CHAPITRE I
Vue d’ensemble sur la pupille et ses réflexes.
3. Descartes, le premier, pressentit le mécanisme des réflexes. Il faisait des animaux des automates. Mais il faut remonter à Willis et surtout à Astruc pour entendre parler de réflexes. C’est en 1746 que ce dernier employa l'expression de réflexes,mais il se contentait de comparer la transformation d’une impression en mouvement à un rayon lumineux qui se réfléchit sur une surface.
Swammerdam avait observé que les grenouilles peuvent conseryer après la décollation une certaine motilité, mais il ignorait où en élait le siège.
Robert Wytt trouva que la grenouille ne réagit plus quand on lui a enlevé la moelle. En 1784, Prochaska définit en latin le réflexe :
Impressionum sensortarum in motortas reflexto.
Puis vinrent les trayaux de Le Gallois en 1811 qui fit de la moelle le centre d'élaboration des réflexes, de Marshall Hall en 1833, de Johannes Müller, de Lallemand, de Flourens, de Longet, de Claude Bernard, de Magendie, de Brown-Séquard, de Golgi, de Ramon y Cajal qui ont
mis le sujet au point où il est aujourd’hui.
4. Nous appelons réflexe toute contraction involontaire d’un seul muscle ou d’un qroupe de muscles consécutive à une irritation atteignant les sens spéciaux, la peau, les muqueuses, les tendons, le périoste ou les os. Pour qu’un réflexe puisse se produire, il faut absolument que les nerfs sensitifs de l’endroit excité, que les filets moteurs du muscle correspondant et que la substance grise qui les relie dans la moelle soient intacts. Aussi, l’existence du réflexe est-elle le signe de l’intégrité de l’étage cor-
respondant dela moelle.
5. La pupille, pupilla, pupille (all) pupil (angl.), pupilla (it.), pupila (esp.), est un orifice généralement rond situé à peu présaucentre de l'iris. Son objet est le dosage des rayons lumineux venus du dehors dans l'œil pour se réfléchir sur la rétine de manière à produire une vision parfaite sans fatiquer l'œil. Son diamètre, d’après Sappey et Cruveilher, est, en moyenne, de 3 à 4 millimètres.
Très large chez l’enfant, la pupille peut être très étroite chez le vieillard en dehors de tout état pathologique et, à l’état normal, son diamètre est le même dans les deux yeux. Aussi, si l’on tient compte de ce fait qu’en outre la pupille réagit mieux chez l’enfant que chez le vieillard, on en conclut que chez l’un la lumière pénètre mieux et plus facilement, dans des milieux d’une transparence absolue, que chez l’autre. Ce fait d'observation pourrait expliquer dit le D° Jacquemet « en passant du réel au
fiquré, pourquoi si à vingt ans on voit tout en rose, la
vieillesse se plaint de vo'r tout en gris de plus en plus sombre et mime tout en noir ».
Chez l’homme la pupille, située à 4 mm. environ en arrière du sommet de la cornée (Giraud-Teulon) n’est pas exactement placée au centre de l'iris. Très fréquemment, en effet, le bord iridien est plus étroit du côté externe, c’est-à-dire que la pupille est plus rapprochée de la ligne médiane que du côté externe.
Chez la plupart des animaux, au lieu d’être ronde comme chez l’homme, elle est elliptique dans le même sens que la cornée (Robin et Littré, 220), et même chez celui-ci, elle a une tendance à le devenir, surtout dans certains cas pathologiques. Ainsi, dans le glaucome aigu, elle est largement dilatée et immobile et présente souvent la forme d’un ovale à petit axe longitudinal.
Une des causes qui,chez les myopes, enlèvent à la vue de sa netteté, est certainement la grande dilatation pupillaire dont ils sont affligés, car les cercles de diffusion croissent avec le diamètre de la pupille. Aussi la vue, chez les myopes, est-elle d'autant meilleure que les pupilles sont plus étroites. Cela expliquerait, dit M. Bertrand, pourquoi les myopes et les presbytes recherchent les forts éclai-
rages qui leur procurent de la constriction pupillaire.
6. La pupille, avons-nous dit,est l'ouverture dont Piris est muni.Par conséquent les dilatations et contractions de cet orilice sont intimement liées aux mouvement de Piris, aussi, lorsque l'iris est paralysé la pupille est immobile.
Voyons donc ce qu'est liris.
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L'iris est un diaphragme, immergé dans lhumeur aqueuse, situé à 4 mm. en arrière du sommet de la cornée et formé par une membrane absolument plane. Cette membrane est le prolongement de la choroïde et du muscle ciliaire, elle est la partie la plus antérieure de l'uyée (Giraud-Teulon). Elle s’insère au point d'union de la cornée et de la sclérotique, elle divise la chambre de l'humeur aqueuse en deux parties égales et sa face antérieure limite en arrière la chambre antérieure de l'œil.
Par sa circonférence extérieure (Giraud-Teulon), l'iris est en rapport avec le ligament du muscle tenseur de la choroïde, ligament qui forme la paroi interne du canal dit de Fontana. De cette même circonférence extérieure se détache en outre, antérieurement, un réseau de fibres élastiques qui vont se fondre dans la membrane de Demours ou de Descemet ; c’est ce que l’on nomme le ligament pectiné de lPiris.
La couleur de liris varie selon les personnes. Foncée chez les bruns elle est bleue ou grise chez les blonds. Chez ces derniers, d’après Helmholtz, la couleur serait produite par un mécanisme similaire à celui de la réflexion de la lumière àla surface deslames minces. La couleur de l'iris est un signe dont on prend note sur la fiche anthropométrique établie par le service de l'identité judiciaire à Paris (Vibert 264). Sur ces fiches on prend à la fois les couleurs centrale et périphérique qui, comme on le sait, présentent une teinte différente,
L'inis offre une riche vascularisation, Les veines sont le prolongement des vasa vorticosa et ses artères pro-
viennent de la ciliaire longue, des ciliaires antérieures et
de la ciliaire courte. Elle plonge au sein d’un stroma conjonctif tapissé en avant et en arrière par deux couches de cellules épithéliales faisant suite, lune à la couche épithéliale de la membrane de Descemet l’autre à celle de la choroïde ou tapis. La couche antérieure n’est généralement presque pas pigmentée, la postérieure, au contraire, l'est beaucoup.
Pendant la vie intra-utérine, la pupille n’existe qu’à l’état virtuel, car elle est oblitérée par la membrane pupillaire qui est nourrie par les vaisseaux de liris. Distincte dès le troisième mois, elle disparaît à la fin du huitième de la vie intra-utérine. Cloquet pense qu’elle est Ja continuation de la membrane recouvrant la partie interne de la cornée, qui se réfléchit sur la face antérieure de l'iris dont la face postérieure serait tapissée par la membrane qui revêt la chambre postérieure en se réfléchissant de la capsule antérieure du cristallin.
Mais la partie la plus intéressante de l'iris est certaiment les muscles dont les contractions ou Pétat de relächement feront varier le diamètre de la pupille sous Pinfluence d’un grand nombre de réflexes :
1° Réflexe à la lumière.
2 Réflexe à l’accommodation et à la convergence.
3° Réflexes sensitifs-sensoriels.
4 « Action directe de la lumière sur lrris ».
5° Synergie réflexe.
6 Réflexes de Haab, Gifford, Piltz.
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7. Pour répondre à tous ces réflexes, l'iris serait muni de deux muscles: un muscle constricteur ou sphincter, sous la dépendance du moteur oculaire commun, et un muscle radiaire dilatateur soumis à l’action du sympathique et du trijumeau.
On a beaucoup discuté pour savoir si le muscle dilatateur existait ; certains auteurs, en effet, n’admettent que l'existence du sphincter actionné par le M. O. C. sur lequel le grand sympathique n’aurait qu’une action inibitrice ou d’arrêt. |
Janin (137) parle d’un muscle dilatateur, Maunoir (176) également. Puis vinrent les travaux de Henle, Külliker, Ivanoff, Luschka, Merkel, Langley, Anderson et Heesse qui paraissent avoir confirmé l’opinion des anciens observateurs. Ces auteurs ont obtenu la contraction radiaire d’un secteur de l'iris, isolé par une section, par excitation du grand sympathique, ce quiparaît être une preuve suffisante de l’existence du dilatateur.
Mais des auteurs dont le nom fait autorité dans la science n’en admettent pas l'existence. Dans leurs rangs il faut compter Grünhagen (118), Boe (39), Schwalbe, Koganeï (144), Rœtterer (222) et Chauveau qui admet un muscle à la fois dilatateur et constricteur. M. Abadie (2) a émis l'opinion que la dilatation de la pupille serait due à des fibres contractiles. C’est l'énorme dilatation de la pupille dans l’obscurité, dilatation décélée grâce à l'emploi de la photographie instantanée à la lumière magnésique, qui lui a fait penser « qu'il n’y a pas de muscle dilatateur mais seulement des fibres contractiles dont
le repos absolu correspondrait à la dilatation maxima de
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la pupille ». Enfin, Waller (274, p. 348-9-550) s'exprime ainsi sur cette question: « Ces deux médicaments (atropine, éserine) actionnant plus ou moins fortement unseul etmême muscle, le muscle ciliaire, il est naturel de supposer qu’ils actionnent aussi plus ou moins fortement un même muscle circulaire de la pupille. L'hypothèse de fibres radiaires actionnées par l’atropine n’est pas soutenable, car l’excitation du 3° nerf d’un œil atropiné ne produit aucun effet ; la dilatation par l’atropine est due à la paralysie d’un muscle constricteur et non à lacontraction d’un dilatateur.Cependant cette preuve west pas encore suffisante pour écarter l’hypothèse d’un muscle dilatateur de la pupille ; la contraction radiaire d’un secteur isolé de l'iris paraît être une preuve suffisante de son excitation ».
Enfin, pour terminer, ajoutons que ces muscles sont formés de fibres lisses ce qui explique la lenteur des
mouvements pupillaires. Chez les oiseaux ils sont striés,
8. Les centres nerveux quiprésident aux réflexes de la pupille sont de deux sortes :
4° Médullaïres. — Centre cilio-spinal (Budge Waller).
2° Cérébraux. — À. — Tubercules quadrijumeaux. — Pour Adamük ils seraient le centre des mouvements associés des yeux. Knoll assure que la réaction pupillaire survit à leur destruction et Bechterew leur refuse toute action pupillaire. Mais, dit Grasset (105), les réflexes iridiens vraiment visuels, ont leurs centres à la base du
cerveau vers les tubercules quadrijumeaux. Quant à Men-
dél, il estime, en sé basant sur des expériences faites sur le chien, le chat, le lapin, que le centre du réflexe oculopupillaire serait le ganglion dé l'habenüla.
B. — Centre supérieur cortical. — Il se trouverait, d’après Piltz, à là jonction du lobe occipital et du lobe pariétal, près dé la lignée médiane, chez le lapin. Plus loin nous ferons l’exposé de cette question.
D’après François Franck,le centre cilio-spinal donnerait naissance, chez le chat, aux filets du sympathique iridodilatateurs qui se détacheraient de la moëlle au niveau des quatre dernières paires cervicales ét des six premièrés dorsales. « Toutes ces branches, d’après Viault et Jolyet (263, p. 579-580), convergent sur le premier ganglion thoracique, puis de là remontent dans le cordon cervical; aûü niveau du ganglion cervical supérieur ces fibres réunies en un cordon se détachent pour aller se jeter dans le ganglion de Gasser, de là elles vont à l'iris en suivant la branche ophtalmique, la racine longue du ganglion ophtalmique et les nerfs ciliaires. Vulpian a vu qu'après l’ablation du ganglion cervical supérieur et la section de toutes les racines du premiér gañglion thoracique on pouvait encore obtenir une dilatation de la puüpille pär voie réflexe. D’autre part, après section du trijumeau en arrière de son ganglion, cette dilatation n’avait plus lieu. Vulpian a donc admis à côté des fibres médullaires irido-dilatatrices, des fibres cérébrales ayant la même fonction et passant par le trijumeau et sa branche ophtalmique avec les fibres médullaires.
La partie de la moëlle de laquelle naissent les filets
irido-dilatatèeurs est appelée centre cilio-spinal. Par la
10 2 Hthode walléri h st arr méthode wallérienne, Chauveau est arrivé à le placer dans la région de la moëlle qui s’étend entre la sixième cervicale et la deuxième dorsale.
Quant à la racine sympathique du ganglion ophtalmique, c’est une racine Vaso-motrice, son action est indépendante
de celle des autres filets sympathiques de l'iris ».
9. L’iris, tout comme le muscle ciliaire, est innervé par les nerfs ciliaires émergeant du ganglion ophtalmique qui, à son tour, s’abréuve à trois sources par trois racines qui sont : 1° Une courte racine venue du nerf moteur oculaire commun (constricteur) ; 2° une longue racine vêénué du filet nasal du nerf ophtalmique de Willis, branche du trijumeau fournissant les fibres señsitives ; 3° une anastomose avec le grand sympathique du cou (dilatateur) dont on à pu suivre expérimentalement le parcoürs jusqu’à la région spinale de la moelle en passant à travers le gañglion cervical et le premier thoracique, et les racines antérieures de celte région et surtout à travers la deuxième thoracique.
Cest le grand sympathique qui, lorsqu'il est excité, produit une « exaltation persistante de la fonicité des fibres radiées ou méridiennes régulatrices de l’équilibre de la membrane » d’après Giraud-Teulon. C’est Pourfour dü Petit (211) quien 1712 découvrit l’action dilatatrice du sympathique, et dont les expériences ont été répétées par Biffi (36), Claude Bernard, Brown-Séquard, Vulpian et Longet.
Le filet nasal de l’ophtalmique de la Ve paire contracterait la pupille et les muscles ciliaires par sa seule action réflexe oculaire même après la division du nerf moteur oculaire commun et du sympathique. Certains auteurs pensent qu’il doit cette action à lexistence de quelques filets moteurs perdus dans sa masse ; Müller et Schweigger, au contraire, estiment que cela est dû à l'existence de cellules qganglionnaires de la région de l'œil
Mais le nerf le plus important de liris, le nerf moteur de la pupille, c’est le nerf moteur oculaire commun ou nerf de la IIT° paire. Ce nerf naît sur le côté interne du pédoncule cérébral, entre la protubérance annulaire et le tubercule mamillaire, dans le sillon qui porte son nom, par une quinzaine de racines implantées en forme de V (Zander)à ouverture antérieure. Ces filets se réunissent en cordon et forment le moteur oculaire commun proprement dit dont le trajet sera le suivant d’après Testut (253 p. 566) : « En quittant le pédoncule, le nerf moteur oculaire commun se dirige obliquement en avant, en dehors et un peu en haut, vers le côté externe de lapophyse postérieure. Un peu en avant de cette apophyse, il perfore obliquement la dure-mère et s’engage dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneux. Suivant alors un trajet postéro-antérieur, il gagne la fente sphénoïdale et pénètre dans l'orbite ». Au niveau du sinus caverneux il s’anastomose avec l’ophtalmique qui lui donne un filet sensitif et avec les filets du sympathique provenant du plexus carotidien.
À son origine, le moteur oculaire commun est en rap-
= port avec le tronc basilaire, l'artère cérébrale postérieure et la cérébelleuse supérieure entrelesquelles il s'échappe à sa sortie du sillon qui porte son nom et qui est situé sur le bord interne du pédoncule cérébral. D’après cet exposé, il est facile de comprendre que la moindre lésion de ces artères (anévrysme..,) peut le comprimer et produire ainsi des troubles dans tout son domaine d’innervation et sur la pupille en particulier.
L'origine réelle du nerf moteur oculaire communse trouve dans l’étage supérieur du pédoncule cérébral et forme une baguette de substance grise comprenant plusieurs noyaux, d’après Perlia, qu’on peut diviser en deux groupes:
l. — Groupe antérieur ou supérieur ou proximal. — z. — Noyau antéro-externe ou de Darkschewitsch à fonctionnement inconnu ; situé de chaque côté de l’orifice an-
térieur de l’aqueduc de Sylvius.
&. — Noyau antéro-interne.
Il. — Groupe postérieur ou inférieur ou distal, — ya:
