OBSERVATION XII

(ROBINEAU, Société de Chirurgie. Paris, 1906)

Sténose du pylore par ingestion d'acide chlorhydrique. Gastroentérostomie. Guérison.

Un enfant de 16 ans, marinier, de petite taille, malingre et chétif déjà, fut victime le 22 juillet 1905 de l'accident suivant : Etant dans un bateau, il descendit dans la cambuse, pour boire du cidre; par erreur, il avala rapidement la moitié d'un verre d'acide chlorhydrique commercial. Cet enfant était à jeun depuis plusieurs heures, il ressentit aussitôt une douleur atroce, suivie d'un vomissement et d’une sensation de brûlure, allant du sternum jusqu'à l’épigastre. Un médecin appelé ordonne de prendre du lait et des œufs. La déglutition est presque impossible, le peu de liquide absorbé est immédiatement rendu. Les vomissements deviennent sanguinolents, mais il n’y eut jamais d'hématémèse proprement dite. Le médecin conseille les vomitifs et continue le régime lacté.

Cet état dura huit jours. Puis le jeune homme commença à aller miéux, les vomissements s’espaçaient, ne renfermaient plus de sang. Les sensations douloureuses disparurent. Cependant l’état général se remontait peu à peu et les essais d’alimentation ordinaire étaient le plus souvent suivis de rejet du contenu gastrique. Voyant qu'il ne guérissait pas, il vint consulter à Beaujon et fut admis le 23 août — un mois après l'accident — dans le service de M. le Docteur Bruhl.

Là on le tint en observation, il fut mis de nouveau au régime lacté et on lui administra des lavements nutritifs. En un mois on conslata un amaigrissement de six kilos (le poids tomba en effet à vingt kilos) et il devient évident qu'un obstacle pylorique s'opposait au passage des aliments dans l'intestin. C'est alors que M. Bruhl demanda d'intervenir.

Le 23 septembre, on constate son émaciation extrême, ses traits sont creusés, il est squelettique, avec son bonnet de coton enfoncé sur les oreilles, il donne l'impression d'un petit vieux. La voix est grêle, il se plaint d'avoir faim. L'examen de l'abdomen montre les faits suivants : Le ventre est tout à fait

creux au-dessous de l'ombilic et les crêtes iliaques cireonscrivent par leur saillie exagérée deux formes plates.

A l'épigastre, au contraire, grosse rainure qui s'étend en travers d'un rebord costal à l'autre : c'est l'estomac dilaté, donnant à la percussion un son hydro-aerique et à la palpation le bruit de clapottement. La limite inférieure est aisée à trouver et dépasse d'environ un travers de doigt, une horizontale suivie par l'ombilie. Quand on a percuté une paire de fois et qu'on laisse ensuite l'estomac au repos, on voit apparaître une onde de contraction péristaltique qui naît sur le côté gauche pour se diriger et se terminer à droite. Cette onde dessine avec exactitude le contour gastrique, et est en général suivie d'une seconde et même d'une troisième contraction.

Bien que la paroi abdominale soit très souple, l'exploration ne fait reconnaître nulle part une tuméfaction où une induration quelconques. Depuis quelque temps les vomissements sont espacés et se produisent régulièrement tous les trois ou quatre jours; ïls ont le caractère de vomissement total, le malade rejetant tout le contenu gastrique évalué entre deux et trois litres. La sensation de lourdeur disparaît une fois l'estomac vidé. É

Le 26 septembre, exploration de l’æsophage avec une boule moyenne, où elle est de nouveau négative, en ce sens qu'aucun obstacle n'arrête la boule ni à l'aller, ni au retour. On fait alors trois lavages d'estomac dans la journée avec de l'eau de Vichy. Le malade ne prend qu’un peu d'eau. Deux injections sous-cutanées de sérum de 500 centimètres cubes remplacent l'alimentation impossible.

L'examen chimique du liquide gastrique n'a pas été fait.

Opération le 27 septembre.

Laparotomie médiane sus-ombhilicale, mais atteignant l’ombilie. L'estomac est gros et attiré dehors avec l’épiploon presque réduit à la séreuse et aux vaisseaux.

La face antérieure de l'estomac est normale. En attirant le pylore, on amène hors du ventre une tumeur, grosse comme une mandarine, irrégulière, un peu bosselée, dure; à son niveau les deux épiploons sont un peu ratatinés et s’accolent à ses bords supérieurs et inférieurs. Au delà d'elle, la première portion du duodénum est saine. C'est donc une tumeur plutôt prépylorique. Le grand épiploon étant convenablement relevé,

Lin at

le ligament gastro-colique est effondré au-dessous de la grande courbure, la face postérieure est reconnue saine et l'on sait que la tumeur du pylore n'a aucune adhérence postérieure,

La résection de cette tumeur était facile et très tentante. Je pensais qu'elle était parfaitement inutile, et comme il y avait un intérêt majeur à aller vite, je suivis mon intention première qui élait de faire la gastro-entérostomie postérieure.

Deux pinces courbes limitent le champ opératoire du côté de l'estomac, au delà quatre fils de soie fixent l'ouverture du ligament gastro-colique à l'estomac. L'angle duodéno-jéjunal est repéré; l'intestin très affaissé est dévidé jusqu à 50 centimètres au delà de cet angle. Coprostase à l’aide de deux pinces clamp. |

Surget séro-séreux postérieur. Ouverture de Festomac et de l'intestin au bistouri sur {rois centimètres de long environ. Surget total postérieur, puis antérieur. Surget séro-séreux antérieur. Avant ce dernier temps les pinces ont été retirées. XEnfin l'intestin, en avant de la bouche anastomotique, est fixé à l'estomac par quelques points en surget sur une longueur de 8 à 10 centimètres. L'anastomose a été pratiquée à 5 ou 6 centimètres de la tumeur et à égale distance des deux courbures. Grâce au lavage préalable de l'estomac et aux pinces clamp, l'ouverture gastrique n'a été suivie de l'écoulement d'aucun liquide.

Les sutures ont été faites au fil de soie, surget de catgut musculo-péritonéal. Agrafes métalliques sur la peau. Durée, 50 minutes.

Suites (Résumé) :

Normales, pas de vomissements, pas d'élévation thermique, aucune réaction.

L'alimentation a été progressivement reprise. La bouche a bien fonctionné, car le malade n’a plus un seul vomissement.. A la fin d'octobre, il avait repris: 6 kil, 500.

OBSERVATION XII (PARISEL. Société belge chirurg., Bruxelles, oct. 1908,

Résumé in thèse de Gerbier, 1911-12)

Une fillette, à la suite de l'absorption d’un liquide caustique

Le RC

(solution de chlorure à 48 %), n'accuse d’abord que des symptômes de brûlure de lœsophage : douleurs internes, vomissements, fièvre, soif vive, etc.

Puis elle s'anémie, s'affaiblit rapidement, ne. supportant absolument ni aliments, ni boisson. Or le cathétérisme de l'œsophage montre que ce conduit ‘était absolument libre. Il fallait. done admettre l'existence d'un rétrécissement cicatriciel du pylore.

La laparotomie pratiquée deux. mois après le début des accidents permit de ecnstater la réalité de cette hypothèse : le pylore était dur, rétracté, imperméable; en outre, l'estomac élait engrené dans des adhérences de périgastrite tellement serrées qu'il se trouvait formé de deux poches communiquant à peine l'une avec l’autre. Une gastro-entérostomie (Y. de Roux) fut établie sur la poche supérieure et la petite malade ne tarda pas à se rétablir complètement.

OBSERVATION XIV (Résumée)

(EISELSBERGER. Jéjunostomie, puis gastrostomie, puis gastroenterostomie. Guérison. à

(In thèse Gerbier, 1911-12)

Femme 34 ans. Tentative de suicide au moyen de l’eau royale. Amaigrissement considérable et développement d’une sténose de l'æœsophage et du pylore. Au bout d'un mois, jéjunostomie. 11 et 19 jours plus tard, gastrostomie en deux temps, d'après le procédé de Hœker, et cathétérisme sans résultat.

Six mois après, jéjunoraphie. Gastro-entérostomie rélro-colique postérieure trois mois après la gastrorraphie.

Guérison. Morte bien après de cause inconnue.

OBSERVATION XV . (Voir EISELSBERG, in thèse Gerhier)

Ingestion d'acide sulfurique. Jéjunostomie. Mort par tuberculose pulmonaire.

Jeune fille de 24 ans but, le 19 août 1903, une petite quantité d'acide sulfurique, environ 9 heures après un repas abon--

dant, dans le but de se suicider. Immédiatement après, douleurs et vomissements. Lavage de l'estomac.

14 jours après, on essaye le passage de la bougie sans provoquer de douleurs violentes. Précédemment le poids accusé était de 68 kilos. Depuis la brûlure, la nourriture est exclu- .sivement liquide. Grand amaigrissement. Entre dans le service le 8 octobre 1903.

Jeune fille très amaigrie et très pâle. A la lèvre inférieure ef au menton raies cicatricielles. Râles humides aux deux poumons. Crachats glaireux et purulents. Poids, 45 kilos. L'ingestion d'aliments liquides n'est pas suivie de vomissements.

Opération le 15 octobre 1903.

L'estomac est petit, le pylore tuméfié, formant une tumeur allongée de la grosseur d’un œuf.

Jéjunostomie d'après la méthode de Wetzel. Guérison de la plaie par première intention.

La fistule fonctionne bien. Jusqu'au quatrième jour, l'élévation de température persiste — 38°6 — avec manifestations bronchiques.

Du 17 octobre au 18 novembre, état maladif dû à la bronchite existante. Poids, 41 kil. 600. Depuis le 18 novembre, vomissements journaliers.

Depuis le 27 novembre, élévation de la température — 38°8 — pneumonie des bases. Mort le 6 décembre 19083.

Autopsie : Estomac réduit de volume.

Pylore rétréci. Foyers de pneumonie purulente aux deux bases. Bronchite purulente.

OBSERVATION XVI (MONTPROFIT. /n Quénu et Petit, Rev. de Chirurgie, 1912)

Femme 27 ans, en avril 1895 avale 100 grammes d'acide chlorhydrique. Depuis l’ingestion la malade ne cesse de vomir. Les vomissements étaient fréquents. Elle présente de l’amaigrissement extrême (33 kilos au lieu de 55 normalement).

Opération le 24 septembre 1895. Estomac très dilaté. Après de vaines tentatives de la dilatation du pylore, résection de 3 centimètres 1/2 de pylore. Les vomissements ne reparurent

DST Den

plus après cette opération. La malade engraisse et peut reprendre ses oceupations habituelles.

L'examen histologique de la pièce fut fait par Pillet, qui constala que le pylore était enflammé chroniquement avec épaississement du sphincter sans trace d'épithélioma.

OBSERVATION XVII (JABOULAY, Lyon Médic., 25 juin 1899, résumée in thèse Gerbier)

Ingestion d'acide sulfurique. Pyloroplastie. Guérison.

Malade 28 ans, chez laquelle M. Jaboulay a pratiqué une pyloroplastie pour cicatrice du pylore.

Deux mois avant son entrée à l'hôpital, la malade aurait avalé de l'acide sulfurique. Rapidement elle présenta des signes d'obstruction pylorique sans jamais avoir de phénomènes d'obstruetion de l’æœsophage et du cardia. A cela s’ajoutaient des douleurs assez vives et un amaigrissement rapide et progressif.

Le 25 mars 1899, M. Jaboulay opéra la malade. Il trouva aes traces de brûlure sur la face antérieure de l'estomac près de la grande courbure: au niveau du pylore et sur le pylore lui-même. Cet orifice est complètement obstrué, resserré qu'il est par un tissu cicatriciel très dense. Rien au cardia. Après avoir vainement tenté une dilatation digitale du pylore, M. Jaboulay pratiqua une pyloroplastie.

Les suites opératoires furent excellentes. Pendant une semaine ef demie la malade vomit un peu.

Actuellement (25 juin 1899), elle mange de tout. Son état général’ est très ‘bon.