CHAPITRE PREMIER

Anatomie pathologique

Dans les pages précédentes, nous avons étudié les différentes lésions qui peuvent accompagner immédiatement l'ingestion de liquides caustiques.

Mais, lorsque ces malades ont résisté aux accidents de la première période —- la proportion de ceux qui meurent à brève échéance est d'environ 50 % — on observe, chez eux, une phase d’accalmie relative. Les douleurs s’apaisent, les vomissements s'espacent et deviennent moins pénibles. Une certaine tolérance pour les liquides s'établit, l’état général se relève, et, dans de rares cas, la guérison complète peut se produire. C'est tout au moins

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ce qu'il ressort de deux exemples cités par Desgranges. Il s'agissait d'individus ayant avalé: l’un un plein verre d'acide chlorhydrique, l’autre un demi verre d'acide azotique. Ces guérisons paraissent, il est vrai, assez étranges. Malheureusement, nous n'avons pas retrouvé les observations. Seul, Orfila en fait mention sans les accompagner d'aucun commentaire. Il faut donc avouer que cette guérison spontanée à défaut de documents complets, constitue, pour le moins, une rareté remarquable.

Dans la majorité des cas, pour ne pas dire dans tous les cas, lorsque le malade survit à la période aiguë, lorsque l’escarre s’est éliminée, l’ulcère, qui en est le produit, guérit assez rapidement et la cicatrice qui en-résulte détermine, en se rétrécissant, des sténoses plus ou moins étendues.

C'est alors qu'environ un mois après l'ingestion de liquides caustiques on se trouve en présence des cas suivants :

1° L'œsophage seul a été intéressé;

2° On rencontre à la fois des lésions de l'œsophage et de l’estomac;

3° Les lésions se trouvent seulement dans l'estomac.

Nous faisons entrer dans ce dernier groupe les cas dans lesquels il pouvait bien exister des lésions concomitantes de l'æœsophage, mais où la mort a été le résultat de la lésion gastrique.

Dans les cas où ces dernières sont prédominantes, l’altération que l’on rencontre le plus souvent — pour ne pas dire toujours — est la sténose du pylore. Elle est. ordinairement unique. Pourtant, dans un cas rapporté par Gehlé, il existait deux foyers de rétrécissement :

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l’un pylorique, l’autre prépylorique avec une dilatation intermédiaire. Les deux rétrécissements se révélaient à la surface extérieure de l'estomac par deux rigoles cireulaires.

Dans ces sténoses, la coarctation est toujours accentuée sans aller jamais jusqu'à l’oblitération complète. Le pylore laisse, par exemple, passer un crayon ou tout au moins un stylet de trousse (cas de Laboulbène). Pourtant, la fermeture du pylore peut être fonctionnellement sinon anatomiquement complète. Sée (Observation IT), nous montre un cas où la sténose était si serrée qu'il fut impossible, sur la table d’autopsie, de faire pénétrer du liquide de l'estomac dans le duodénum.

Les parois du pylore sont ordinairement épaissies et indurées. La muqueuse pylorique est presque toujours ulcérée.

Ordinairement, à côté de la lésion pylorique, on trouve deux ordres d’altérations: des ulcères et des cicatrices.

L'ulcération se montre là avec tous les dangers habituels de l’ulcère simple: c’est-à-dire hématémèse foudroyante ou perforation de toute l'épaisseur de la paroi de l'organe.

Les cicatrisations entraînent, selon leur étendue, des déformations plus ou moins grandes de l’estomac qui peuvent aller, dans les cas extrêmes (Hartmann, Observation n° XVIII), jusqu'à rendre eet organe absolument méconnaissable, et, par là, complètement inutile au point de vue fonctionnel.

La sténose cicatricielle du pylore consécutive à une brûlure par liquide caustique, a pour conséquence, lorsqu’elle est pure, c’est-à-dire localisée uniquement au

pylore, d'amener une distension de l’estomac, (Observations IT, IT, IV, V, VL IX, XII, XVI, XIX:) Mais, au contraire, si les cicatrices sont très étendues ou si l'organe se trouve enserré par des bandes de tissu fibreux produites par des lésions inflammatoires périgastriques, on . le trouve plus ou moins rétracté. (Observations I, VII, MTREX XTILIX VC VIE)

Dans la majorité des cas, comme nous l'avons vu précédemment, l'amélioration, quelque réelle qu’elle soit, ne mène pas à la guérison complète. Certains malades succombent aux suites d'un rétrécissement œsophagien, d'autres présentent des accidents de sténose œæsophagienne et, plus tard, des manifestations de rétrécissement du pylore. Mais la majorité des cas se montrent, à nous, avec le tableau symptomatique du rétrécissement du pylore isolé. ;

Ici, une question se pose: Combien de temps après l’ingestion du liquide caustique apparaissent les premiers signes de la sténose ? En compulsant toutes les observations, nous trouvons qu'il faut environ trois à quatre semaines depuis le moment où le liquide a été ingéré.

Mais ceci n’est pas une règle absolue et quelques cas ont été rapportés où la sténose du pylore ne s’est manifestée que très longtemps — plusieurs années — après l’ingestion du liquide.

Dujardin- - Beaumetz (Observation TITI), Artmann {Observation IV), Quénu et Petit (Observation V), Tuffier (Observation VI).

En présence de ces faits, comment expliquer cette aggravation tardive des accidents ?

Trois {héories cherchent à nous en donner la réponse:

1 Pau Tuffier, il est probable que le rétrécissement “étant incomplet, la museulature stomacale suffit à vaincre l'obstacle et ce n’est seulement que lorsque cette musculature s’affaiblit en se sclérosant que les accidents se manifestent.

2° Pour Quénu et Petit, première hypothèse, on peut admettre qu'il se produit, au contact du liquide irritant, des lésions pyloriques immédiates qui s’accentuent peu à peu à la façon des lésions inflammatoires de l'urètre:

3° Dans une seconde théorie, ces auteurs admettent encore qu'il y s’agit d'altérations des glandes stomacales conduisant à un mauvais fonctionnement de l’estomac et à des altérations du pylore.

En d’autres termes, dans la première de ces deux dernières hypothèses, l’altération du pylore serait immédiate, mais très légère, et ne deviendrait importante que longtemps après; tandis que, dans la dernière, elle ne serait que le résultat d’altérations étendues au reste de l'estomac, aboutissant à la formation d'un ulcère secon- -daire sténosant du pylore.

Quoi qu'il en soit, il existe des sténoses rapides fré- -quentes et des sténoses tardives rares.

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