EXAMEN CRITIQUE DE CES PROCEDES

Au point de vue des incisions tégumentaires, on peut diviser les procédés en deux classes : procédés avec incision unique; — procédés avec incisions multiples. Cette division, que nous trouvons reproduite dans quelques traités, n’a qu’une valeur secondaire. C’est moins l’étendue des incisions que leur siège qui a une influence sur le résultat final.

C’est ce que feront ressortir les objections faites à chacun des procédés que nous avons décrits, et que nous allons résumer.

Les incisions de Gensoul laissent des cicatrices disgracieuses, exposent à une fistule salivaire par la section du canal de Sténon, et à une paralysie faciale. Leur principal avantage est d’ouvrir une large voie pour l’extirpation de la tumeur. On peut se convaincre de la réalité des objections faites à ce procédé en consultant l’atlas njême de Gensoul : dans la seconde planche par exemple, la suture interne est mal réunie , le lambeau nasal est plus saillant, la lèvre supérieure est fortement tirée en haut, la suture jugo-malaire laisse une cicatrice hypertrophique dans sa partie la plus déclive. La quatrième figure présente les mêmes défauts; de plus la joue paraît tombante.

(1) Ollier, Traité delà Régénération des os, t. II, 1867.

Le procédé de Velpeau est insuffisant quand il faut enlever l’apophyse montante et la portion interne du plancher de l’orbite. L’unique incision de Velpeau, dit Michaux (1), n’a qu’un inconvénient, c’est que toutes les parties de la face situées en dedans de son trajet restent ordinairement paralysées et infiltrées, c’est du moins ce que j’ai observé sur quatre de mes opérés. Cette remarque avait été faite par Diffenbach.

L’incision cruciale employée par Syme expose trop à la lésion du conduit de Sténon et ne met pas plus sûrement à nu les parties qu’on veut enlever (2).

Diffenbach par sa section des téguments sur la ligne médiane prévient la paralysie faciale. Mais, dit M. Diday (3), j’ai beaucoup de peine à croire qu’un pareil procédé s’acclimate chez nous, car outre ses difficultés et la possibilité d’arriver au même résultat par une voie plus simple, ne faut-il pas au moins laisser au malade stigmatisé par une cicatrice, l’espoir d’un profil sans difformité ? Enfin, par ce procédé on n’obtient pas toujours la réunion de la plaie à l’angle interne do l’œil, surtout quand la peau est amincie ; une ouverture fistuleuse à ce niveau en est souvent la conséquence. Sur un de ses malades Diffenbach eut un ectropion persistant.

Le procédé de Chassaignac est passible des mêmes objections ; il exposede plus à une ectropion delà pau-

(1) Bulletin de l' Académie royale de médecine de Belgique, t. XII, 1852-53.

(2) Velpeau, Médecine opératoire, t. II.

(3) Diday. Des maladies des os delà face et des opérations qu'elles peuvent nécessiter. Thèse d’agrégatiou. Paris, 1839.

pière inférieure, qui devient le point d’attache du lambeau génien.

Le procédé de Fergusson est d’une exécution difficile et ne trouve que des applications restreintes.

L’incision de Nélaton est habilement dissimulée dans les sillons naturels et à ce point de vue nous paraît supérieure aux autres. Elle fait d’ailleurs partie intégrante du procédé de Lisfranc, moins la section transversale au-dessous de la paupière inférieure. L’idée en avait déjà été émise dans la thèse de Diday (1). Quoiqu’il en soit, à part la cicatrice qui est moins apparente, elle a les mêmes conséquences que le procédé de Chassaignac.

Dans le procédé de Langenbeck, le pont de la lèvre gêne l’opérateur ; la cicatrice n’est pas moins visible, ni moins grave dans ses conséquences qu’avec le procédé de Velpeau.

Nous n’avons rien dit à dessein du procédé de Lisfranc, qui a les défauts des incisions interne et externe puisqu’il les comprend toutes les deux.

Le choix d’un procédé n’est d’ailleurs pas toujours laissé à l’arbitre du chirurgien. Il est évident qu’une tumeur dont le plus grand développement se trouve vers l’angle interne de l’œil ne comporte pas l’incision de Velpeau et réciproquement. Enfin, nous adoptons pleinement à ce propos les conclusions que Berthier a placées dans sa thèse (1).

« Il est un facteur, dit-il, que l’on a trop négligé

(I) Loc. cit. p. 68.

(1) Montpellier, 1872.

pour la solution do ce problème, je veux parler des différences individuelles.

« Dans le but d’élucider cette question, nous avons mesuré la face sur un certain nombre de sujets, quatrevingt-dix environ. Nos mensurations ont porté sur les quatre lignes suivantes : 1° de l’apophyse orbitaire externe à l’angle interne de l’œil ; 2° du grand angle de l’œil au milieu du bord libre de la lèvre supérieure; 3° de ce dernier point à la commissure labiale; 4° de la commissure labiale à l’apophyse orbitaire externe. Nous avons été frappé de la variété des chiffres que nous avons ainsi obtenus. C’est alors qu’il nous est venu à l’idée de construire avec ces lignes des quadrilatères; et après les avoir découpés, nous avons cherché à les superposer. Nous avons pu voir, en agissant ainsi, que leur plus grande dimension était tantôt transversale, tantôt verticale. Il n’est donc pas étonnant que des lambeaux si dissemblables ne donnent pas le même jour, ne permettent pas les mêmes opérations. Aussi croyons-nous que désormais, avant de pratiquer l’ablation de la mâchoire, on fera bien de mesurer la face et de tenir compte de cette dernière donnée pour le choix d’un procédé. »

Nous avons, jusqu’à présent, négligé de nous appesantir sur un point de l’opération qui est commun à tous les procédés, nous voulons parler de la section du nerf sous-orbitaire. Les auteurs ne se sont jamais donné la peine d’examiner quelle pouvait en être la conséquence; ils mettent même une certaine vanité à le sectionner rapidement et profondément. Ce n’est pas, selon nous, la pensée d’éviter momentanément quelques

douleurs au patient qui les guide, car depuis l’emploi de l’anesthésie, ces mots d’A. Paré ne sont plus vrais : « C’est épargner la vie des hommes que de leur épargner la douleur. »

Il faut plutôt en chercher la cause dans l’impossibilité de conserver ce nerf avec les procédés connus. Si une insensibilité limitée de la face était la seule conséquence de cette destruction nerveuse, ôn pourrait ne pas s’en préoccuper. Mais en est-il ainsi? Les appréciations que l’on porte sur tel ou tel procédé ne visent généralement que les résultats immédiats : alors la conservation de la forme , le peu d’apparence de la cicatrice sont seuls en question. Pour avoir tous les terfnes du problème, il faudrait une étude détaillée des malades au bout de plusieurs mois, de plusieurs années. Nous devons reconnaître que les éléments de cette étude font défaut. Ce que l’on trouve dans les auteurs à ce sujet se réduit à très-peu de chose; les malades sont surtout examinés au point de vue de la forme de la face, de la non récidive de la tumeur, etc. Or, voici ce que M. Létiévant constata chez un malade de 51 ans, huit mois après la résection du maxillaire supérieur droit pour une tumeur épithéliomateuse :

1° Comme mobilité : la lèvre supérieure à droite ne pouvait s’élever activement ; les muscles élévateur propre, élévateur commun, canin, paraissaient sans action sur elle ; ce côté de la bouche se fermait sans force ; le malade ne pouvait y produire des vibrations sonores, ni souffler avec précision la flamme d’une bougie. L’électrisation, à travers la peau, des muscles élévateurs et canin, ne donnait lieu à aucune contrac-

tion. L’électrisaiion directe de leurs fibres à l’aide d’aiguilles fines enfoncées dans leur épaisseur n’y déterminait que des trépidations insignifiantes ;

2° Comme sensibilité : les impressions légères de température n’étaient pas perçues dans le département du nerf sous-orbitaire ; la piqûre jusqu’au sang y était peu douloureuse. Les deux pointes de l’esthésiomètre, écartées de 17 millimètres, et souvent de 20 millimètres, n’y étaient perçues que comme une seule pointe, tandis que du côté sain l’écart de 13 à 14 millimètres était toujours distingué ;

3° Comme altération de forme, il y avait ectropion de la paupière inférieure droite; la joue était tassée, beaucoup moins haute que celle du côté opposé, ce qui donnait à la physionomie un aspect fort disgracieux. L’hiatus de la voûte palatine "était large et long, et les fonctions buccales et nasales altérées.

Ce qui frappait dans ce fait, c’était surtout la paralysie des muscles, qui cependant avaient conservé leur rapport avec leur nerf moteur; car le nerf facial n’avait nullement été atteint. Et pourtant, que donnait l’excitation volontaire transmise par le nerf facial à ces muscles? Rien. L’excitation galvanique directe de ces muscles ne produisait pas plus d’effet.

Cependant dans cette opération c’est l’incision de Nélaton qui avait été faite, les filets du nerf facial étaient donc restés intacts. Il fallait chercher ailleurs la cause de ces désordres fonctionnels. M. Létiévant a cru la trouver dans la destruction du nerf sous-orbitaire, les idées physiologiques modernes servant de base à son raisonnement; nous verrons si les faits cli-

niques lui ont donné gain de cause. Mais pour arriver à la conservation du nerf sous-orbitraire il fallait nécessairement modifier le modus faciendi suivi jusqu’à ce jour, créer un procédé nouveau. C’est l’étude de ce procédé et de ses résultats qui sera l’objet du chapitre suivant.