C. — MÉTHODE LATÉRALE

Quelques chirurgiens ont cherché à réunir les avantages des deux incisions lombaire et abdominale, et pour cela ont fait une incision latérale permettant d'examiner le rein en ouvrant ou non le péritoine à volonté. Cette méthode a été employée par Lucas Championnière, Bruce Clarke et Kœnig. Bruce Clarke (r) fait une incision semi-lunaire, à concavité tournée en arrière, commençant

au sommet de la dixième ou de la onzième côte, et descendant

jusqu’à la crête iliaque (2).

On coupe les différentes couches successivement, jusqu’à ce qu’on arrive sur le fascia transversalis, mais on évite de l’inciser, car à cause de son adhérence avec le péritoine, il serait très difficile de séparer l’un de l’autre et d'arriver jusqu’au rein sans intéresser la séreuse. [1 est donc à la fois plus facile et plus sûr de repousser le

péritoine et le fascia transversalis ensemble.

« La seule difficulté de ce procédé, dit Bruce Clarke, se présente lorsqu'on atteint la partie postérieure de l'abdomen. Si l'opérateur n’est pas très Soigneux, il peut suivre le fascia derrière le carré des lombes, au lieu de passer en avant de ce muscle, ou encore écarter

lerein avec le fascia et arriver sur la colonne vertébrale sans avoir

senti le rein. Lorsquelerein est très volumineux, ilesthabituellement découvert aussitôt que les muscles abdominaux sont incisés, car il a, en augmentant graduellement de volume, séparé le péritoine des parois de l'abdomen, laissant le fascia transversalis en rapport

immédiat avec les muscles. »

Lucas Championnière prend une voie analogue, mais son incision est oblique, et commence en arrière assez loin pour venir

(1) avc CLarke. Diagnostic and treatment of Disease of the Kidneÿ, p. 144. (2) Nous ne parlons pas des chirurgiens comme Badenheuer et Czerny qui ont recommandé cette voie pour l’extirpation du rein et non pour l’explorer.

gagner le flanc. Dans la seule observation de lui que nous ayons trouvée, il a ouvert immédiatement le péritoine et fait une exploration intra-abdominale. (Voir plus haut, p.155, l'observation LXXII.)

Enfin nous terminerons l’étude du manuel opératoire de l’incision latérale, par un court exposé de la méthode de Kænig telle que la rapporte Heydenreich (1).

Kœnig fait une incision partant de la douzième côte, et descendant verticalement le long du bord externe de la masse sacro-lombaire; à quelques centimètres au-dessus de la crête iliaque, l’incision s’incurve et se dirige vers l’ombilic, elle se prolonge j HE ’au bord externe du grand droit.

On incise alors couche par couche toute l’é épaisseur de la paroi, jusqu’au péritoine, mettant des anses de fils sur les muscles à mesure qu’on les coupe, de manière à les retrouver facilement, car Kœnig attache une grande importance à la suture en étages.

Il commence par décoller le péritoine jusqu’au rein. C’est l’incision lombaire rétro-péritonéale, avec décollement du péri = toine.

Si cela suffit, on s’en tient là, mais ce qui fait l’intérêt de ce procédé, au point de vue de l’exploration, c’est qu’on peut transformer cette incision en réfro-intra-périlonéale en ouvrant le péritoine au niveau de la partie antérieure de l’incision, si on veut pour le diagnostic faire le palper intra-abdominal.

Si lPexploration ainsi faite donne à penser que l’on va trouver dans le rein un foyer de pyélonéphrite ou toute autre cause d’infection, on suture la plaie péritonéale avant d’inciser le rein, pour empêcher les produits septiques de pénétrer dans la séreuse.

Deux fois, ce procédé a permis à Kœnig de faire un diagnostic précis, et l’a empêché d’entamer une néphrectomie qui, pense-t-il, aurait été impraticable.

Ses deux malades ont guéri de l’opération; et s'ils ont gardé une fistule, cela est naturel, étant donné le mauvais état du rein dans les deux cas, et ne doit pas être imputé à mal à la méthode. |

(1) HeypenreicH. Sem. médic. o mars 87.

© OBsERvATION LXXIV

Pyelonéphrite volumineuse. — Incision latérale. — Exploration extra et intrapéritonéale à la fois. — Néphrectomie. — Guérison. — KæNIiG. — HeIbeN: REICH. Sem, méd., 9 mars 1887.

Femme de 50 ans, ayant une énorme tumeur abdominale à gauche. Urinepurulente, riche en albumine et en cholestérine. On pensait à l'existence probable de DR PRE sans rejeter absolument l’hypothèsc que tumeur

maligne.

Kœnig pratiqua l’incision lombaire rétropéritonéale, ouvrit largement la

poche et donna issu à un liquide jaunâtre contenänt beaucoup de cholestérine.

En introduisant le doigt dans la LAS il y trouva un calcul mobile du

volume d’une fève.

Mais une autre tumeur du volume du poing siégeait au voisinage de la première poche, près de la colonne vertébrale, et cette tumeur qui donnait la sensation du rein offrait pourtant des parties dures.

Gêné dans ses explorations et dans ses manœuvres, Kæning ouvrit le péri-'

toine : dès lors il sentit facilement dans le rein de gros calculs ramifiés, et

il les extirpa du bassinet et des calices en introduisant une main dans la.

cavité abdominale, et en repoussant ainsi les calculs au-devant de quelques doigts de l’autre main qu’il introduit dans la première poche.

La poche rénale est fixée à la plaie, à la limite des portions verticale et horizontale, la plaie est suturée dans le reste de l'étendue.

Guérison sans accident. État général s'améliore, cicatrice Rs mais

encore fistule quatre semaines après l’opération. Ê