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Y a-t-il donc moyen de diagnostiquer l’ataxie locomotrice alors que les symptômes urinaires sont les seuls dont se plaigne le malade ?

Le plus souvent : oui.

D'abord, il est très fréquent, qu'un malade qui vient consulter uniquement pour des troubles de miction ait

Geffrier, : 41

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déjà quelques autres symptômes dont il ne songe pas à se plaindre, ou dont il ne se rend pas compte par luimême, et qu'un examen complet et attentif révélera au médecin. C’est pourquoi il faudra, toutes les fois qu'avec un trouble urinaire quelconque, un examen méthodique des voies urinaires ne donnera pas la raison des symptômes, penser à une affection nerveuse, et en particulier à lataxie locomotrice. L'examen dirigé dans ce sens restera rarement sans résultat :

Tantôt la signature de la maladie nerveuse se trouvera facilement ; le malade aura eu des douleurs tulgurantes qu'il a prises pour des douleurs rhumatismales ; ou bien il aura déjà un commencement d’incoordination et marchera mal dans l'obscurité, ou ne pourra sans manquer de tomber se tenir debout, les talons joints et les yeux fermés ; ou encore il aura eu de la diplopie, une paralysie de la troisième paire, qui peut-être aura disparu après avoir persisté pendant un certain temps.

Tantôt il faudra chercher davantage, donner leur réelle interprétation à des troubles gastriques dans lesquels on reconnaîtra des crises gastriques de l’ataxie, interroger les réflexes rotuliens du genou, rechercher l’état de là sensibilité des membres inférieurs, la lenteur des perceptions sensitives, et tous les symptômes tabétiques qui ne se révèlent pas d'eux-mêmes.

L’'incoordination de la marche elle-même a souvent besoin d’être recherchée avec soin su début de la maladie, et pour la découvrir dans les cas difficiles, je ne saurais mieux faire que de recommander l'emploi des six procédes préconisés par M. Fournier, à savoir :

4 Faire marcher le malade au commandement ;

Première épreuve. — Le malade étant assis, le prier de se lever et de se mettre en marche aussitôt levé.

Deuxième épreuve. — Faire marcher le malade en le priant de s'arrêter court sitôt qu'’il'en recevra le signal.

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Troisième épreuve — Mouvement subit de volte-face.

2 Faire descendre un escalier;

3° Faire marcher ou tenir debout les yeux fermés;

4° Examiner l'attitude à cloche-pied ;

5° Faire fermer les yeux dans l'attitude précédente;

6° Rechercher avec soin le signe de Westphal (réflexe tendineux rotulien).

Mais ou pourra ne trouver, malgré les plus minutieuses recherches, aucun de ces signes si précieux pour le diagnostic de l’ataxie; faudra-t-il donc alors renoncer à faire le diagnostic du tabes, rien qu’à l’aide des symptômes urinaires? M. le professeur Charcot est de cette opinion (communication orale); MM. les professeurs Fournier et Guyon sont d’un avis contraire, et je partage leur manière de voir.

- Tous les cas, évidemment, ne sont pas au même degré caractéristiques, mais certains troubles de la miction sont assez spéciaux aux ataxiques, pour qu’à leur aide, et en l'absence de tout autre signe, on puisse arriver à un diagnostic qui offre une quasi-certitude.

Je signalerai, en premier lieu, cet accident dont

M. Fournier a bien reconnu toute la valeur, et qui consiste dans l'expulsion involontaire, parfois inconsciente, d’un petit filet d’urine : « réserve faite pour les affections organiques de l’urèthre ou de la vessie, ce symptôme appartient en propre aux grandes maladies du système nerveux central... et j'ajouterai, tel que je l'ai dé- crit, reduit à la simple émission accidentelle et intermittente d’un léger filet d'urine, ce symptôme est presque caractéristique du tabes. En tout cas, il s'observe dans le tabes bien plus fréquemment que dans aucune autre affection spinale ou cérébrale (1). »

Un autre trouble qui me semble pathognomonique,

(1) A. Fournier. Loc, cit.

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c’est celui qui résulte de ce que j’ai appelé l'ataxie vésicale. Je ne puis revenir ici sur les détails de ce symptôme auquel j'ai consacré de longs développements déjà (voir p. 69 et suiv.). Je me contente de répéter que la plupart du temps l’ataxie vésicale ne saute pas aux yeux et veut être recherchée par un interrogatoire patient etméticuleux.

Je n'hésite pas à affirmer que, dès qu’on aura constaté d’une façon indubitable cette incoordination vésicale, on pourra hardiment porter le diagnostic d’ataxie Jocomotrice, même en l’absence de tout autre signe.

Cette ataxie vésicale, d’ailleurs, n’est pas rare, puisque je l’ai rencontrée 17 fois sur 41 observations.

Trois fois l’ataxie vésicale avait existé avant que le malade ressentit aucun autre symptôme tabétique (obs. XX, XXV, XX VIII).

Le malade de l'observation XX avait en même temps le signe de M. Fournier : l'émission involontaire de quelques gouttes d’urine sitôt que survenait le besoin. Dans un cas pareil, on ne devrait pas hésiter à diagnostiquer le tabes au début.

Il est un troisième ordre de symptômes qui me paraît avoir une grande valeur pour le diagnostic précoce de l’ataxie locomotrice, je veux parler de ceux qui tiennent à l’anesthésie de la vessie ou de l’urèthre, En dehors du tabes, cette anesthésie n'existe guère que dans l’hystérie et dans les lésions traumatiques de la moelle : il est facile d'éliminer ces dernières ; reste donc l’hystérie qu'on sera rarement amené à admettre chez l’homme ; lorsqu'il s'agira d’une femme, il faudra se tenir davantage sur ses gardes, mais une fois prévenu, il y aura peu de chances de s’y tromper, car l’hystérie ne se dénote guère par un seul symptôme isolé : une recherche attentive permettra de reconnaître, soit de l’ovaralgie, soit la sensation de boule hystérique, soit de l’hémianesthésie, soit

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enfin de la dyschromatopsie, assez enfin pour pouvoir. conclure à l’hystérie en toute sécurité. Quand bien même un symptôme net d'hystérie viendrait à manquer, l'étude du caractère, de l’habitus extérieur de la malade, suffiront la plupart du temps à faire admettre cet état névropathique dont la parenté avec l'hystérie est si bien dépeinte par le mot hystéricisme.

Quand, au contraire, on ne trouvera rien de tout cela, on pourra porter le diagnostic d’ataxie au début, et on ne se frompera pas souvent.

La cystite, qui se déclare assez fréquemment chez les ataxiques (7 fois sur 41 cas), ne présente rien de bien particulier; elle est dûe, selon toute probabilité, à la stagnation de l’urine dans une vessie qui se vide mal, et se produit de la même façon que chez les paraplégiques, et même les prostatiques qui ne vident pas leur vessie. Il se produit souvent des ulcérations de la muqueuse vésicale, ce qui donne lieu à des mictions sanguinolentes (obs. LIT). ;

Il ne faut pas la confondre avec les-crises vésicales, qui ne sont, à proprement parler, que de la cystalgie, et produisent comme la cystite elle-même de la fréquence des mictions, un ténesme douloureux et des cuissons le long du canal jusqu'au méat. C’est l'examen de l'urine qui tranchera ordinairement la question ; dans le cas de cystalgie (crise vésicale), l'urine est acide, limpide, claire; dans le cas de cystite, elle est ammon'acale, fétide, trouble, et laisse déposer du pus glaireux et parfois du sang.

D'ailleurs, dans l'intervalle des crises vésicales, les mictions se font sans souffrance et leur fréquence disparaît; tandis que la cystite, une fois installée, dure indéfiniment. Ces cystites sont cependant susceptibles de guérir par un traitement approprié; j'ai pu guérir la cystite du malade de l’observation XX VIII, Montal..…...

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en lui donnant de la térébenthine à l’intérieur et en lui faisant matin et soir un lavage de la vessie avec une solution chaude à 3/100 d’acide borique.

IT. Paraplégie.

Je mets en bloc toutes les paraplégies, car, au point de vue de leur retentissement sur l’excrétion urinaire, peu importe leur cause ; ce qui influe surtout sur la nature du trouble apporté à la miction, c’est le niveau de la lésion médullaire, et d’autre part, le degré d’altération de la moelle à ce niveau ; en d’autres termes, il importe de savoir si, à l’endroit lésé, [la moelle est complètement détruñe ou désorganisée, ou bien s’il reste encore à ce même niveau un certain nombre d'éléments assez sains pour fonctionner encore, soitcomme centres, soit comme conducteurs.

Lorsqu'on voit les résultats qu'ont donné entre les mains de Budge ou de Kupressow l’expérimentation sur les animaux, on est tenté de trouver qu'il est très facile d'établir, à priori, quels seraient les troubles apportés à la miction lors de paraplégie : il suffira de savoir à quelle hauteur de la moelle siège la lésion, pour pouvoir en conclure d’avance comment s’opérera la miction.

Cette illusion est de courte durée quand on lit un certain nombre d'observations de paraplégiques.

J’ai été quelque peu découragé, je l’avoue, en constatant cette discordance entre les résultats de ia clinique et ceux de l'expérimentation physiologique.

En premier lieu, dans toutes les observations de paraplégie, les troubles de miction ne sont caractérisés que par ces deux seuls mots : rétention ou incontinence: tantôt l’un. tantôt l’autre, quelquefois tous deux, mais