ART
Ogsservarion LXVIII (Résumée)
Néphrectomie pour pyélite calculeuse. — Examen direct permet seul le diagnostic en ouvrant la poche rénale et en palpant par cette voie. E. J. SHEFrerp. Montréal Med. Chirurg. Society. New-York. Med.Record, 12 décembre 1885, in thèse BRODEUR.
Diagnostic hésitant entre pyélite tuberculeuse et ne calculeuse.
En octobre 1885, éthérisation, on examine d'abord le rein droit, et par palpation on reconnaît facilement qu’il est de volume normal, en apparence sain et librement mobiie,
Malade placé alors sur côté droit dans position de côlotomie, coussin dans le flanc droit. Incision parallèle à la dernière côte, plus près d’elle que de la crête iliaque, allant depuis le bord externe du sacro-lombaire jusqu’à environ six pouces en dehors et en avant, section de bord externe de carré, hémorragie veineuse assez abondante.
Arrivé sur le rein, ponction, pus fétide, la main passée en avant du rein sent une masse dure dans le bassinet, et l'aiguille exploratrice montre que c'est un calcul.
Incision à partie saillante de tumeur, évacuation d’une pinte (un Rr de pus fétide.
Exploration du bassinet avec le de introduit alors dans le rein transformé en véritable sac de pus, on sent un grand calcul branché remplissant le bassinet et se prolongeant vers l’uretère.
On décide alors néphrectomie — incision à angle droit sur la première.
Rien de spécial. Guérison.
OBsERVATION LXIX
Néphrolithotomie. — Pierre trouvée dans substance rénale. — Wricar. Man-
chester medic. Society. Brit. med. J. 1886, p. 823.
Montre un calcul retiré du rein droit d’un homme de vingt-huit ans. Incision lombaire en T. La pierre fut trouvée dans le parenchyme rénal, rien dans le bassinet. Elle était composée d’acide urique et pesait 48 grains (3 grammes 1/2.)
L’urine coule douze jours par plaie. Puis guérison absolue.
B. — Voie ABDOMINALE
Knowsley Thornton (1) et Lawson Tait sont les deux premiers qui aient préconisé cette voie pour explorer le rein: ; depuis, Lucas Championnière a aussi employé ce procédé. °
En 1880, Thornton fit sa première tentative de néphrolithotomie lombaire, il trouva un gros rein tuberculeux, le draina par la
(1) KnowsLey THornron. Lancet, 1887. I, 370. Brit méd. journal. 1884 Il, 425.
voie lombaire ; il y eut quelque soulagement, puis suppression d'urine et mort par urémie.
A l’autopsie, les deux reins furent trouvés malades. Cet accident lui montra la nécessité de faire un diagnostic exact, et il résolut de faire toujours une incision abdominale exploratrice, puis de faire une incision séparée par la région lombaire, du côté malade.
Le manuel opératoire de cette exploration est des plus simples; on fait une incision comme pour une laparotomie ordinaire, et en introduisant la main on va palper successivement les deux reins.
L’incision peut être faite sur la ligne médiane, ou sur les parties latérales de labdomen, au niveau du bord externe du grand droit, suivant le tracé de Langenbuch. Il n’y a là rien de spécial à l'exploration du rein, on procède pour cette incision comme dans
les laparotomies exploratrices ordinaires.
On ne trouve pas, dans les auteurs, d’indications sur la voie à suivre pour arriver facilement sur le rein quand la main a été introduite dans l’abdomen; or, si l'intestin est un peu distendu par des gaz, ce n’est pas une besogne si simple, car les anses intestinales coiffent les extrémités des doigts et empêchent ainsi la, main d'avancer.
D’après les essais que nous avons faits sur le cadavre, il nous
semble que la meilleure manière de procéder est la suivante, en
supposant que l’incision a été faite sur la ligne médiane.
Se plaçant du côté opposé à celui que l’on veut explorer, on introduitla main, la face dorsale appuyée contre la paroi abdominale, et on contourne, sans perdre le contact du péritoine pariétal, la paroi antérieure, puis la paroi externe.
Arrivé ainsi près de la face postérieure, les sensations deviennent différentes à gauche et à droite.
Du côté gauche, on est arrêté par le mésocôlon descendant, que l’on sent très facilement comme un voile tendu, et que l’on reconnaît toujours, que le côlon soit distendu ou vide; on contourne alors le côlon du bout des doigts, et immédiatement en dedans de lui, on sent le rein, que l’on fait glisser légèrement derrière le péritoine et qui est compris presque entièrement dans l'angle formé par le côlon transverse et le célon descendant.
On sent, au-dessus et en dehors de lui, la rate, on peut palper le hile et même, quand le sujet n’est pas trop gras, reconnaître nette ment l’uretère descendant sur le psoas.
De ce côté, la chose est vraîment aisée, et il est rare qu ’on. éprouve des difficultés à aborder le rein.
Du côté droit, il n’en est pas de même, la situation différente du côlon et la présence du. foie compliquent un peules manœuvres.
Quand on suit une voie analogue à celle que nous venons d'indiquer pour le côté gauche, on arrive ainsi sur le côlon ascendant, mais en le franchissant, ce qui est souvent difficile à cause de sa
grande dilatation habituelle, on ne rencontre que l'extrémité infé=
rieure du rein, faisant une saillie plus ou moins grande, suivant que l'organe est plus ou moins abaissé.
La meilleure voie à suivre pour compléter l'examen est alors de glisser la main sous la face inférieure du foie, en dehors de la vésicule biliaire, la face dorsale appliquée contre la surface hépatique; pourvu que l'angle du côlon ne soit pas adhérent au foie, on arrive ainsi assez facilement sur l’extrémité supérieure du rein, et on la délimite.
L’uretère de ce côté est presque impossible à sentir, car le
cœcum et le côlon ascendant le masquent presque toujours.
Nous avons palpé ainsi des reins très volumineux et nous avons pu apprécier exactement leurs rapports et leur forme; mais la diminution de volume et surtout le changement de consistance sont tres difficiles à reconnaître. ST
Knowsley Thornton (1) emploie l’incision de Lagenbuch, au bord
externe du grand droit, qui permet d'atteindre le rein que l’on veut
explorer plus directement que l’incision médiane. L'observation suivante indique sa manière de faire.
OBsERvATION LXX,
Calcul retiré du rein par les incisions abdominale et lombaire combinées. — Knwowscey THORNTON. — Med. Times, p. 10, juillet 1885, ser. A à 1er fascicule, 304. | . Femme de 25 ans. Douleur depuis quatre ans dans région lombaire droite, : hématuries.
(1) Kwowscey THORNTON, loco citat. msi
