CHAPITRE II

Des différents procédés de résection du maxillaire

supérieur (1)

Depuis l’opération de Gensoul, les procédés de désarticulation de la mâchoire supérieure se sont multipliés ; on pourrait presque dire que chaque chirurgien a eu le sien. Nous allons passer en revue les principaux. Nous répétons que nous laissons de côté les ablations partielles du maxillaire, ces opérations n’étant pas comparables, dans leurs résultats, avec celle qui nous occupe.

Avant de passer à la description des procédés opératoires, rappelons, suivant l’usage, les connexions anatomiques du maxillaire supérieur :

Cet os est relié au reste de la face par trois points

(1) Pour faciliter la lecture de ce chapitre, nous reproduisons à la fin de cette thèse, d’après le3 traités classiques, les procédés de résection le plus fréquemment employés. Nous devons cette planche autographique à l'amitié de notre collègue J. Clair.

principaux: 1° par son apophyse montante avec le frontal, l’os unguis et l’ethmoïde; 2° par l’apophyse malaire avec l’os du même nom; 3° par sa portion palatine avec l’os maxillaire du côté opposé et avec l’os palatin. 11 existe encore un point de contact en arrière avec l’apophyse ptérygoïde et l’os palatin, mais la disjonction de ces parties n’est jamais une difficulté de l’opération. L’artère principale de la région est la maxillaire interne, qui est située dans la fente ptérygomaxillaire, d’où elle envoie plusieurs branches qui sont déchirées pendant l’opération.

Le nerf sous-orbitaire, après avoir parcouru la gouttière du même nom dans l’épaisseur de la paroi supérieure du sinus maxillaire, sort par le trou sous-orbitaire.

Procédé de gensoul. (1) — 1° Incision tombant du grand angle de l’œil sur la lèvre au niveau de la canine; 2° Incision horizontale partant de l’extrémité inférieure de la première et s’arrêtant à cinq lignes de l’angle externe de l’orbite ; 3° Incision verticale partant de l’extrémité postérieure de la seconde pour tomber en arrière du petit angle de l’orbite. On a ainsi un lambeau carré à base supérieure. Quand l’os est mis à nu, on pratique à l’aide du ciseau et du maillet la section de l’arcade orbitaire externe, près delà suture qui unit l’os malaire à l’apophyse orbitaire externe du frontal, puis on coupe l’apophyse zygomatique de l’os

(1) Dana la description de ces procédés, nous avons fait plusieurs emprunts aux traités classiques de médecine opératoire, notamment ceux de Malgaigne et de A. Guérin.

malaire. On attaque ensuite l’attache interne et supérieure : pour cela on applique un ciseau très-large audessous de l’angle interne de l’œil et on lui fait traverser lâ partie inférieure de l’os unguis et de la face orbitaire de l’ethmoïde. L’apophyse montante est séparée de la même manière de l’os du nez qui lui correspond : alors on détache avec un bistouri toutes les parties molles qui unissent l’aile du nez à la mâchoire supérieure. On arrache la première dent incisive de l’os qu’on veut enlever, et glissant entre les deux maxillaires un ciseau, non pas directement d’avant en arrière, mais par la bouche, et en dédolant on opère très-aisément et très-promptement la diduction des deux os. Enfin, pour détruire les adhérences à l’apophyse ptérygoïde et couper avant tout le nerf maxillaire supérieur, on porte le ciseau à plat entre les parties molles et le plancher de l’orbite ; puis on le fait pénétrer obliquement de haut en bas et d’avant en arrière dans ce plancher, assez loin pour que le nerf soit complètement divisé, et que l’instrument trouve un point d’appui pour faire basculer l’os maxillaire dans la bouche. Il ne reste plus dès lors qu’à diviser avec des ciseaux courbes, soit avec le bistouri, toutes les parties molles qui tiennent encore à l’os, et spécialement les attaches du voile du palais à l’os palatin, de manière à laisser la portion molle de ce voile tendue entre l’apophyse ptérygoïde et l’autre côté de la bouche. Il est rare qu’on soit obligé de lier une ou au plus deux petites artérioles.

La cavité résultant de l’opération est formée en dedans par la cloison des fosses nasales ; en dehors par

le tissu cellulo-adipeux de la joue; en haut par le muscle droit inférieur de l’œil et le tissu adipeux de l’orbite ; en arrière on aperçoit l’arrière gorge par-dessus le voile du palais. Avec le maxillaire on a enlevé une partie du malaire, de l’unguis, du palatin et le cornet inférieur. Pour le pansement, on ne s’occupe pas de cette cavité intérieure ; on réunit le lambeau par la suture entortillée.

Procédé de Velpeau. — Incision unique partant de la commissure labiale pour se rendre vers le milieu de l’os malaire, entre l’angle orbitaire externe et le pavillon de l’oreille. Cette incision décrit une courbe au devant du canal de Sténon qui n’est pas blessé. Ensuite on dissèque et l’on relève le lambeau supérieur en sectionnant le neri sous-orbitaire. On détache la narine de la branche montante du maxillaire ; on traverse avec un trocart la paroi interne de l’orbite, et une scie à chaîne ayant été passée par cette voie, on fait la section de l’apophyse montante. L’œil ainsi que l’aponévrose orbitaire étant écartés, avec précaution, du plancher de l’orbite, une scie à chaîne est introduite à l’aide d’une aiguille de Cooper dans la fente sphéno-maxillaire; on divise ainsi l’apophyse malaire. L’os ne tient plus alors que par sa partie horizontale qu’on peut couper dans le sens antéro-postérieur avec la scie à chaîne ou avec la pince de Liston. Avant de couper l’os, il faut, avec le bistouri, diviser la membrane fibro-muqu-euse qui tapisse la face buccale. Quand le voile du palais n’est pas malade, une incision transversale le sépare du maxillaire supérieur. Saisis-

sant l’os avec une forte pince, le chirurgien le fait basculer de haut en bas et d’arrière en avant. Dans ce mouvement, le sommet de l’apophyse ptérygoïde qui adhère au maxillaire est fracturé, et rien ne s’oppose plus à l’extirpation de ce dernier os.

Procédé de Lisfranc. — 1° Incision partant de la commissure labiale et finissant directement au niveau de l’angle orbitaire externe du coronal ; elle évite le canal de Sténon ; 2° Incision partant de la partie médiane du bord libre de la lèvre supérieure, tombant dans la narine, contournant ensuite l’aile du nez et remontant parallèlement à l’axe de la face jusqu’à une ligne ou deux au-dessus de l’apophyse montante du maxillaire supérieur. Ce procédé donne un vaste lambeau quadrangulaire à base supérieure.

Procédé de Syme. — Syme pratique sur la joue une incision cruciale, dont l’un des angles part de la commissure labiale du côté malade.

Procédé d’Heyfelder ou de Deffenbach. — Incision commençant à la racine du nez, passant par le milieu de cet organe et divisant le milieu de la lèvre supérieure. Une seconde incision transversale trèscourte va du commencement de la première à l’angle interne de l’œil.

Procédé de Chassaignac. — Chassaignac a ajouté au procédé d’Heyfelder une incision horizontale le long du bord orbitaire.

Procédé de Fergusson. — Ce chirurgien a pu faire

l’ablation du maxillaire supérieur au moyen d’une seule incision médiane de la lèvre supérieure.

Procédé de Nélaton. — L’incision verticale de la lèvre est continuée en haut en s’inclinant transversalement au-dessous du rebord orbitaire.

Procédé de Langenbeck. — Incision courbe à convexité inférieure, partant du grand angle de l’œil, descendant jusqu’au niveau de l’aile du nez et remontant vers l’os malaire, mais sans toucher le bord rouge de la lèvre.

Nous venons d’exposer succinctementles procédés de résections de la mâchoire les plus connus ; nous n’avons décrit en détail que les opérations de Gensoul et de Velpeau, les autres ne s’en écartant que par le siège des incisions.

Depuis Gensoul on a abandonné de plus en plus la gouge et le maillet pour la section des parties osseuses, en se fondant sur les ébranlements douloureux qu’ils impriment au cerveau. Cependant, de toutes Ds complications qu’on a signalées à la suite de cette opération, on ne trouve pas de lésions cérébrales. Les faits semblent justifier le mot de Gensoul : « La face n’envoie pas de députés au cerveau. » Les pinces de Colombat ou de Liston, la scie à chaîne ou la scie à main qui oni remplacé la gouge , ne sont peut-être pas exemptes d’inconvénients : les pinces sectionnent quelquefois les os avec éclats, et dans beaucoup de circonstances, l’introduction de la scie à chaîne est une difficulté de l’opération.

L’hémorrhagie est rarement un des dangers de l’o-

pération. Sur près de 400 cas rassemblés par Heyfelder (1), il n’en est que six où l’on ait mentionné une hémorrhagie un peu considérable.

L’ablation du maxillaire supérieur, quelqu’émouvante qu’elle puisse paraître, dans son exécution, n’a cependant qu’une gravité relative. Les sept opérés de Gensoul ont guéri. Diffenbach sur cinquante-deux cas de résection plus ou moins étendue n’a pas perdu un seul malade. L’auteur de l’article du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (2) fait remarquer, avec raison, que la gravité est en raison directe de l’étendue de l’opération. Il rappelle, à ce propos, la statistique de O. Heyfelder (Die résection , Berlin, 1857) :

112 résections totales : 2G insuccès.

9 résections des deux mâchoires : 4 morts.

127 résections partielles : 3G insuccès et celle de Langenbeck.

20 résections totales, dont deux fois les deux mâchoires simultanément : 10 morts.

28 résections partielles : 1 cas de mort.

Les causes de mort signalées sont l’infection purulente, l’érysipèle, l’adynamie, puis des complications intercurrentes, pleurésie, pneumonie, etc.

Ici doivent trouver place deux modifications importantes, qui peuvent s’appliquer à tous les procédés, pourvu, toutefois, que l’intégrité des tissus permette leur exécution.

La première modification consiste dans la conservation de la muqueuse palatine, qui est disséquée à la

(1) Traité des résections. Trad. Bœckel, in-8°, 1868.

(2) M. Guyon.

suite d’une incision longeant le bord gengival; apres l’extirpation de l’os, on réunit le lambeau palatin fibromuqueux à la muqueuse de la joue. La séparation des cavités buccale et nasale se trouve ainsi rétablie, ce qui est très-important pour la conservation des fonctions de la voix et de la déglutition. L’idée de ce perfectionnement est due à Larghi (1). Nous rapportons au chapitre des faits cliniques une observation où la conservation de la muqueuse palatine eut un rôle fatal : les points de suture s’étant rompus, le lambeau vint s’appliquer sur l’ouverture épiglottique, ce qui détermina la mort par asphyxie.

Lesecon d point est la conservation du périoste, que M. Ollier a le premier mise en pratique. Il adopte pour cela l’incision de Velpeau. Dans le cas présent, la conservation du périoste est moins facile, et donne des résultats moins complets que pour les autres parties du squelette. En effet, la décortication ne peut se faire qu’à la partie antérieure de l’os et sur la voûte palatine; elle est impossible dans l’intérieur du sinus. M. Ollier cite des cas de régénération ostéo-fibreüse après l’ablation de l’os. Par les autres procédés, l’anfractuosité n’est comblée en partie que par du tissu fibreux.

Les indications de ce procédé sont formulées de la manière suivante par M. Ollier :

« Les cas dans lesquels on aura à pratiquer une véritable opération sous-périostée, sont au nombre de deux : l’ablation de cet os comme opération prélimi-

(1) Larghi, Operazioni sottoperioste e sottocassulciri , 1853.

naire pour aller à la recherche cl un polype naso-pharyngien ; et en second lieu, l’ablation de cet os atteint d’ostéite (1). »