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rarement on indique là façon dont l’un a fait place à l’autre.

Le mot incontinence est employé indifféremment pour désigner plusieurs états très différents qui n'ont entre eux que ce point commun, que le malade laisse couler

son urine dans son lit ou ses vêtements. Bien souvent,

on qualifie d’incontinence la miction par regorgement, qui doit être considérée comme rétention, et toujours l’incontinence désigne à la fois, en même temps que l'incontinence vraie dans laquelle l'urine ne séjourne pas dans la vessie, ces deux modes de miction que j'ai étudies dans la seconde partie de ce travail : la miction inconsciente et la miction involontaire.

Or, pour éclaircir ce point de physiologie pathologique il faut étudier avec soin la façon dont se traduit le trouble de miction, comment il se transforme à mesure que la iésion médullaire progresse ou rétrograde, et mettre toujours en parallèle l’état des membres inférieurs avec ce qui se passe du côté de la vessie et de l’urèthre.

La chose n’est pas facile, même quand on prend soimême l'observation d’un paraplégique : quand on ne l’a pas vu dès le début, quand on n'a pas pu le suivre pendant longtemps, l'interrogatoire n’est pas toujours exempt de difficulté; on devra souvent renoncer à savoir si, à un moment donné, le malade qui perdait ses urines, les perdait par un suintement continuel ou par une évacuation intermittente ; si ces évacuations étaient conscientes, c'est-à-dire senties du malade autrement que par le contact de l’urine sur ses téguments, mais involontaires, ou si elles étaient inconscientes.

Ces nuances sont difficiles à saisir, et souvent les malades sont incapables de donner des renseignements exacts à ce sujet.

Quant à la miction par regorgement, il est impossible de savoir si elle a existé quand le malade n’a pas été

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sondé, et c’est pour cela que je considère comme suspectes des incontinences qui se sont produites dans des conditions telles qu’on aurait dû s'attendre à trouver de la rétention d'urine.

Mais dans la rareté des observations exactes et com— plètes ne réside pas toute la difficulté : il en existe d’un autre ordre et d’une solution plus difficile encore : Les .Jésions de la moelle, même les lésions traumatiques,sont rarement bien nettes et limitées, et rarement elles intéressent un segment de moelle dans toute son épaisseur. Souvent, au contraire, elles sont diffuses, s'étendant en hauteur aussi bien qu’en largeur, parfois multiples, ordinairement incomplètes, c’est-à-dire laissant encore fonctionner un certain nombre de tubes nerveux ou de cellules grises. On est donc bien loin en clinique des conditions expérimentales dans lesquelles se sont mises les physiologistes. Queile différence en effet entre la lésion médullaire produite par une fracture de la colonne vertébrale, un mal de Pott, une myélite transverse ayant amené une paraplégie, et la lésion nette et limitée produite par une section expérimentale de la moelle!

Et dans les altérations pathologiques de la moelle, il est un élément dont nous devons tenir un grand compte, ce sont les dégénérescences secondaires, surtout les dégénérescences descendantes qui suivent les cordons latéraux, et dont l’action sur la miction,bien que parfaitement inconnue, est cependant fort probable.

En raison de cette immense difficulté, je n’ai pas la prétention d’élucider la pathogénie des troubles de miction qui surviennent chez les paraplégiques ; il faudrait toute une existence pour avoir pu suivre un grand nombre de paraplégiques, du début jusqu'a la fin, mettant en parallèle pendant tout le cours de la maladie, les troubles urinaires avec les autres symptômes, et venir joindre à ces faits cliniques, le résultat des autopsies,

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montrant avec précision l’étendue et la nature des lésions de la moelle. : t

Mon ambition n’est pas aussi grande : je me serviral des observations que j’ai recueillies pourfaire un tableau des troubles urinaires chez des paraplégiques; je tâcherai d'expliquer ce qui mesemblera explicable, laissant à d’autres le soin de pousser plus avant le problème.

J'ai déjà dit pourquoi il m'était à peu près impossible d'utiliser les observations déjà publiées, j’ai donc dû me bornér à analyser mes observations inédites, prises par moi, ou d’après mes indications, et qui sont au nombre de vingt-deux ; j'y ai joint quelques observations em— pruntées à la thèse de M. Carafi. Un premier fait ressort de leur étude, c’est qu'il faut, au point de vue urinaire, diviser les paraplégies en deux catégories : les paraplégies subites, presque toujours traumatiques, et les paraplégies lentes, progressives.

Dans les premières, la rétention d'urine a toujours été complète et immédiate; dans les secondes, au contraire, la rétention a été rarement complète, et son apparition s’est rareinent faite brusquement et à une époque rapprochée du début de la maladie.

Devant une différence aussi importante, il est néces— saire de décrire séparément ces deux variétés de paraplégie.

La paraplégie subite est due, ai-je dit, presque toujours, à un traumatisme : fracture ou luxation des vertèbres, plaies de la moelle; quelquefois à une hémorrhagie médullaire où méningée ; d'autres fois à un mal de Pott, qui le plus souvent produit une paraplégie progressive.

En même temps que paraît la paraplégie motrice, presque constamment accompagnée d'anesthésie, le malade perd la faculté d'expulser son urine; il sent ordinairement le besoin d’uriner, mais le fait n’est pas con-

Geffrier. 12

FAP ET

stant, l’anesthésie a été notée quatre fois (sur 17 cas de fracture ou luxation).

Au bout de plusieurs heures, la vessie se distend, et si elle n’est pas anesthésiée, le malade souffre cruellement, mais ne peut expulser une seule goutte d'urine; les plaintes du malade font que généralement on ne tarde pas à le soulager par le cathétérisme, mais si pour une cause quelconque, le cathétérisme n’est pas fait, et cela arrive de préférence lorsque la muqueuse vésicale anesthésiée ne donne plus la sensation de souffrance du besoin non satisfait, le malade finit, au bout de vingtquatre ou trente-six heures, par avoir de la miction par regorgement; la vessie reste distendue, remontant jus- qu’à l’ombilic, mais son trop plein s'écoule goutte à

goutte par l’urèthre, et si le malade est examiné à la légère, on croit à de l’incontinence.

Cette rétention d'urine a duré en moyenne un mois, souvent plus, quelquefois moins. [l est à remarquer que dans les trois cas (obs. VII, XI, XIV) où la rétention a disparu du 10° au 16° jour, la paraplégie s’est amendée, un peu seulement chez le malade de l’observation VII, d’une façon plus complète et relativement rapide chez les deux autres, dont les mouvements étaient revenus un mois après l'accident. Je dois ajouter que chez ces deux derniers malades, on a fait des manœuvres de ré— duction qui semblent avoir eu un bon résultat.

Dans les cas où la rétention a duré plus d’un mois, je trouve mentionné comme durée de la période pendant laquelle il a fallu sonder les malades, une fois quarantedeux jours, puis deux mois, trois mois, plusieurs mois sans autre désignation; enfin, dans un cas, il a fallu faire le cathétérisme pendant plusieurs mois, puis on a placé une sonde, à demeure pendant trente mois! (Obs. VIT.) Le malade est mort avec des symptômes que je crois pouvoir attribuer à la pyélo-néphrite suppurée,

por 2

La conclusion ressort suffisamment des faits : c’est que la rétention est proportionnelle quant à sa durée, à la lésion médullaire ; qu’elle suit une marche sensiblement parallèle à celle de la paraplégie motrice et sensitive ; enfin, que la disparition prompte de la rétention est d’un pronostic favorable.

Que se passe-t-il quand la rétention d’urine vient à disparaître? Le plus souvent il persiste pendant un temps plus ou moins long, et quelquefois indéfiniment, un certain degré de parésie vésicale, qui donne parfois lieu à de la rétention incomplète. Si on sonde le malade après qu’il a fini d’uriner, on trouve encore dans sa vessieune certaine quantité d’urine{(200gr.obs. XVT). Souvent il n’y a qu’un peu de difficulté à mettre la miction en train.

Cet état intermédiaire entre la rétention et la miction normale se comprend et s'explique facilement; cependant, ce n’est pas cel» qu’on voit signalé le plus fréquemment ; ce qu’on voit noté le plus souvent dans les observations, c'est qu'après une période plus ou moins prolongée de rétention d'urine, les malades ont eu de l’incontinence. Ce changement semble étrange et mérite qu’on s’y arrête un peu.

D'abord, comment se produit cette incontinence? Je remarque que pas une fois les malades n’ont présenté l'incontinence absolue, goutte à goutte, tandis que parmi ceux qui ont perdu leur urine à un moment donné, on trouve que quatre sur six ont eu de la miction involontaire, tandis que les deux autres, chez lesquels l’anesthésie vésicale avait persisté, ont présenté de ta miction inconsciente. Un septième malade (obs.XIT), observé par ie D' Grace (British Medical Journal, 1872) cité dans la thèse de Carafi, est mentionné comme ayant, après avoir dû être sonde pendant deux mois, vu l’urine s’écouler involontairement. Cet état persistait encore au bout de

cinq années, bien que la paraplégie n’eut laissé d’autres traces que de l’anesthésie des parties innervées par le nerf honteux interne ; la puissance génésique était revenue. Je crois que, dans ce cas, on peut admettre qu'il y a eu mictions involontaires, dans le sens que j'attribue au mot.

Dès lors, tout s'explique aisément : chez ces paraplégiques, la moelle est physiologiquement interrompue au point de la lésion ; les parties sous-jacentes n’ont plus de rapport avec le cerveau. Lorsque le centre vésicospinal recommencera à fonctionner, la rétention cessera, mais la miction se fera sans l’ordre moteur venu du cerveau, par l'influence du seul réflexe vésico-médullaire, l'arc vésico-spinal existant encore seul à ce moment. Siles conducteurs moteurs de la moelle sont seuls atteints, et que les impressions sensitives de la vessie parviennent au cerveau, la miction sera seulement involontaire; si les conducteurs sensitifs sont atteints aussi, ce qui indique une désorganisation plus complète de la moelle, la miction sera inconsciente. Ce trouble de miction persistera tant que les filets moteurs ou sensitifs qui constituent l'arc vésico-cérébral ne seront pas réorganisés.

Je prévois ici une double objection : 4° Si le centre vésico-spinal n’a pas été lésé, pourquoi y a-t-il rétention, dès le début, et non pas seulement miction involontaire ou inconsciente? 2° Si le centre vésico-spinal est atteint, ‘pourquoi la rétention ne persiste-t-elle pas indéfiniment ?

. Je répondrai que le centre vésico-spinal n’est pas atteint dans le plus grand nombre des cas, et lorsqu'il se trouve atteint, il est à présumer qu’il se trouve rare ment détruit dans toute son étendue. Les lésions médui. laires, que j’oserai qualifier de brutales, comme le sont les traumatismes, produisent à distance la névrolysie, Pinhibition, si l'on veut, de centres éloignés, en particu-

a A lier du centre vésico-spinal. Cette action à distance se produit même q'and le traumatisme siège à un niveau élevé (9° dorsale, obs. XV .—8° dorsale, obs. IX.— 7° cervicale, obs. X). Ces actions à distance sont chose commune en pathologie nerveuse.

Quand cette sorte d’ébranlement, de choc, a disparu, le centre vésical reprend ses fonctions, qui peuvent rester entravées si une lésion matérielle, durable, l’a atteint lui-même, ou rester abolies si le centre a été détruit.

Les réflexes ayant pour point de réflexion le centre vésico-spinal, sont donc anéantis par l’ébranlement médullaire; mais les autres réflexes, ceux qui se passent dans les membres inférieurs, si on chatouille la plante des pieds, si on percute le tendon rotulien, persistent encore et sont mémeexagérés; pourquoi cette différence? Je ne saurais l'expliquer autrement que par une susceptibilité toute spéclale du centre vésical. Cette susceptibilité est amplement démontrée par les faits si fréquents de rétention passagère d'urine consécutive à un traumatisme, même éloigné du bassin: fracturesus-condylienne du fémur ; fracture de côtes ; fracture de jambe (1), fracture de malléoles; amputation de sein (2).

Quant au centre sphinctérien, dont j'ai été amené théoriquement à admettre l'existence, il est tellement rapproché du centre vésical, qu'il est bien difficile de rencontrer une lésion qui attaque l’un sans toucher l’autre ; de là ces cas correspondant aux lésions qui siègent au niveau de la terminaison de la moelle,et dans lesquels on voit la parésie vésicale s ‘unir à un certain relâchement des sphincters.

On conçoit que si une lésion venait à interrompre la

(1) Observation de Sabourin, in Archives de médecine, 4879, t. II,

(2} Observations inédites de mon collègue et ami Guinard, service

de M. Tillaux.

communication merveuse au-dessus des centres précédents, la vessie et son sphincter seraient privés d’innervation motrice et on verrait se produire l’incontinence vraie avec rétention incomplète : une petite quantité d'urine stagnant au bas-fond de la vessie, tandis que le surplus s'écoulerait par l’urèthre au fur et à mesure de son arrivée dans la vessie. Je n’ai pas rencontré de paraplégiques dans cette condition, même parmi ceux qui avaient des fractures avec grand déplacement des vertèbres lombaires, ce qui s'explique par l'extrême mobilité de la queue de cheval qui lui permet d'éviter les causes de compression et de destruction.

Ce qui indique, dans certains cas de paraplégie, que le centre sphinctérien est quelque peu intéressé, c’est une certaine fréquence des mictions qui s’est produite en même temps que la miction involontaire chez quel-

ques malades dont la lésion avoisinait la terminaison de la moelle (obs. XLV, XLVI, LX).

L'anesthésie de la vessie, généralement accompagnée de l’anesthésie de l’urèthre ne s’est montrée que dans les cas de paraplégie traumatique, elle a naturellement eu pour résultat, l’inconscience de la sniction ; elle n’a été expressément signalée que quatre fois. (Obs. XLIV, XLIX, L, LIX.)

Je passe maintenantaux paraplégies lentes, survenues progressivement, sous l'influence d’une compression de la moelle par une tumeur, ou d’une myélite transverse, par exemple.

On trouve dans ces cas une uniformité beaucoup moindre dans la symptomatologie, ce qui tient à des différences dans la nature et dans le degré de la lésion medullaire.

Ainsi la rétention complète, sur treize observations, ne s’est rencontrée que quatre fois : deux fois seulement

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elle a été précoce, dans les deux autres cas, elle ne s'est montrée qu’assez tardivement.

Les symptômes de parésie vésicale se sont rencontrés un peu plus souvent (cinq fois), dans deux deces cas, ces symptômes ont quelque peu revêtu l’apparencæde Pin= coordination vésicale, et dans l'observation LXXITT, cette incoordination était tellement marquée, qu'après avoir relu attentivement l’observation, je suis resté convaincu qu’ils’agissait là d’une ataxie locomotrice dont le début aurait simulé une paraplégie ordinaire. #

L'incontinence absolue se serait rencontrée plus fréquemment que dans les paraplégies brusques, mais trois fois sur quatre j'ai dû m'en rapporter aux dires des malades, et rester dans le doute de savoir s'il ne s'était pas agi de miction par regorgement.

Un symptôme qui paraît fréquent dans cette forme de paraplégie, c’est l’incontinence par mictionsinconscientes pendant le sommeil, je n’insiste pas sur ce symptôme dont j'ai déjà suffisamment indiqué la cause, comme je la comprends; il a existé quatre fois sur treize cas.

La cystite s’est produite dans les paraplégies progressives comme dans les paraplégies rapides, mais bien plus fréquemment dans ces dernières (sept cas sur dixsept observations, au lieu de deux sur treize.)

Elle n’a rien présenté de particulier à noter; une fois elle s’est compliquée de pyélo-néphrite, et la mort en a été la conséquence. Cette dernière complicationest d’ailleurs un mode fréquent de terminaison chez les paraplégiques, et il est probable qu’un certain nombre de ceux dont j'ai donné l'observation et dont les troubles urinaires ne sont pas en voie d'amélioration succomberont tôt ou tard à une pyéio-néphrite suppurée.

J'ai noté une observation de paraplégie motrice com— piète, dans laquelle la miction était restée absolument

normale. Cette paraplégie seraitsurvenue au déclin d’une fièvre typhoïde (obs. LXIII).

J'ai rencontré plusieurs fois dans des paraplégies, aussi bien dans celles qui sont survenues brusquement que dans celles qui ont été ientes àse produire, un état particulier de la miction qui tient à la fois de la réteution et de l’incontinence. Cet état ne se produit généralement pas d'emblée, mais il est consécutif à une période plus ou moins longue de rétention absolue (obs, XLIV), ou de miction inconsciente (obs. LXIV).

Voici en quoi consiste cet état: le malade a des besoins très fréquents d'uriner, en moyenne tousles quarts d'heure, ces besoins surviennent brusquement, ils sont impérieux, si le malade ne saisit pas immédiatement son urinai, il laisse échapper une certaine quantité d’urine sans pouvoir la retenir, mais ce qui est inattendu, c’est que la miction ne se fait pas facilement, et il s'écoule un certain temps, parfois plusieurs minutes, avant qu'il puisse satisfaire ce besoin de miction qui le pressait tant tout à l’heure.

Si onsonde le malade, même alorsqu'il vient d’uriner, on trouve dans sa vessie une petite quantité d'urine (100 à 200 gr.). L'interprétation de ces faits est simple : le lésion médullaire a porté sur les deux centres, vésicospinal, et sphinctérien ; il y a donc un certain degré de paralysie simultanée, du muscle vésical et du sphincter : Sitôt qu'une certaine quantité d’urine se trouve dans la vessie, les fibres circulaires du col lui livrent passage, et le contact avec la muqueuse prostatique détermine le besoin impérieux d’uriner, mais quand vient pour la vessie le moment de faire un effort afin de vider son contenu, elle témoigne à son tour de sa faiblesse, elle n’arrive que difficilement et incomplètement à expulser l'urine qu'elle contient. La vessie étant mal vidée, il ne faut pas longtemps pour qu’une nouvelle quantité d'urine

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réussisse encore à forcer la sortie et à provoquer brusquement un nouveau besoin, encore assez difficile à satisfaire. Il ne faut pas confondre cet état avec celui que j’ai signalé chez les ataxiques et qui offre avec lui certaines ressemblances: Cette miction particulière des ataxiques que j'ai cru pouvoir attribuer à l’incoordination motrice de la vessie ainsi que de son sphincter, présente ceci de caractéristique qu'après une sensation intense de besoin la miction restemomentanément impossible pour se faire involontairement un moment après, et redevenir de nouveau impossible sous l’influencedes effortsmaladroits du malade ; il y a là une différence facile à constater.

Cette parésie frappant à la fois la vessie et son sphincter, s’observe aussi dans quelques cas d'hémiplégie, l’action des centres étant influencée à distance par la lésion cérébrale.

T2 Hémiplégie.

Chez la plupart des hémiplégiques, il faut considérer deux périodes bien distinctes : La période d’apoplexie, et la période de paralysie proprement dite.

La première peut manquer, comme cela a lieu en particulier chez certains syphilitiques qui voient leurs membres se paralyser sous leurs yeux. Quoi qu’il en soit, les cas dans lesquels l’hémiplégie débute par un ictus apopiectique., sont de beaucoup les plus fréquents.

Ce qui se passe, au point de vue de la miction pendant la période apoplectique, est identique, quelle que soit la cause de l’ictus ; bien plus, ce que je vais dire s'applique au coma, quelle que soit son origine, et quel qu’en doive être le résultat. En somme, il s’agit toujours de l'arrêt momentané du fonctionnement cérébral, et le retentissement sur la miction sera toujours le même,

Geffrier. 13

ch 08 ‘ofs

Deux cas pourront se présenter, de fréquence inégale: où bien le malade aura de la miction inconsciente où il y aura rétention.

Le premier cas sera le plus fréquent, et après ce que j'ai développé précédemment (voyez physiologie) ét Pexplication que j'ai donnée des conditions d'apparition de la miction inconsciente, je n’ai pas bésoin d’insister davantage : le cerveau suspendant son fonctionnement, la moelle seule régit les actes nerveux, et Ia miction sé fait d’une façon réflexe, forcément inconsciente. C’est ce qu'on pourra vérifier en examinant soi-même fréquem— ment et avec soin les apoplectiques : leur urine n’est expulsée que de loin en loin, et sous forme de jet comme pour une miction ordinaire.

Le second cas, que j'ai dit être un peu plus rare que

le précédent, est celui dans lequel-on rencontre la rétention d'urine, Si on ne constate pas cette rétention, et que la période comateuse se prolonge un peu, le malade ne tarûe pas à uriner par regorgement, et on croit à l’incontinence.

Les faits que j'ai observés depuis que je m'intéresse à cette question, me permettent de croire que tous les cas de coma apoplectique dans lesquels on a signalé l’incontinence pouvaient se ranger dans une de ces deux catégories : Miction inconsciente où miction par regorgement.

Mais si la miction inconsciente s'explique d'elle-même dans la période apoplectique, comment peut-on expliquer la production de la rétention? J’ai déjà à peu près répondu à cette objection en faisant la séméiologie de la rétention d'urine.

Supposons que l'attaque apoplectique soit due, ce qui est le cas le plus fréquent, à une hémorrhagre cérébrale; cette hémorrhagie se fait ie plus souvent au niveau de la capsule externe (artère de l’hémorrhagie cérébrale, de

Charcot). Une petite partie du cerveau seulement est lésée par l’extravasation du sang épanché, on peut con— . sidérer les parties voisines comme atteintes par le fait de la compression qu'exerce le foyer ; mais les parties plus éloignées ? l'hémisphère opposé par exemple ? pourquoi cesse-t-il également de fonctionner ? Ilest classique d'admettre une sorte de choc, de commotion, d’ébranlement à distance, de stupeur de l'élément nerveux, qui ont leur point de départ au siège de la lésion cérébrale, et retentissent de Jà sur le cerveau tout entier.

Or, cet ébranlement nerveux à distance peut rester limité à l’encéphale, et dans ce cas, la moelle continuera à fonctionner, d’où miction réflexe, inconsciente. Mais cet ébranlement peut faire sentir ses effets beaucoup plus loin, jusqu à la partie la plus reculée de la moelle, et le fonctionnement du centre vésico-spinal se trouve arrêté pour un temps, d'où rétention d'urine. Il résulte de cette explication, que la rétention d'urine qui se produit au cours d’une attaque d’apoplexie indiquerait une lésion cérébrale plus considérable que celle qui ne produit que la miction inconsciente,

Une objection se présente ici : Comment se fait-il que le centre vésico-spinal, situé à l'extrémité inférieure de la moelle, se trouve influencé, alors que d’autres centres, en particulier ceux qui siègent dans le bulbe, restent indemnes ? En même temps que la rétention d'urine semble indiquer l'arrêt du fonctionnement de ce centre vésico-spinal, la conservation des mouvements respiratoires et des battements du cœur, prouve l'intégrité des centres bulbaires qui président à la respiration et à la circulation.

Je dirai d’abord que l'intégrité des centres bulbaires n’est pas absolue, car il arrive fréquemment de voir chez les apoplectiques la respiration difficile, le pouls lent

ou irrégulier.

D'autre part, j'ai déjà montré la susceptibilité très grande du centre vésico-spinal, qui subit facilement un phénomène « d'arrêt » sous l'influence de causes dont le retentissement s'explique moins aisément que dans le cas d’une lésion brutale du cerveau.

Les réflexes vésicaux ne sont pas d’ailleurs les seuls disparus : les mouvements réflexes qu’on produit dans les membres inférieurs par le chatouillement dela plante des pieds ou par le choc des tendons du genou; le réflexe crémasterien, obtenu par l’excitstion de la peau à la face interne des cuisses; enfin d’autres réflexes tels que celui de l'iris sous l’influence d’une vive lumière, disparaissent ordinairement en même temps.

Les seuls centres dont le fonctionnement persiste, . bien que parfois altéré, sont ceux dont la disparition est incompatible avec l'existence ; il est tout naturel que ces centres aient une certaine résistance à l'égard des causes qui tendent à troubler leur fonctionnement, et ils sont les derniers atteints ; quand ils le sont aussi, et la chose n'est pas très rare, c'est la mort plus ou moins prompte dans le cours même de l’attaque apoplectique, c’est quelquefois la mort subite : l’apoplexie foudroyante.

Le malade revient à lui, reprend peu à peu connaissance, mais il reste hémiplégique. Que va-t-il se passer du côté de la vessie ? |

Il peut arriver, toujours pendant un temps, assez court, que l’état de ja miction reste ce qu’il a été pendant la période de coma, mais assez promptement, cet état s'améliore : la miction redevient consciente, volontaire. S'il y a eu rétention, on voit souvent persister une certaine parésie de la vessie qui seitraduit par une certaine difficulté dans l'émission de l'urine, parfois par de la rétention incomplète.

Cette parésie vésicale peut durer autant que l’hémiplégie elle-même, et devient souvent la câuse de cysti-

tes, qui surviennent chez les hémiplégiques comme chez les paraplégiques, bien que moins fréquemment ; aussi la pyélo-néphrite est-elle une des terminaisons possibles des hémiplégiques.

La miction est normale chez beaucoup d’hémiplégiques, même dans des cas où la marche est impossible.

J’ai vu quelques hémiplégiques condamnés au décubitus par l’impotence absolue du membre inférieur d’un côté, qui urinaient dans leur lit : deux d’entre eux m'ont avoué qu'ils sentaient le besoin, pouvaient Île retenir, bien que moins facilement qu’autrefois, mais qu'ils avaient une grande difficulté à prendre l’urinal, et à introduire la verge dans le goulot de l'instrument, à cause de la paralysie d’un des membres supérieurs. C’est par cette raison, me disaïent-ils, qu'ils laissaient aller leur urine sous eux. C’est de la même façon, d’ailleurs, que bien des malades qui pourraient retenir leurs excréments, les lâchent sous eux, à cause de la grande difficulté qu’ils éprouvent à se mettre sur le bassin.

La persistance d’un certain degré de parésie vésicale chez quelques malades, alors que d’autres ne conservent aucun troub!e de la miction, tient peut-être à la localisation de la lésion cérébrale. Dans une observation de Mathieu (Progrès médical, 11 mars 1882), on avait noté

pendant la vie, en même temps qu’une hémiplégie gauche motrice et sensitive, devenue progressivement complète, une certaine difficulté pour uriner,; il fallait à la miction un assez long temps pour se mettre en train, et le malade était souvent tourmenté par de fausses envies. On trouva à l’autopsie une tumeur du pédoncule cérébral du côté droit.

Je rappelle à ce propos que Budge a, dans ses expériences, toujours vu des contractions vésicales succéder à l'excitation des pédoncules cérébraux

Il ne m'a pas été donnè de constater d'autres troubles

de miction chez les hémiplégiques; je pourrai résumer en deux lignes ce qu'on observe chez eux:

4° À la période d’apoplexie : mictions involontaires ou rétention;

2 A la période d’hémiplégie proprement dite : mic tions souvent normales; ou bien, signes de parésie vésicale.

Il m’eut été facile de recueillir des centaines d’observations d'hémiplégies, à l'appui de ces propositions, car dans une affection aussi commune que l’hémiplégie, quelques observations isolées n'auraient pas eu grande valeur. J'ai préféré ne pas allonger inutilement ce travail, et vu la simplicité des troubles de la miction chez les hémiplégiques, et la fréquence de l’'hémiplégie, chacun peut vérifier aisément l'exactitude de ce qui vient d’être dit.

Les troubles de la miction qui se produisent chez les hémiplégiques peuvent servir de type à ce qui passe au cours d’un grand nombre de maladies encéphaliques : méningites, hémorrhagies méningées, troubles circulatoires, etc. au cours desquelles peuvent s'observer du coma qui donne le même résultat, quant à la miction, que l’apoplexie des hémiplégiques, et se produire des paralysies motrices localisées ou diffuses qui peuvent, comme dans l’hémiplégie, donner lieu aux symptômes de la parésie vésicale, pouvant aller même jusqu’à la paralysie complète.

Je n’écrirai donc pas un chapitre spécial pour chacune de ces affections, j’en serais réduit à me répéter chaque fois ou à renvoyer au chapitre précédent.

Je veux dire quelques mots seulement au sujet de la paralysie générale (1): On voit souvent, pendant les pé-

(1) Je tiens une grande partie de ces renseignements de M. Vallon, chef de clinique des maladies mentales,

riodes d’excitation qui signalent le début de la maladie, survenir de la rétention d'urine qui semble due au spasme du sphincter,et cède généralement assez bien à des frictions hypogastriques avec l’onguent belladoné. È

Plus tard, quand on approche de la période de dépression générale, on note de la rétention par paralysie vésicale, mais elle n’est pas continue : souvent, après avoir sondé le malade pendant plusieurs jours, il urine seul, puis quelque temps après il faut reprendre le cathétérisme.

J'ai vu une fois, à Sainte-Anne, dans le service de la Clinique, un paralytique général qui avaitdes troubles de miction : il avait été sondé le matin ; à deux heures et demie de l’après-midi, il urine spontanément dans son lit; peu de temps après je le sondai et trouvai environ un demi litre d’urine dans sa vessie. Il avait donc vidé incomplètement sa vessie, et probablement par la contraction des muscles abdominaux, car l’urine coulait par la sonde sans force, en bavant tant qu’on n’exerçait -pas une pression au-dessus du pubis.

Les paralytiques généraux ont souvent de l’uréthrite par suite de masturbation.

Quand ils tombent dans un état de démence complète, ils ont la miction inconsciente.

Enfin, quelques-uns d’entre eux, de même qu'ilarrive aussi à d’autres aliénés, maniaques ou lypémaniaques, ont de la rétention parce qu’ils se retiennent d’uriner, comme d’autres refusent de manger.

ET. — Hystérie.

Je commence par déclarer que l’anurie hystérique est en dehors de mon sujet; je me suis limité aux troubles de la miction ainsi définie : l'expulsion hors de la vessie

Se

de l’urine qui s'y trouve contenue. Quelque intéressants que soient les troubles de la sécrétion urinaire chez les bystériques, ils sont d’un tout autre ordre que ceux dont je m'occupe, et ne sauraient rentrer dans le même cadre, Le sujet a d’ailleurs été traité de main de maître dans la thèse de Merklen (1).

Les troubles de miction, d’ailleurs, ne sont pas très rares chez les hystériques : dans la thèse de Lebreton (1), sur dix-sept observations d’hystériques ayant eu de la paralysie d’une façon quelconque, il s'en trouve cinq qui ont eu des troubles du côté de la miction.

Au point de vue de l’anesthésie, Lebreton note que la muqueuse génitale est plus souvent atteinte que la muqueuse urinaire. Cette anesthésie de la muqueuse vésicale coexiste avec de l’anesthésie cutanée plus ou moins étendue, mais elle aussi rare que cette dernière est fréquente. Elle a pour résuitat de diminuer ou d’anéantir la sensation du besoin d’uriner, elle peut devenir une véritable cause de rétention, mais si on vient à sonder la malade, la force du jet d'urine qui coule par la sonde, montre que la vessie se contracte bien; ce qui lui a manqué, c'est l'excitation partie de la muqueuse vésicale.

Lebreton mentionne l’anesthésie de l’urèthre, mais il n’en cite aucun cas dans ses observations; je n’en connais pas de mon côté, et si logiquement on peut admettre

qu'elle existe et que certaines hystériques ne sentent

pas passer l’urine pendant la miction, on peut au moins considérer cette anesthésie uréthrale comme très rare dans l'hystérie, ce qui lui conserve une grande valeur au point de vue du diagnostic de l’ataxie où elle est au contraire très fréquente.

Les troubles moteurs sont plus fréquents, et la réten-

(1) Merklen, De l’anurie, Thèse de doctorat, 1882. (2) Lebreton. Des paralysies hystériques. Thèse de doctorat, 1868.

tion d’urine s’observe souvent chez les hystériques. C'est surtout dans l’hystérie qu'on rencontre ces rétentions par spasme du sphincter, spasme toujours facile à reconnaître pendant qu’on introduit la sonde (obs.LXXX VI). J'ai déjà parlé de cette rétention par spasme ; pour ne pas me répéter inutilement, j'y renvoie le lecteur (Séméiologie, page 39).

Mais on peut aussi trouver chez ces malades de la rétention d'urine par paralysie de la vessie. Cette paralysie qui frappe sur la couche musculeuse du réservoir de l’urine coïncide svuvent avec le tympanisme qui témoigne d’un certain degré de paralysie de la tunique musculeuse de l'intestin, et avec d’autres paraiysies motrices revêtant des formes diverses, dont les plus communes sont la paraplégie et l’hémiplégie.

Quand la paralysie vésicale est isolée, elle est souvent passagère et fugace comme presque tous les symptômes de la grande névrose ; au contraire, quand elle accompagne une paraplégie ou une hémiplégie, la paralysie vésicale dure aussi longtemps qu'elles; or, on connaît la tenacité exceptionnelle que présentent parfois ces formes de paralysies hystériques qui, bien des fois, ont fait croire à des lésions médullaires ou cérébrales.

On ne confondra jamais la rétention avec l’anurie; le cathétérisme, et même avant d’en venir là, la palpation et la percussion de l'hypogastre montreront péremptoirement si la vessie est vide ou pleine. Il faut savoir cependant que la rétention coïncide parfois avec l’anurie: la malade n’expulse pas le peu d'urine qu’elle fabrique, et il est des hystériques chez lesquelles, pendant ces périodes d’anurie,on n'obtient de l’urine qu'avec la sonde, et encoré n’en trouve-t-on qu’une petite quantité, deux cents grarnmes, et même moins, au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures.

Je ne crois pas beaucoup à l’incontinence absolue chez les hystériques, bien qu’à priori on puisse tout admettre

Geffrier. 14

dans une névrose si bizarre dans bien des cas. Je crois volontiers, avec Lebreton, que la plupart des faits d’incontinence qui sont signalés, rentrent dans la miction par regorgement, c’est-à-dire la rétention.

La miction involontaire s’est rencontrée dans une observation de M. Vulpian (in thèse de Lebreton).

La miction inconsciente se produit toutes les fois que, dans le cours de la maladie, il se montrera une obnubilation intellectuelle prolongée qui met les malades dans un état voisin du gâtisme. [l est à remarquer, cependant que, dans la catalepsie, qui se prolonge parfois si iongtemps, les malades peuvent rester un temps très long sans uriner, car la fonction rénale se trouve réduite à presque rien.

J'ai trouvé un seul cas d'hystérie chez l’homme, dans lequel on fasse mention d'un symptôme touchant aux voies urinaires : Il s’agit d’un cocher âgé de 32 ans, le nommé Lepi..…., dont l'observation se trouve sur les registres de M. Charcot, à Ja Salpétrière (T. IL, folio 170). Îl avait fréquemment une aura hystérique débutant par une pesanteur au périnée et dans la vessie ; tous les matins, érection d’une heure et demie environ, sans désirs sexuels.