OBSERVATION LXXV

Pyélonéphrite développée. — Incision rétro-intra-péritonéale. — Kænic. — HEYDENREICH. — Sem. méd., 9 mars 1887.

Homme de 30 ans. Catarrhe vésical consécutif à bienabchane. Affection :

manifestement compliquée de néphrite du coté droit. Le malade ressent de vives douleurs, frissons, urines purulentes et fétides; finalement, dans la région lombaire droite, tumeur de la grosseur des deux poings. Le malade s’affaiblissait rapidement.

Kœænig fait l’incision rétro-péritonéale, opération rendue difficile par line duration étendue des tissus cellulaires sous-péritonéaux.

Le péritoine est ouvert comme dans le cas précédent, et l’on constate que le rein est solidement fixé en place par des tissus indurés et n’aurait pu être extrait sans grand danger. | |

Kæœnig fixe solidement le bassinet dans ja plaie, après avoir suturé je Doi

ses ; puis il incisa et draina le bassinet d’où s’écoula un liquide POIs

‘opération dura trois heures.

Te malade fut très éprouvé, mais se er Trois semaines après l'opération, guérison presque complète, urines claires,

plaie cicatricée, sauf en un point qui restait fistuleux.

Pour nous rendre compte dela valeur des différentes voies d’exploration, nous avons fait, tant avec notre maître M. Guyon que. seul, une trentaine d’incisions sur le cadavre. |

Nous ne reproduirons pas ici les notes de tous ces essais ; une série d’expériences de ce genre n’aurait qu’un intérêt médiocre, puisque le manuel opératoire de l’exploration est actuellement bien réglé par les opérations faites sur le vivant et que nous avons pu le décrire d’après des observations cliniques.

Cependant quelques-unes des constatations que nous avons faites ont une certaine valeur, car nous avons rencontré des reins malades et nous avons pu nous rendre compte du meilleur moyen de les explorer.

C’est ainsi que dans un cas de ht infectieuse où les deux reins étaient très volumineux, nous avons pu reconnaître exactement les dimensions et la forme du rein, au moyen du ballottement, et constater ensuite par l’incision l'exactitude de notre appréciation.

Par contre, sur deux sujets chez lesquels le rein était diminué de volume, nous avons fait l’exploration manuelle avec soin, sans en tirer aucun renseignement, l'exploration par la voie abdominale ne nous donna que des sensations vagues, et ce n’est que par l’incison lombaire et la palpation directe, que nous sommes arrivé à une idée précise du volume et de l’état du rein.

Nous allons donc terminer ce chapitre de manuel opératoire en décrivant quelques-unes de ces expériences qui montreront comment nous nous sommes fait une idée personnelle avant de conclure.

Augmentation de volume du rein appréciée facilement par le ballottement. — Constatation par l'incision.

Homme de 50 ans, paroi abdominale assez souple.

Palpation à gauche, sensation de plénitude dans l’hypocondre en poussant les doigts sous les côtes. En provoquant, le ballottement on sent le rein Au paraît simplement un peu augmenté de volume.

À droite, on sent par la palpation une tumeur remplissant PRO ot : par la percussion sa matité fait suite à celle du foie. Le ballottement est très net ; on apprécie, par ce moyen, en dessinant sur la peau les limites où on le

Situation des incisions verticale, oblique, et latérale, par rapport

aux muscles, au rein et au côlon L

L’incision verticale de Simon descend parallèlement à la crête épineuse à 7 cent. de cette crête, elle passe donc en dedans du bord externe du sacro-lombaire, et

parallèlement à lui; on voit qu’elle ouvrirait la gaine de ce muscle, et tomberait

sur la face postérieure du carré, qu’il faut traverser où désinsérer.

Son extrémité supérieure quoique limitée par le ligament lombo-costal arriverait directement sur la face postérieure du rein. Le côlon, comme on peut le constater sur la figure ci-jointe, reste en dehors de l’incision.—

L'incision oblique, parallèle à la dernière côte et à 2 cent. au-dessous d’elle, commence au bord externe de la masse sacro-lombaire, donc à 7 cent. 1/2 de laligne médiane, elle découvre donc le rein moins directement que la précédente et passe forcément derrière le côlon ; mais on voit qu’elle n’est pas limitée comme la précédente et qu'elle a le champ libre pour se porter en bas et en dehors et donner

le jour suffisant.

L’incision latérale (Bruce Clarcke, Czerny), descendant verticalement ou obliquement en partant de l’extrémité de la douzième côte, arrive directement sur le côlon, on peut alors décoller le péritoine en allant vers le rein, si on veut faire une exploration extra-péritonéale, ou laisser le péritoine en avant du côlon si on veut explorer le rein par la voie abdominale. Si le rein est très augmenté de volume, le côlon et le péritoine seront repoussés en avarit et le rein se présentera immé-

diatement dans l’incision.

Dessiné par L.-H. FaRaBeur

Dessiné par L.-H. Farapeur.

PONS fl Av} . : F

NE ON Situation des incisions verticale et oblique par rapport au cul-de-sac

pleural

| le ; Quand la côte est longue, les deux incisions peuvent remonter jusqu’au contact de la côte, car à 7 cent. de la ligne médiane, la plèvre est au-dessus de la douzième côte. Cependant l’incision oblique commençant à 2 cent. au-dessous de la côte est encore plus sûre que la verticale, - î k

: Quand la dousième côte est courte, en admettant qu’elle soit méconnue et qu’on

se guide sur la onzième, l’incision verticale ouvrira presque sûrement le cul-de-

Sac, ce qui est arrivé à Dumreicher (cité par Koll); l’incision oblique au contraire

\ * ménage la plèvre même dans ce cas, car, au bord extrême de la masse sacro- 4

x lombaire, la plèvre n’est pas à 2 cent. du bord inférieur de la onzième côte. à 7 ,

On remarquera aussi qu’il est toujours possible de désinsérer le faisceau du = ligament lumbo-costal qui va à la deuxième apophyse transverse sans grand / danger, tandis qu’en désinsérant ce ligament de la côte, on a des chances de léser Ë la séreuse, surtout si la douzième côte est courte. lé

Dessiné par L.-H. FAarABeur.

Dessiné par L.-H. FARABEUr.

HOME perçoit, que ce rein doit avoir vingt à vingt-deux centimètres de haut sur dix à douze de large en admettant qu’un tiers est caché par le foie. Fa On ne trouve la sonoriété du côlon en avant du rein ni d’un côté ni de autre.

Tncision abdominale.— Sur la ligne médiane, douze centimètres de long. Du côté gauche, on sent le rein présentant sa consistance normale, quoique légèrement bosselé ; 1l n’est pas abaïssé, quoique au moins doublé de volume, il est presque entièrement sous-costal. Le côlon est repoussé en bas et en dehors, il n’est pas adhérent au rein.

Du côté droit, on sent une masse tendue, lisse, immédiatement appliquée sous le foie, elle est constituée par le rein très augmenté de volume, mais ayant conservé en grande partie sa forme, le côlon repoussé en avant est adhérent à la tumeur, le bassinet ne semble pas altéré ; pas de fluctuation.

Examen direct par incision postérieure. Côté gauche. — Incision verticale

à huitcentimètres de la ligne médiane, les doigts n’atteignent que difficilement le rein dont on ne sent que l’extrémité inférieure dans le haut de l’incision, on ne pourrait apprécier ni son volume n1 sa consistance.

Incision oblique externe (Morris). — Cette incision permet l'introduction de la main tout entière, on peut ainsi se rendre compte de la consistance et ailer palper le hile entre deux doigts, quoique ie rein soit très haut ; on sént le colon en bas et en dehors.

.Côté droit. — Incision verticale à huit centimètres mène sur la face postérieure de la tumeur, mais on ne pourrait se rendre compte de ses dimensions ni de ses rapports. Par l’incision oblique externe prolongée dans le fianc, on introduit toute la main et on apprécie ainsi très bien les dimensions du rein, sa consistance molle très différente de celle que l’on sentait à travers le péritoine, on arrive facilement sur le hile, le bassinet et l’uretère semblent sains, la tumeur a gardé la forme générale du rein; en grattant avec l’ongle la surface du rein, on ouvre plusieurs petites cavités abcédées. La plèvre, dont le trajet estexaminée ensuite, n’est pas repoussée en haut et suit son trajet nor-

mal des deux côtés.

(On retire les reins et on les examine, ils sont pleins de petits abcès de néphrite infectieuse, le rein droit a vingt-trois centimètres de long sur treize de large.)

: Diminution de volume bien reconnue seulement par incision lombaïre. — Petite augmentation de voluwe reconnue par ballottement.

Homme maigre, 40 ans.

Palpation et percussion soignées ne font constater aucune différence entre ‘les deux régions rénales. Ballottement net du côté droit. Douzième côte -courte, difficile à sentir,

Côté droit. — Incision oblique externe, on trouve le rein à sa place normale,

ligament lombo-costal très développé, le rein le déborde en bas de quatre centimètres. Par la palpation on trouve ce rein notablement hypertrophié.

Côté gauche. — Incision à sept centimètres, on arrive sur le côlon, assez saile R 21

lant dans le bas de la plaie, on constate nettement qu'il. n’y a rien à la place normale du rein, on sent en dehors la rate, en haut la concavité du diaphragme, les doigts palpent la face interne des deux dernières côtes sans rien trouver. Cependant en déchirant l’atmosphère celluleuse on découvre en dedans de l’incision, au-dessous de la dernière côte, une petite tumeur légèrement lobulée que l’on décortique facilement; c’est le rein atrophié, gros comme une pomme d’api, on sent le pédicule et le bassinet dilaté, oblitéré un peu au-dessous du rein; on ne peut sentir l’uretère.

L’incision oblique externe se trouve très en dehors de la petite tumeur; on

arrive pourtant à la sentir, mais on ne peut la tirer dans la plaie qui est rem-

plie par le côlon dilaté.

Par la palpation intra-abdominale faite avant de décortiquer le rein, onnele

sentait que très vaguement sans pouvoir apprécier ses dimensions.

Ce rein extirpé est rempli par une masse caséeuse, c’est un rein tuberculeux atrophié, le rein du côté opposé est sain.

Diminution de volume, presque absence, reconnue seulement par incision lombaire.

Vieillard, 70 ans, maigre. | Percussion ne fait connaître aucune différence d’un côté à l’autre; on ne sent

le rein ni à droite ni à gauche par palpation; par le ballotement on sent l’ex-

trémité inférieure du rein gauche.

Exploration abdominale, incision sur la ligne médiane, on reconnaît facilement le rein gauche qui paraît un peu volumineux mais de consistance nor-

male, il est tout entier inscrit dans l’angle du côlon.

Du côté droit côlon ascendant très météorisé masque la région rénale, en suivant la face inférieure du foie on arrive sur la loge rénale qu’on trouve vide. Derrière l’angle du côlon on sent une petite tumeur aplatie paraissant lisse et dure, occupant la partie inférieure du siège ordinaire du rein, le côêlon ascendant n’a pas de méso, on ne peut arriver à palper directement la tumeur.

Côté gauche, incision oblique externe, le côlon fait immédiatement hernie dans l'incision, on est forcé de cesser la pression sur la paroi antérieure de l’abdomen pour le laisser retomber en avant et permettre d’atteindre le rein. Le bord externe du rein et son extrémité inférieure paraissent dans l'incision, il déborde la douzième côte de trois travers de doigt, mais il est masqué par un ligatnent lombo-costal très fort. Le rein SL augmenté de volume, il a sa consistance normale.

Incision verticale à sept centimètres. Le rein se présente immédiatement devant l’incision, on sent facilement son hile, on contourne son bord externe, on sent ie bord postérieur de la rate. L’uretère est facilement attiré dans l’incision après avoir déchiré le tissu adipeux qui l'entoure et lavoir accroché

‘avec l'index. à :

Côté droit, incision latérale, partant de la pointe de la -douzième côte pour la prolonger en dehors. Douzième côte très arquée, ligament lumbo-

costal très puissant remplit toute la concavité, vient des trois premières apophyses transverses lombaires, l'extrémité de la côte est à dix centimètres de la ligne médiane. Le côlon remplit la plaie du haut en bas, on sent la face postérieure du foie mais pas le rein. La main glissée en dedans sent devant le ligament cintré et la dernière côte une petite tumeur irrégulière et dure du volume d’une noix, difficile à différencier de l'intestin, dans la cavité duquel elle semble contenue. |

Incision verticale à sept centimètres. Le côlon remplit encore la plaie, on reconnaît la loge rénale vide, mais on sent immédiatement au-dessus de l'extrémité supérieure de l’incision la petite tumeur qui est facilement attirée et décortiquée. Son pédicule est formé par les vaisseaux atrophiés, plus d’uretère. +

C'est un petit rein kystique, les parois dés kystes infiltrées de colestérine donnaient la sensation de dureté dont nous avons parlé, et qui nous avait fait croire que c'était un rein atrophié sur un calcul.

Périnéphrite suppurée simulant pyonéphrose reconnue seulement par incision lombaire. — Exploration intra-abdominale ne permettant pas diagnostic.

Femme, 50 ans.

Palpation indique la présence d’une tumeur volumineuse dans l’hypocondre droit, pas de ballotement.

Incision rue du côté gauche; on sent difficilement le rein entouré d un tissu cellulaire très épaissi. Du côté droit, on sent une tumeur fluctuante

ayant repoussé le côlon en avant, remontant très haut derrière le foie, empiétant en bas sur la crête iliaque; absolument la sensation et la forme d’une pyonéphrose adhérente aux organes voisins.

Exploration lombaire; incision parallèle à la douzième côte, côlon paraît dans la plaie; le rein est petit, mou, complètement caché derrière les côtes, on ne le sent qu’en ramenant les doigts vers la face antérieure des côtes, il est abaissé avec beaucoup de peine, car il est très adhérent au tissu cellulaire - épaissi qui l’entoure surtout par son extrémité supérieure. A la palpation on sent une sorte d’induration dans le bassinet; on incise le rein sur son bord externe, sur trois centimètres de long, son parenchyme est très atrophié, on tombe immédiatement dans les calices dilatés, le doigt palpant l’intérieur du bassinet sent une sorte de plaque phosphatique qui revêt une partie de sa face antérieure ; le bassinet et la partie supérieure de l’uretère sont dilatés. Une sonde introduite dans l’uretère le parcourt.sans difficulté jusqu'à quinze centimètres, mais le bassinet est très mince et se déchirerait facilement si l’on n’y prenait garde.

. Côté. droit. Par l’incision oblique externe on arrive sur l’atmosphère

cellulo-graisseuse très épaissie, on incise une sorte de coque lardacée et on

tombe dans une vaste cavité purulente cloisonnée qui, au premier abord,

paraît être l’intérieur du rein; mais en introduisant le doigt dans la poche

onsent le rein ‘dans sa paroi antérieure, faisant saillie dans sa. cavité et - donnant une sensation rugueuse à cause des ulcérations de. sa.surface.

Lames à

C'était donc une poche de périnéphrite, ‘elle adhère complètement à tous les tissus environnants, le rein incisé montre une PYÉlONepATE avancée, avec grande dilatation du bassinet.

Palpation par voie abdominale. — Par incision lombaire verticale. — Par incision oblique. — Reins normaux.

Homme, Go ans, maigre, pas de ballonnement.

‘Incision antérieure, douze centimètres ; ombilic à la partie moyenne.

Côté gauche ; arrivée facile sur le rein du suivant la paroi, côlon distendu par des matières, facile à sentir; rein directement en dedans de lui, audessous de l'angle. |

Côté droit plus difficile que le gauche; pourtant en suivant la paroi de l'abdomen on arrive sur le côlon ascendant, dans son angle on trouve l'extrémité inférieure du rein, on ne peut passer facilement au-dessus, il faut suivre avec lé dos de la main la face inférieure du foie, on arrive alors directement sur la face antérieure du rein, à son extrémité supérieure.

Incision postérieure côté droit ; incision verticale à sept centimètres; on arrive sur l’extrémité inférieure du rein qui dépasse de deux travers de doigt le bord inférieur du ligament lombo-dorsal ; on palpe sa face postétieure, son bord externe et son hile, mais il est très difficile d’arriver sur son extrémité supérieure ; le côlon n'apparaît pas dans la plaie.

Côté gauche. Incision oblique. Le bord externe du rein paraît dans la partie supérieure de l’incision, le côlon fait saillie dans la partie inférieure, on arrive facilement à introduire les doigts assez profondément pour palper le rein dans toute son étendue. D’un côté comme de l’autre on a pu saisir l’uretère et l’attirer dans la plaie en dissociant légèrement le tissu cellulograisseux. Dans l’incision verticale il a été très utile de faire repousser le rein en arrière, dans l’incision oblique cela a l’inconvénient de faire saillir le côlon dans la plaie.

Exploration intra-abdominale très difficile. — Meilleure position pour explorer par la voie lombaire. |

Homme, 60 ans, sujet gras, ventre distendu, intestin ballonné.

Exploration abdominale; incision de treize centimètres au-dessus de lombilic, hernie de l'intestin par la plaie, l’'épiploon gêne beaucoup l’introduc-

tion de la main en coiffant les doigts; à gauche, en suivant la paroi, on arrive bien sur le côlon descendant, mais après l'avoir franchi on est gêné par les anses de l'intestin grêle, on ne sent le rein que médiatement, à travers un péritoine doublé d’une forte couche graisseuse ; on reconnaît pourtant qu’il semble normal, cette recherche est pénible et pourrait causer des traumatismes sur le vivant.

Une main placée en arrière dans le triangle costo-vertébral aide beaucoup l'action de la main placée dans le ventre, en lui soulevant le rein, sé permettant ainsi une sorte de palpation bi-manuelle.

= 165 — À droite, le côlon transverse adhère au foie, c’est donc à travers lui qu’on arrive au rein en suivant la face inférieure du foie, l’épiploon tendu et adhérent empêche de pénétrer sous l’angle des côlons ascendant et transverse.

Incision postérieure ; incision verticale à sept centimètres de la ligne médiane, passe dans la gaine du sacro-lombaire, découvre le bord externe du

carré, incise l’aponévrose. ;

Côté gauche; sujet sur le ventre, côlon en bas de la plaie, très sillant, rein en haut, tout à fait sous les côtes, extrémité inférieure entourée de graisse fait seule saillie. On l’isole et on l’attire tout entier dans la plaie sans grand délabrement, le hile est facile à sentir, l’uretère est saisi du premier coup par le doigt passant sur le psoas.

Côté droit; sujet sur le côté gauche, billot sous le flanc de ce côté. On refoule le rein en arrière avec le poing mis dans l'Aypoganêre et poussant sous les fausses côtes ; quand on fait l’incision verticale c’est la bonne position et pour le chloroforme et pour maintenir le rein. Le us est très abordable, on découvre sa moitié inférieure rien qu’en écartant l'enveloppe graisseuse, on l’attire facilement en bas, le côlon ne fait pas saillie dans la plaie. (