi une fois l’uretère jusqu’au point où ce conduit est croisé par les vaisseaux spermatiques, il ne trouva pas

de calcul, mais cet examen n'eut aucun mauvais résultat.

Bien souvent, dans nos expériences cadavériques, nous avons ainsi palpé l'uretère par l’incision exploratrice, nous l’avons toujours rencontré assez facilement. |

Pour le rechercher, il ne faut pas diriger le doigt vers le psoas et essayer de reconnaître les organes qui le croisent, on se trompe ainsi invariablement. Il faut saisir entre deux doigts le tissu cellulo-adipeux de la capsule au niveau du bord interne du rein et au-dessous de lui; on arrive facilement à reconnaître l’'uretère au milieu de ce tissu, même sans le dénuder, et on se rend très bien compte de sa consistance et de l'intégrité de ses parois; sans aucun doute un calcul situé à ce niveau serait reconnu.

Cette exploration pourrait d’ailleurs être accompagnée d'une sorte de cathétérisme rétrograde de l’uretère. |

Ce n’est pas là une manœuvre difficile, et en tant qu’opération cadavérique elle ne demande qu’un peu de soin pour réussir. Bruce Ciarcke et Hallé, qui l’ont tous deux pratiquée en attestent la facilité, nous l’avons nous-même répétée souvent dans nos examens, et toujours sans peine, en procédant de la manière suivante: nous incisions au bord convexe du rein, assez profondément pour ouvrir

un des calices, puis introduisant une baleine armée d’une petite olive, nous la faisions glisser dans le bassinet. Quand on laisse le rein en place, verticalement dirigé, l’olive pénètre difficilement dans l’ure: tère qui arrive en formant une courbe marquée avant de pénétrer dans le rein ; mais si on relève l'extrémité inférieure du rein en l’attirant dans la plaie, une incision faite au niveau de la partie moyenne du bord convexe du rein se trouve juste sur le prolongement de l’axe du bassinet et de l’uretère, et la sonde glisse naturellement dans le conduit et le parcourt sans résistance jusque dans le pus

bassin. 7

On peut combiner cette manœuvre avec la palpation exté- R 18

rieure, les doigts accompagnant l'olive à l’extérieur du conduit; on peut faire le cathétérisme seul. , Nous le répétons, sur le cadavre, c'est une manœuvre des plus simples, pourvu que l’on redresse la courbure du bassinet en rendant le rein presque horizontal.

Cette opération peut se faire sur le vivant et ne pas. ‘entraîner de résultats fâcheux, nous n’en voulons pour preuve que l’observation de Lange que nous avons citée page 73, où, après avoir enlevé une masse fibrineuse qui obtürait l’uretère, il le parcourut avec une bougie de moyen calibre, qui pénétra jusque dans la vessie sans difficulté. Il faut le dire aussi, elle peut se faire sans donner grand résultat comme dans l'observation suivante.

OBsERVATION LI

Retrécissement de l’urèthre ancien. — Cystite-Pyélonéphrite suppurée; néphrotomie. — Oblitération de l’uretère. — Essai de cathétérisme de l’uretère par incision rénale, par Puzey. Lancet 1888 t. I, p. 203. In thèse HaLré.

Homme 40 ans........

- Bientôt apparut une tumeur lombaire qui augmente et qui diminue alternativement de volume, ces oscillations coïncidant avec des décharges successives de pus dans les urines. L’opération fut décidée. Puzey avait l'intention de faire la néphrectomie ou la néphrotomie avec drainage en cas d’impossibilité d'extraction du rein. Le rein adhérent fut incisé sur une étendue de 6 à 8 centimètres; écoulement d’une pinte de pus avec concrétions phosphatiques, hémorragie abondante, thermocautère ; lavage phéniqué.

Drainage large; suture du rein à la plaie lombaire.

Après quelques accidents tout alla bien; l’amélioration fut considérable; huit semaines après l'opération, Puzey retira le drain, espérant que la plaie lombaire pourrait enfin se cicatriser. Mais aussitôt les accidents reparurènt; le drain est replacé, et tous les accidents cessent encore une fois.

Une deuxième tentative fut suivie du même résultat. Puzey pense alors que peut-être l’uretère est rétréci, obstrué et qu’il y aurait avantage à le cathétériser, au moins dans sa partie supérieure. Dans l'hypothèse d’un calcul oblitérant, il cherchera à introduire une bougie jusque dans la vessie.

C’est ce qu’il fit par deux fois avec des bougies de 18 à 20 pouces.

Le malade prétendit sentir la sonde dans sa vessie; le bec de celle-ci semble buter contre un plan résistant, probablement le nes du bassin.

Ces tentatives ne furent pas suivies de succès; l’urine.ne reprit pas son

cours normal, Pensant que le meïlleur moyen était de supprimer la fonction du rein pour tarir la fistule, Puzey rouvre l’incision et use largement du thermocautère. Les suites de l’opération furent bonnes, quinze jours après le malade se levait, mais il succomba à une broncho- pneumonie droite trois semaines après.

Autopsie, — Hépatisation grise du lobe inférieur du poumon droit; foie amyloïde hypertrophié ainsi que l’uretère.

Le rein droit a sa capsule épaisse adhérente. Il y a une disparition presque complète de parenchyme rénal.

L’uretère est raccourci et ses parois sont épaisses. Sa moitié inférieure est

: oblitérée par des adhérences de la muqueuse qui, cependant, peuvent être

déchirées sans difficulté avec une sonde.

La vessie est hypertrophiée.

L’urètre est dilaté dans sa DORROR membraneuse et prostatique. Le rétrécissement est guéri.

Fe Note finie, Morris ferme l’incision par trois à quatre points de suture au catgut; Tuffer a fait, dans ses expériences, deux rangs de suture, les unes profondes pour l’hémostase, les autres superficielles pour la coaptation. Le chirurgien anglais repousse ensuite le rein à sa place, et on maintient pendant quelques minutes une compression avec des éponges pour être certain que hémorragie a cédé, puis, après avoir soigneusement désinfecté la plaie, on procède à la suture en étages.

Morris réunit tout d’abord au catgut les deux lèvres de la déchirure faite à la capsule cellulo-adipeuse, et cela par deux ou trois points de suture. Puis il fait un plan de sutures profond, réunissant l’aponévrose du transverse et le petit oblique. Enfin, dans un troisième plan, il rapproche les extrémités séparées du grand dorsal et du grand oblique.

Pas plus que Le Dentu il ne réunit l'entaille qu’il fait parfois au carré.

M. Guyon qui insiste sur l'utilité des sutures à étage pour prévenir l’éventration à la suite des tailles hypogastriques, recommande de même ce procédé pour les incisions lombaires, et fait aussi la suture à plusieurs plans.

M. Ollier (1) attache une importance extrême à ce mode de réunion et dit ne pas craindre ainsi de hernie de la cicatrice, quelle que soit la longueur de la plaie; le savant professeur de Lyon nous a dit-n’avoir jamais vu cét accident se produire, quoiqu il ait fait des incisions Et énormes.

Morris n’a vu qu’une fois la cicatrice céder dans la suite, chez

(1) Ozzter. Congrès de chirurgie, 1886.

un jeune homme exploré par lui; il n'avait fait qu’un plan de

sutures comprenant toute l'épaisseur de la paroi musculaire ; la :

réunion eut lieu par première intention. Dans la suite, le malade devint obèse, et sa cicatrice musculaire laissa passer une hernie, véritable hernie de Jean-Louis Petit, réductible et facilement maintenue par un bandage.

La suture musculaire en étage est donc importante à faire; si l’on craint que les muscles sectionnés ne se rétractent trop et

qu’on ne puisse les reconnaître, il faudra agir, comme le recom- :

mande Kœnig, en passant une anse de fil de chaque côté de la ligne de section avant de couper ce muscleet se servir ensuite de ces fils pour retrouver les deux bouts rétractés.

Quand il a fait simplement une palpation du rein, Morris ne fait pas de drainage, ou, tout au moins, retire le tube dès le lendemain; mais lorsqu'il a fait une incision dans le parenchyme rénal, surtout lorsque le rein est déjà un peu altéré, il place un tube près de cette incision et le laisse quelques jours.

Parfois il ne s’écoule pas d'urine par la plaie (May BENNETT), mais souvent aussi, il se produit un écoulement abondant les premiers jours, qui diminue ensuite rapidement.

L’urine cesse de passer par la plaie quelques jours, parfois plusieurs semaines après l'opération ; on a même vu plusieurs fois une fistule urinaire persister, ou au moins une fistule RE quand ce rein avait été incisé.

Le pansement n'offre rien de ed pourvu qu’il soit antisep= tique et puisse se changer fréquemment; mais il est nécessaire de faire une compression exacte sur la région, car le rein ainsi décortiqué a de la tendance à se porter en avant et à créer une sorte de cavité entre lui et la paroi lombaire. Pour éviter cela, Morris conseille de faire tenir les malades au repos absolu, sur le dos, les premiers jours qui suivent l'opération, et de placer dans l’hypocondre correspondant au rein exploré un gros cous-

sin de ouate, pour l'appliquer fortement contre la paroi postérieure de l'abdomen. a

OBsERvVATION LII (Inédite) Hydronéphrose. — Néphrotomie, — (Manuel opératoire de M. Guyon).

Homme de 40 ans, depuis longtemps douleurs du côté gauche, surtout lorsqu'il marche ou va en voiture. Palpation ne donne, à cause de la douleur, que des signes très vagues ; on sent seulement de la plénitude dans la région de l’hypocondre gauche. En endormant le malade on sent très nettement une large masse occupant la place du rein gauche et remontant sous le diaphragme; il semble même qu’on perçoit la fluctuation.

On diagnostique hydronéphrose peut-être due à un calcul, et on se décide à faire une exploration directe, qui sera en mêmetemps le traitement curatif,

Néphrotomie, le 26 janvier 1886. Malade couché sur le côté, coussin sous le flanc droit, incision oblique partant de sous la douzième côte pour se porter à douze centimètres en dehors vers la crête iliaque..

On incise le grand dorsal; quelques vaisseaux à lier à ce moment; on incise les obliques et l’aponévrose profonde sur le doigt ; on voit nettement le bord externe du carré lombaire dans la lèvre interne de la plaie.

Déchirure du fascia sous-péritonéal, on découvre la graisse périrénale, le côlon ne paraît pas dans la plaie, mais le rein est au contraire facilement accessible, il est très volumineux, mais on ne peut apprécier nettement s’il est fluctuant. ï FE

Face postérieure du rein, mise à nu, paraît rouge et congestionnée ; décortiquée, elle saigne un peu; on palpe le pédicule du rein, on ne sent rien à ce niveau.

Ponction aspiratrice ; on retire un liquide clair. Incision sur le bord externe du rein, longue de trois centimètres, après avoir traversé une coque de substance rénale de un centimètre, on arrive dans la poche hydronéphrotique.

M. Guyon passe alors un fil suspenseur dans chacune des lèvres de la plaie rénale. Ces fils se sont montrés d’une grände utilité dans la suite; ils fixent le rein mieux qu’on ne peut le faire en pressant sur lui à travers la paroi abdominale.

La poche vidée (un demi-litre), M. Guyon l’explore avec le doigt, il sent un grand nombre de cloisonnements, mais ne peut atteindre la limite de la cavité, il fait alors la même recherche avec un cathéter sans pouvoir rencontrer de calcul. On cherche à reconnaître la consistance de l’uretère et son volume, mais on ne peut le séntir. :

Comme les lèvres de la plaie rénale saignent assez abondamment après

. avoir placé deux gros draïns dans la poche, on fait une compression avec une bandelette de gaze iodoformée. :

Suture étagée : aponévrose profonde, plans musculaires, peau. On fixe les deux gros drains à la peau. Pansement à la gaze iodoformée. Malade actuellement en voie de guérison.

OserVATION LIII (Inédite) Néphrite suppurée. — Incision exploratrice. — H. Morris. Malade entrée dans le service pour une arthrite tuberculeuse du genou, qui maintenant est en voie de guérison; le rein droit est devenu douloureux, il y

a de la pyurie, ballottément très net. Morris pense un rein tuberculeux, mais peut-être suppuré, par la présence d’un calcul.

On se décide à faire une exploration qui sera suivie de la néphrectomie, s’il y a lieu. \

La malade endormie,palpation pour chercher às’assurer de léstetenee du rein opposé. Incision oblique à égale distance de la douzième côte et de la crête iliaque. On incise rapidement les muscles et l’aponévrose, la capsule adipeuse fait hernie en un point; le bord externe du muscle carré, faisant saillie à la lèvre interne «de la plaie, on l’entaille avec le bistouri Bouton, Avec les deux index, on découvre la face postérieure du rein. De larges rétracteurs écartent la graisse de l’atmosphère celluleuse en haut, en bas, et en dehors. Palpation de la face postérieure et du hile avec deux doigts ; on sent l’uretère volumineux et dur. Palpation de la face antérieure; on ne sent rien dans le rein. À la surface du rein, on sent de petites saillies qui donnent une sensation de grande dureté; dura on les gratte Jépérement avec l’ongle, ces saillies disparaissent.

Ce sont de petits abcès que l’on distingue ainsi de ChICUIS faisant saillie à

a surface. Ponctions répétées avec une aiguille très fine, dont le manche est en métal; on ne trouve rien.

Ponction avec le trocart cannelé, au niveau du tiers inférieur du rein; ïl

ort un peu de pus par la canule. Avec un bistouri boutonné, glissé dans la cannelure on fait une incision qui donne accès au se jusque dans le bassinet.

On ne sent pas de pierre.

Comme le rein paraît très désorganisé, Morris se décide à Féxtitper.

Il fait une incision de la peau perpendiculaire à la première; le rein est rapidement décortiqué avec le doigt et on lui fait faire hernie hors de la plaie, Ligature du pédicule avec une aiguille mousse, ligature isolée de l’uretère, sur lequel on met une grosse pince en plus; ces ligatures en tendons de kangouroos glissent parfois; aussi, à mesure qu’il enlève le rein, Morris pince à nouveau les vaisseaux et place de nouvelles ligatures au catgut sur chacun d’eux.

Enfin un fil est placé dans le pédicule pour pouvoir le ramener s’il y avait une hémorragie secondaire, ce fil est fixé hors de la plaie.

Suture au catgut des différents plans musculaires.

Suture de la peau avec des fils de soie. Un gros drain est poussé jusqu’au pédicule ; l’uretère est abandonné dans la plaie.

Pansement. — Poudre d’iodoforme; lint boriqué; ouate; gros coussin d’ouate en avant. Vu la malade trois jours après. Elle n’a uriné que quatre onces (113 gr.) d'urine par jour. Son état général est cependant bon. Langue humide, pouls calme, température normale.

La plaie lombaire se réunit par première intention.

OBsERVATION LIV (Inédite) Signes de calcul. — Incision exploratrice sans résultat. — H. Morris.

Malade ayant depuis longtefnps des crises rénales très. douloureuses. Hématuries. è 4

Incision exploratrice pour reconnaître s’il existe un calcul du rein. La malade endormie, palpation minutieuse pour s'assurer de l'existence du rein opposé.

Examen de la vessie, négatif. Malade couchée sur le côté gauche, coussin sous le flanc, jambes fléchies, le chirurgien se place en arrière.

Incision parallèle à la douzième côte à égale distance entre elle et la crête iliaque, douze à quinze centimètres de long.

On incise les couches musculaires, on enrañlle le bord externe en carré, on place sur les lèvres de la plaie de grands écarteurs en haut, en bas et en dehors.

Le tissu cellulo-graisseux épaissi et très dense empêche de sentir le rein. Morris dissocie les lobules graisseux avec l'index, puis les saisit avec de larges pinces à kyste pour les écarter en dehors. :

Il prend ainsi successivement plusieurs couches d’atmosphère graisseuse et avec ses pinces les écarte en dehors. L'opérateur place alors une main sur le ventre de la malade et se repousse le rein qu’il sent ainsi nettement avec lindex de l’autre main placée dans la plaie.

Le rein est très adhérent; l’opérateur passe pourtant l’index en.avant de lui et palpe le hile entre le pouce et l'index.

Ponctions avec un trocart cannelé sur la face postérieure, on ne sent rien. Morris dégage alors avec les deux index/l’extrémité supérieure et l'extrémité inférieure du rein, et lui fait faire hernie dans la plaie.

Il le palpe entre plusieurs doigts, on donne encore plusieurs coups de trocart sans rencontrer aucun calcul; à chaque coup, un jet de sang s'échappe par la canule. On repousse alors le rein en place sans s'occuper de l’hémorragie et un aide maintient pendant quelques minutes une compression avec des éponges poussées dans la plaie. On retire les éponges après cinq minutes, l’hémorragie a cessé. Suture de l’atmosphère celluleuse et de l’aponévrose profonde. Suture des obliques et du grand dorsal. On ne s'occupe pas de l’incision faite sur le carré lombaire. Cette suture a demandé dix à quinze points de catgut. On place un petit tube à drainage.

Suture de la peau au fil de soie.

Pansement. — Poudre d’iodoforme; lint boriqué; charpie boriquée ; plaques de gaze phéniquée, recouvertes d'un morceau de macintosh; plaque de ouate, le tout fixé par des bandes de flanelle.

OBsERvATION LV

Calcul du bassinet non senti par palpation directe, reconnu par acupuncture.

— JIncision lombaire exploratrice. Marcus Beck. Transact of the Clinic: Society, 1882, p. 103. | Homme, 19 ans, depuis sept ans, douleurs paroxystiques dans le côté gauche, ténesme vésical, hématuries répétées. On suppose un calcul rénal.

Examen sous le chloroforme, rien d’anormal à la palpation, pas de pus dans l'urine.

Le 16 août 188r, on fait une incision exploratrice lombaire, parallèle à la dernière côte ; le rein paraît sain, on he sent aucun calcul, même quand le rein est pris entre les doigts.

Acupuncture avec une aiguille à coudre, calcul dans le bassinet senti immédiatement. On l'extrait en glissant la lame d’un bistouri sur l'aiguille, puis en introduisant le doigt.

En décembre, le malade n’a plus de douleurs, fistule fermée, mais l'urine contient un peu de pus.

OBsERvATION LVI

Néphrolithotomie pour calculs du rein droit. — Guérison par preriière intention de plaie rénale. BEenneTr May. Birmingham med. Rev., décembre 1885, p. 241. Thèse BRoDEUR.

X..., pompier, 33 ans. Fréquents accès de douleurs, depuis dix ans, dans la région lombaire droite, douleurs s’irradiant dans aine et à crête iliaque. Il y a quatre mois, violente crise douloureuse pendant toute une nuit, à la suite d’un excès de fatigue. Depuis ce moment, tout travail impossible, Légère douleur locale à une forte pression. Urines toujours à peu près normales, jamais de pus ni de sang, mais oxalate de chaux et acide urique.

Opération, 2 juin 1885. Incision lombaire oblique près des côtes. Dénudation du rein facile. Rein paraissant sain à la vue et au toucher. Les trente premières piqûres avec aiguille sont négatives.

Enfin l'aiguille tombe sur le calcul et sert de conducteur pour inciser le rein avcc un petit ténotome. Extraction du calcul avec facilité. Recherche avec l'aiguille et découverte d’un autre calcul plus volumineux qui est extrait avec le même petit forceps. Peu d’hémorragie. Calculs mûraux d’oxalate de chaux, l’un pesant 06 grains (4 gr. 80), l’autre 21 grains (1 gr. 05), deux drains placés dans la plaie lombaire, non dans le rein luimême. Pansement de Lister. Plaie cicatrisée en quatre semaines. Suites de l'opération exclusivement heureuses. Urines sanguinolentes pendant deux jours. Jamais une seule goutte d'urine par la plaie lombaire. La plaie rénale a dû se cicatriser rapidement. Le malade a repris sa profession de pompier et n’éprouve aucune douleur ni la moindre faiblesse dans la région lombaire.

Guérison complète se continue encore aujourd’hui, novembre 1885.

OBsERVATION LVII

DnHrobter anse: — Calcul senti seulement par acupuncture. BexxETT May. Clin. Society. Brit. Med., janvier 1885, p. 315.

Signes fonctionnels de calcul du rein. Incision oblique empiétant sur la douzième côte.

Palpation directe du rein ne donne aucun signe, même en soutenant le rein par devant. La FAgeton à travers les téguments n’avait bien entendu rien donné: 3

L’acupuncture permet de sentir une pierre, on incise alors verticalement

la substance réngies et on extrait un gros calcul de trois pouces (8 centimètres) de long.

Guérison ; fistule urinaire fermée en RE cinq jours.